referat kep1.doc

7/29/2019 Referat KEP1.doc

1/38

REFERAT KURANG ENERGI PROTEIN (KEP) BERAT

PENDAHULUAN

Definisi

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan

protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi

(AKG). Anak usia dibawah 5 tahun (balita) merupaka golongan yang rentan terhadap

masalah kesehatan dan izi, diantaranya adalah masalah kurang energi protein (KEP) yang

merupakan masalah gizi utama di Indonesia. Pemerintah dan masyarakat berupaya

menurunkan prevalensi KEP. Namun pada saat ini Indonesia sedang dilanda krisis

ekonomi yang berdampak juga pada peningkatan jumlah penderita KEP. Hal ini ditandai

dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang sudah jarang ditemui.

Orang yang beresiko untuk menjadi KEP jika terdapat 1 atau lebih kriteria, yaitu

kehilangan berat badan > 10% dalam 3 bulan terakhir, BB/TB < 90%, BMI < 18,5

Untuk megantisipasi masalah diatas, diperlukan upaya pencegahan dan

penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada

sarana kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas perawatan, puskesmas, balai

pengobatan,puskesmas pembantu, pos pelayanan terpadu, dan pusat pemulihan gizi yang

disertai peran aktif masyarakat.

Agar upaya penanggulangan gizi buuk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit

yang lebih proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan adalah

memfasilitasi pelayanan rujukan melipputi pengetahuan, keterampilan, dan sarana.


2/38

Epidemiologi

KEP merupakan penyakit gizi yang sangat penting pada negara yang sedang

berkembang karena prevalensinya tinggi dan hubungannya dengan angka morbiditas dan

mortalitas anak, terhambatnya pertumbuhan fisik, dan ketidakcukupan perkembangansosial dan ekonomi. Analisis epidemiologi dari 53 negara sedang berkembang

mengindikasikan bahwa 56% kematian pada anak-anak 6-59 bulan dipicu oleh potensiasi

malnutrisi dengan penyakit infeksius dan malnutrisi ringan-sedang sebanyak 83% dari

kematian itu.

KLASIFIKASI

KEP ringan

Bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS

dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS

KEP sedang

Bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku

median WHO-NCHS

KEP berat

Bila BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku

median WHO-NCHS

KEP berat secara klinis terdapat dalam 3 bentuk klinis, yaitu:

1. Marasmus

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua

- Perubahan mental (cengeng, rewel, apatis)


3/38

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah

pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) sehingga turgor kulit

berkurang. Kulit juga tampak kering dan dingin

- Perut cekung

- Iga gombang

- Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan diare

- Otot-otot atrofi

- Tekanan darah rendah dan tidak jarang terdapat bradikardi

- Frekuensi nafas berkurang

- Anemia

2. Kwashiokor

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah:

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Penampilan seperti anak gendut

- Pertumbuhan terganggu, berat badan dibawah 60% menurut welcome-trust, begitu pula

dengan tinggi badannya bila KEP sudah berlangsung lama

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis karena mudah dicabut tanpa rasa sakit dan rontok. Pada kwashiorkor yang

lanjut terlihat rambut kusam, kering, halus, jarang. Warna hitam menjadi merah, coklat,

kelabu sampai putih.

- Perubahan status mental, rewel, banyak menangis, dan pada stadium lanjut sangat apatis

- Pembesaran hati


4/38

- Otot mengecil (hipotropi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

- Kelainan kulit disebut crazy pavement dermatosis dimulai dengan titik merah

menyerupai petechie, berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam, yang

kemudian akan mengelupas maka terdapat bagian yang merah dikelilingi oleh batas-

batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering basah disebabkan terjadinya keringat

atau air kencing dan terus-menerus berupa bercak merah muda yang meluas dan

berubah warna mendapat tekanan merupakan predileksi terjadinya crazy pavement

dermatosis.

- Sering disertai penyakit infeksi, anemia, dan diare

3. Marasmic-kwashiorkor

Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor

dan marasmus, dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang

tidak mencolok.

Etiologi

Orang yang beresiko menjadi kurang energi protein (KEP) adalah orang

kehilangan berat badan ketika terjadi:

- Intake atau asimilasi gastrointestinal untuk menghasilkan kalori tidak mencukupi

kebutuhan gizi.

- Kebutuhan energi lebih besar dibandingkan konsumsi makanan dan asimilasinya dalam

tubuh

- Metabolisme nutrisi yang tidak berfungsi baik karena adanya proses penyakit intrinsik.


5/38

Primer

KEP terjadi karena kekurangan konsumsi dan tidak tersedianya bahan makanan.

Faktor-faktor penyebab KEP akibat dari asupan makanan yang kurang atau asupan

makanan dengan kualitas nutrisi protein yang rendah diantaranya :

1. Faktor sosial dan ekonomi

Kemiskinan menyebabkan ketersediaaan makanan yang rendah, kepadatan penduduk

dan kondisi pemukiman yang tidak sehat, serta perawatan anak yang tidak layak

adalah penyebab sering KEP yang berakibat pada kebiasaan perawatan bayi atau anak

yang kurang, kesalahpahaman mengenai kegunaan makanan tertentu, ketidakcukupan

pemberian makan selama sakit, dan distribusi makanan yang tidak tepat. Masalah

sosial seperti kekerasan anak, perampasan orang tua, ditinggalkan saat lansia,

alkoholisme, dan kecanduan obat dapat menyebabkan KEP. Kebiasaan budaya dan

sosial yang menentukan makanan tabu, beberapa makanan dan kebiasaan makan

terutama populer diantara dewasa dan wanita, dan perpindahan dari daerah desa

tradisional ke kota pinggiran dapat menyebabkan atau mempercepat pemunculan

KEP.

2. Faktor Biologis

Malnutrisi maternal sebelum dan/atau selama kehamilan lebih sering menyebabkan

berat badan bayi baru lahir yang rendah. Penyakit infeksius adalah penyumbang

utama sebagai penyebab KEP, seperti diare, campak, AIDS, tuberkulosis yang

menyebabkan keseimbangan negatif protein dan energi karena anoreksia

(pengurangan asupan makanan), muntah, penurunan absorpsi (kehilangan nutrien),

dan proses katabolik (peningkatan kebutuhan dan kehilangan metabolik).

Makanan-makanan dengan konsentrasi rendah protein dan energi akibat terjadinya

kelebihan air dari formula susu atau makanan dari sayuran yang sangat tinggi yang

mempunyai kepadatan nutrien yang rendah dapat menimbulkan KEP pada anak-anak.

Makanan yang rendah protein dan kaya akan karbohidrat terutama menimbulkan

kwashiorkor.

3. Faktor Lingkungan


6/38

Kondisi pemukiman padat/tidak sehat menimbulkan infeksi, yang juga merupakan

penyebab KEP yang sangat penting, terutama diantara orang dengan kejadian diare

yang berat dan sering. Pola pertanian, kekeringan, banjir, perang, dan perpindahan

darurat akan mengalami kekurangan makanan dan dapat menyebabkan KEP di semua

populasi.

4. Umur Host

KEP dapat mempengaruhi semua tingkat umur, namun lebih sering pada bayi dan

anak-anak yang sedang tumbuh dengan peningkatan kebutuhan nutrisi (mereka tidak

mendapat makanan sendiri dan biasanya tinggal pada kondisi higienis di bawah

rendah), sehingga sering menjadi diare atau infeksi lainnya. Bayi yang disapih lebih

awal dari ASI atau yang diberi susu formula untuk jangka panjang tanpa pemberian

makanan komplemen yang cukup akan menjadi malnutrisi karena kekurangan asupan

energi dan protein yang adekuat.

Sekunder

Kekurangan kalori-protein akibat penyakit, seperti pada penyakit ginjal, hati,

jantung, dan paru-paru.

PATOFISIOLOGI

1. Respon Metabolik Terhadap Pemasukan Energi Inadekuat

KEP merupakan hasil dari tidak tercukupinya kebutuhan energi dan nutrisi dalam

waktu yang lama. Manifestasinya tergantung dari beberapa faktor, misalnya umur,

infeksi, status nutrisi awal dan kebiasaan mengurangi makan.

Pada keadaan puasa terjadi pengurangan lemak dan perubahan endokrin yang

mempunyai tujuan untuk menjaga fungsi vital dan bertahan hidup sampai didapatkan

lagi energi dari makanan. Akibatnya akan terjadi perubahan-perubahan yaitu

berkurangnya aktivitas, pertumbuhan yang lambat dan perubahan komposisi badan.


7/38

Selain itu akan terjadi penurunan laju metabolisme dan peningkatan total cairan tubuh

terutama di ekstaselular.

Hormon cortisol akan meningkat pada keadaan kelaparan dan stress. Sekresi

insulin akan menurun dan akan terjadi resistensi insulin di perifer. Aktivitas insulin-

growth faktor 1 serta efektor metabolik pertumbuhan yang mempengaruhi hormon

pertumbuhan juga berkurang. Efek keseluruhan dari perubahan hormon ini adalah

mobilisasi lemak, degradasi protein otot, dan penurunan basal metabolic rate.

Peningkatan aldosterone yang berperan dalam kehilangan potassium sudah diikuti

oleh pengurangan energi dan penurunan sintesis adenosin trifosfat dalam sodium

pump.

2. Adaptasi Terhadap Penurunan Pemasukan Protein

Selama kehilangan protein, otot skelet yang hilang akan diganti untuk menjaga

enzim yang penting dan memberikan energi untuk proses metabolisme, sehingga

terjadi proses pembentukan protein otot dan peningkatan pemecahan yang akan

memberikan asam amino essensial untuk sintesis protein dan glukoneogenesis. Di

dalam hepar, terdapat pertukaran laju sintesis dari protein yang berbeda : sintesis

albumin, transferrin dan apolipoprotein B akan menurun sedangkan sintesis protein

lain akan dijaga.

3. Perubahan Elektrolit

Pada marasmus dan kwashiorkor akan terjadi retensi sodium sehingga akan terjadi

peningkatan total sodium dalam tubuh, meskipun kadar serumnya rendah sedangkan

total potasium dalam tubuh akan menurun. Selain sodium dan potasium, elektrolit

lain juga akan berubah seperti fosfat , magnesium dan kalsium.


8/38

Hipofosfatemia ditemukan dalam anak-anak yang malnutrisi dan berhubungan

dengan tingginya angka mortalitas. Kadar fosfat yang rendah berhubungan dengan

diare dan dehidrasi. Selain hipofosfatemia, hipokalemia juga bisa menyebabkan

hipotonus dan kematian mendadak (sudden death).

4. Interaksi dengan Infeksi

Infeksi dan nutrisi saling berhubungan. Kondisi dimana pemasukan energi dan

protein yang tidak cukup berhubungan dengan kondisi peningkatan bakteri dan

mikroba lain. Produk makanan yang berasal dari daging seperti daging merah, daging

unggas, ikan, susu dan telur merupakan sumber nutrisi yang penting untuk melawan

infeksi. Lemak dibutuhkan untuk memfasilitasi penyerapan dari vitamin seperti E, D

dan A serta untuk menjaga infeksi.

Selama infeksi, terdapat perubahan metabolik yang akan meningkatkan produksi

protein fase akut. Produksi protein fase akut dan perubahan metabolik pada infeksi

diperantarai oleh sitokin, lipid-derived factor termasuk prostaglandin, leukotrien, dan

platelet aktivating factor. Perubahan endokrin juga berperan; hormon-hormon

katabolik juga meningkat seperti glukokortikoid, glukagon, dan epinefrin. Sebagai

tambahan bahwa perubahan efek metabolisme terhadap infeksi sesuai dengan status

nutrisinya.

5. Sitokin

Sintesin sitokin dipercepat oleh infeksi, trauma, iskemi dan keadaan lain. Sitokin

berperan dalam metabolisme protein dan otot, puasa, dan cachexia pada kanker.

Pada anak yang malnutrisi berat didapatkan penurunan reaksi inflamasi dan

menumpulnya responfebrile.


9/38

6. Protein Fase Akut

Sitokin memodulasi pembentukan protein fase akut. Pembentukan protein

tersebut adalah di dalam hati dan meningkat bila ada stress seperti infeksi. Pada anak

malnutrisi berat akan terjadi penurunan protein fase akut negatif seperti albumin,

prealbumin, fibronektin dan retinol binding protein. Hal tersebut akan mengakibatkan

meningkatnya sistesis protein dalam hepar.

7. Kwashiorkor

Kwashiorkor berhubungan dengan kurangnya diet protein dan edema yang terjadi

adalah akibat dari rendahnya albumin, namun ada pendapat yang mengatakan bahwa

kwashiorkor tergantung dari intake energi bukan protein dan edema tidak tergantung

dari albumin.

8. Perubahan Organ dan Sistem

Sistem Endokrin

Perubahan endokrin diperantarai oleh adaptasi metabolik terhadap kelaparan.

Atrofi pankreas biasanya ditemukan pada anak sehingga akan mempengaruhi

hormon insulin, glukagon, dan arginine. Penelitian menunjukkan bahwa pada

anak dengan malnutrisi terdapat peningkatan hormon pertumbuhan namun

konsentrasi yang tinggi itu akan mengurangi berat badan. Konsentrasi kortisol

yang tinggi dengan infeksi dan peninggian kortisol ini akan mengakibatkan

hipoglikemi. Fungsi kelenjar tiroid juga mengalami perubahan.

Sistem Imun

Anak dengan KEP berat sangat rentan terkena infeksi terutama bakteri gram

negatif dan dapat meninggal karena sepsis. Pada anak dengan malnutrisi terdapat


10/38

perubahan imunitas selular, sistem komplemen dan fungsi PMN dan imunitas

humoral.

Hati

Pada KEP berat, terdapat perubahan produksi protein karier dan protein akut

inflamasi relatif meningkat yang berespon terhadap infeksi atau jejas. Pada

kwasiorkor terdapat pembesaran hati dan terdapat infiltrasi lemak dan akumulasi

trigliserida. Perubahan ini akan baik bila gejala klinisnya membaik dan tidak ada

bukti bahwa kwasiorkor yang lama akan mengakibatkan kerusakan hati.

Jantung

Pada anak dengan KEP berat, curah jantung menurun. Serta dapat terjadi sinus

bradikardi. Bersamaan dengan itu terdapat defisiensi seperti hipokalemia, anemia

dan defisiensi vitamin yang akan berpengaruh terhadap jantung. Efusi perikardial

juga mungkin ada pada malnutrisi dengan edema. Selama penyembuhan, ukuran

jantung meningkat cepat. Bila pergantian/pemasukan makanan dilakukan dengan

cepat terutama bila makanannya tinggi sodium maka gagal jantung dan kematian

mendadak akan terjadi. Tindakan pertama untuk mengatasi hal tersebut adalah

dengan membatasi intake sodium dan memberikan diuretik. Keadaan tersebut

terlihat atau mirip seperti sepsis oleh karena itu kematian yang terjadi dianggap

wajar. Kelainan jantung bukan kelainan primer di jantung tetapi karena syndrome

refeeding.

Saluran Pernapasan

Pengurangan massa otot berpengaruh juga pada otot pernapasan termasuk

diafragma. Hal tersebut akan menurunkan fungsi otot-otot pernapasan yang akan


11/38

mempengaruhi kapasitas vital dan inspirasi maksimal dan tekanan inspirasi.

Kelemahan ini akan mengakibatkan abnormalitas elektrolit seperti rendahnya

fosfat dan hipokalemia. Ventilasi berespon terhadap hipoksia tetapi tidak

berespon terhadap hiperkapni. Karena perubahan tersebut, takipnea dan retraksi

sub costal dapat berguna sebagai tanda untuk mendiagnosis pneumoni pada

malnutrisi.

Saluran Pencernaan

Diare dan malnutrisi biasanya terjadi bersamaan. Malnutrisi meningkatkan risiko

terjadinya diare persisten (>14 hari). Pada KEP berat, pengaruh terhadap saluran

pencernaan adalah penurunan produksi asam lambung, penipisan mukosa usus

halus, hilangnya villi dan sel kripta. Perubahan tersebut akan mengganggu fungsi

mukosa, peningkatan permeabilitas dan malabsorpsi. Meskipun ada gangguan

fungsi saluran pencernaan makanan tetap harus diberikan.

Hematologi

Anemia biasanya terjadi pada malnutrisi dan mungkin berhubungan dengan

defisiensi besi dan atau penurunan produksi sel darah merah untuk adaptasi dari

pengecilan massa tubuh. Rendahnya transferin berhubungan dengan peningkatan

resiko kematian di rumah sakit pada anak dengan KEP.

Kulit dan Rambut

Pada marasmus, kulit kering akibat hilangnya lemak subkutan. Hal tersebut

mengakibatkan meningkatnya area permukaan, menurunnya proteksi terhadap

suhu sehingga gampang terjadi hipotermi. Rambut menjadi lebih tipis serta

tumbuhnya lambat dan mudah rontok.


12/38

Pada kwasiorkor, beberapa perubahan mirip dengan acrodematitis

enteropatika dan akan membaik dengan pemebrian salep seng. Hal tersebut

mendukung adanya defisiensi seng. Defisiensi nutrisi lain seperti EFA, vitamin B

dan asam amino yang berpengaruh terhadap perubahan kulit. Rambut juga

terpengaruh, terjadi depigmentasi (tanda klasik).

Fungsi Otak dan Perkembangan

Anak dengan KEP berat pada umur-umur awal mungkin terdapat penurunan

pertumbuhan otak, myelinasi saraf, produksi neurotransmitter dan kecepatan

konduksi saraf. Dalam jangka panjang, bila lingkungan tidak mendukunk, terjadi

perubahan dari perilaku dan kognitif anak.

Tulang

Anak dengan KEP berat biasanya akan stunted setelah sembuh. Pada malnutrisi

terdapat laju turnover tulang yang rendah dan tinggi pada fase penyembuhan.

Demineralisasi tulang disebabkan oleh defisiensi fosfat. Defisiensi nutrisi lain

oleh vitamin D yang menyebabkan riketsia dan osteomalasia, vitamin C

menyebabkan scurvy dan perubahan bentuk tulang karena defisiensi tembaga

mungkin dapat ditemukan.

KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis KEP didapatkan dari anamnesa makanan, gambaran klinis termasuk

antropometri serta pemeriksaan laboratorium. Karakteristik klinik, biokimia, dan

fisiologis dari KEP bervariasi berdasarkan kehebatan penyakit, umur pasien, keberadaan

defisit nutrisi lain dan infeksi, dan predominan defisiensi energi atau protein.


13/38

MANIFESTASI KLINIS

Penurunan berat badan dan lemak di bawah kulit merupakan gambaran fisik yang

paling konsisten pada KEP ringan sampai sedang pada orang dewasa. Anak-anak dengan

KEP memberikan gambaran tambahan yang berhubungan dengan keterlambatan

perkembangan fisik seperti bentuk tubuh kerdil (tinggi badan tidak sesuai dengan umur)

atau kurus kering (berat badan yang sangat rendah, tidak sesuai dengan tinggi badan) dan

keterlambatan pubertas. KEP juga menyebabkan keterlambatan perkembangan kognitif

dan psikososial anak.

a. Marasmus

Seiring adanya kegagalan dalam kenaikan berat badan akan diikuti kehilangan

berat badan, dengan kehilangan turgor kulit yang menjadi keriput dan longgar karena

lemak subkutan menghilang. Karena lemak hilang terakhir dari pipi, maka muka bayi

dapat bertahan relatif normal untuk beberapa saat sebelum menjadi lisut/berkerut dan

keriput. Atrofi otot pun terjadi dengan hipotonia.

Suhu biasanya subnormal, denyut nadi menjadi lambat dan BMR berangsur

berkurang. Awalnya, bayi akan bertingkah namun kemudian menjadi lesu tanpa

gairah, dan makannya berkurang. Bayi menjadi konstipasi namun tipe starvasi dari

diare nampak, dengan stool kecil mengandung mucus.

Kehilangan otot dan lemak subkutan memberi karakteristik KEP nonedematus

berat sebagai penampakan tulang-kulit. Pasien marasmus anak-anak memiliki

keterlambatan pada pertumbuhan longitudinal yang nyata. Rambut tipis dan kering,


14/38

tanpa kilau normal, mudah dicabut tanpa rasa sakit. Kulit kering dan tipis, dengan

sedikit elastisitas dan mudah keriput.

Beberapa pasien anoreksia, lapar, tetapi jarang menyesuaikan dengan makanan

jumlah besar dan mereka mudah muntah. Diare dapat terjadi dengan tanda-tanda

lemah, dan anak-anak sering tidak dapat berdiri tanpa pertolongan. Denyut jantung,

tekanan darah dan suhu tubuh rendah namun takikardi dapat terjadi. Hipoglikemia

dapat terjadi, terutama setelah puasa 6 jam atau lebih, dan sering disertai dengan

hipotermia 35,5oC atau kurang. Terjadi distensi abdomen dan nodus limfatikus mudah

teraba.

Ciri-ciri pelengkap umum antara lain gastroenteritis akut, dehidrasi, infeksi

respiratori, dan lesi mata disebabkan hipovitaminosis A. Infeksi sistemik

menimbulkan syok septik atau perdarahan intravaskular dengan angka mortalitas

tinggi.

Gejala singkat dari marasmus :

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua ataupun monyet

- Cengeng, rewel

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah

pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)

-Perut cekung

- Iga menonjol

- Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare


15/38

b. Kwashiorkor

Bukti klinik awal dari malnutrisi protein adalah tidak jelas tetapi termasuk letargi,

apati, atau iritabilitas. Pada keadaan berlanjut, menyebabkan pertumbuhan yang

terhambat, kurang stamina, hilangnya jaringan otot, peningkatan kemungkinan

infeksi, dan edema. Imunodefisiensi sekunder adalah satu dari banyak manifestasi

serius dan konstan.

Infeksi, baik akut maupun kronik (TB dan HIV), dan infestasi parasit sangat

umum terjadi, sedangkan anoreksia, muntah dan diare berlanjut. Otot menjadi lemah,

tipis, dan atrofi, tetapi kadang-kadang ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan

mental umumnya terjadi, terutama iritabilitas dan apatis.

Ciri-ciri predominan dari kwashiorkor adalah edema tanpa rasa sakit, biasanya

pada kaki, tetapi pemanjangan sampai perineum, ekstrimitas atas dan muka pada

kasus yang berat. Kebanyakan pasien mempunyai lesi kulit (sering membingungkan

dengan penyakit pellagra) pada daerah edema, tekanan berlanjut, atau iritasi yang

sering. Kulit dapat eritematus, dan berkilau pada daerah edematus dengan zona yang

kering, hiperkeratosis, dan hiperpigmentasi. Lemak subkutan dipertahankan dan ada

pengurangan otot. Defisit berat badan, setelah dihitung terhadap berat edema biasanya

tidak seberat pada marasmus. Tinggi badan mungkin normal atau kurang, tergantung

dari kekronikan dan riwayat nutrisi lampau.

Rambut kering, rapuh, dan tanpa kemilau normal dan mudah dicabut tanpa sakit.

Rambut keriting menjadi lurus, dan pigmentasi biasanya berubah tidak mengkilap

coklat, merah, atau putih kekuning-kuningan. Mereka apatis dan iritabel, mudah

menangis, dan memiliki ekspresi sengsara dan sedih. Anoreksia (kadang-kadang


16/38

perlu pemberian makan lewat NGT), muntah setelah makan, dan diare umumnya

terjadi. Kondisi ini meningkat tanpa pengobatan gastrointestinal spesifik sebagai

kemajuan kesembuhan nutrisi. Hepatomegali disebabkan oleh infiltrasi lemak berat,

perut sering menonjol keluar karena distensi lambung dan loop intestinal, peristaltik

tidak beraturan dan sering lambat, tonus dan kekuatan otot secara besar dikurangi,

serta terjadi takikardi. Hipotermia dan hipoglikemia dapat terjadi setelah waktu puasa

pendek.

Diferensial diagnosis harus dibuat dari kasus lain edema dan hipoproteinemia

serta dari KEP sekunder yang disebabkan oleh kelemahan dalam absorpsi atau

metabolisme protein. Infeksi fatal dapat terjadi, tanpa demam, takikardi, distres

respiratori, atau leukositosis yang tepat. Kasus meninggal umumnya akibat edema

paru dengan bronchopneumonia, septikemis, gastroenteritis, dan ketidakseimbangan

air dan elektrolit.

Gejala singkat dari kwashiorkor:

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa

sakit, rontok

- Perubahan status mental, apatis, dan rewel

- Pembesaran hati

- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk


17/38

- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna

menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Sering disertai : - penyakit infeksi, umumnya akut

- anemia

- diare.

c. Marasmic-Kwashiorkor

Bentuk marasmik-kwashiorkor adalah kombinasi karakteristik klinik KEP

marasmus dan kwashiorkor (edematus). Ciri-ciri utama adalah edema dari

kwashiorkor dengan atau tanpa lesi kulit dan pengurangan otot dan penurunan lemak

subkutan dari marasmus. Saat edema hilang selama pengobatan awal, penampakan

pasien menyerupai marasmus. Ciri-ciri biokimia dari marasmus dan kwashiorkor

terlihat, namun perubahan defisiensi protein berat biasanya predominan.

Gejala singkat dari marasmik-kwashiorkor:

Gambaran klinik merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinik

marasmus dan kwashiorkor.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Hb, Leukosit, Eritrosit, Nilai Absolut Eritrosit, Hematokrit, Apus Darah Tepi,

Albumin, Protein Total, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, HDL, Trigliserida, Fe,

TIBC, Transthyretin Serum, Elektrolit, Glukosa, Bilirubin, Indeks Protrombin

dan Biakan

Urin : Kultur, Urea N, Hidroksiprolin

Apus Rektal


18/38

Ciri-ciri biokimia dan histopatologis dari KEP berat

Penemuan biokimia umum sebagai berikut :

1. Konsentrasi total protein serum dan terutama albumin secara nyata berkurang pada

KEP edematus, dan normal atau rendah pada marasmus.

2. Hemoglobin dan hematokrit biasanya rendah, terlebih pada kwashiorkor daripada

marasmus.

3. Rasio asam amino nonesensial dan esensial plasma meningkat pada kwashiorkor dan

biasanya normal pada marasmus.

4. Level Free Fatty Acid (FFA) serum meningkat, terutama pada kwashiorkor.

5. Level glukosa darah normal atau rendah setelah puasa 6 atau lebih.

6. Eksresi urin kreatinin, hidroksiprolin, 3-metil histidin, dan urea nitrogen rendah.

Banyak perubahan biokimia lain yang sudah diterangkan pada KEP berat,

meskipun mempunyai sedikit pengaruh pada diagnosis penyakit.

Penelitian histopatologis menunjukkan atrofi nonspesifik, terutama pada jaringan dengan

angka turnover sel yang besar seperti mukosa usus, sumsum tulang merah, dan epitel

testikular, sedangkan pada vili usus dan enterosit kehilangan penampakan columnarnya.

Perubahan kulit terdiri atas atrofi dermal, ekimosis, ulserasi, dan deskuamasi

hiperkeratosis, terlihat pada daerah yang iritasi. Hepar pada kwashiorkor besar dengan

infiltrasi lemak; lemak periportal terlihat pertama dan berlanjut sejalan dengan

meningkatnya kehebatan penyakit.


19/38

PENATALAKSANAAN

Pasien dengan KEP tidak kompleks seharusnya diobati di luar rumah sakit sejauh

memungkinkan. Perawatan rumah sakit meningkatkan resiko infeksi silang dan situasi

yang tidak umum, meningkatkan apatis dan anoreksia pada anak-anak, sehingga

makannya akan sulit. Anak-anak dengan malnutrisi berat dengan tanda dari prognosis

buruk atau komplikasi lain dan tinggal di lingkungan sosial menyedihkan yang tidak

mempunyai sarana medis dan nutrisional cukup, harus dirawat. Strategi pengobatan

dibagi ke dalam 3 tingkat : a) Pemulihan kondisi kehidupan yang mengancam b)

Pemulihan status nutrisi tanpa mengganggu homeostasis dan c) Menjamin rehabilitasi

nutrisi.

Dehidrasi sedang atau berat, manifestasi atau dugaan infeksi, tanda defisiensi

vitamin A berat, anemia berat, hipoglikemia, diare berlanjut, kulit dan lesi membran

mukus, anoreksia, dan hipotermia seluruhnya harus diobati. Untuk dehidrasi ringan

sampai sedang, dapat diberikan oral atau NGT, saat memungkinkan, untuk mencegah

aspirasi. Cairan intravena (iv) diperlukan untuk pengobatan dehidrasi berat. Jika cairan

iv tidak dapat diberikan, infus intraosseus (marrow) atau intraperitoneal dari 70mL/kg

larutan Ringer Laktat (RL) dapat menyelamatkan hidup. Antibiotik seharusnya efektif

diberikan parenteral untuk 5-10 hari.

Saat dehidrasi sudah diperbaiki, pemberian makanan dengan oral atau NGT

dimulai dengan sedikit namun sering dari susu cair (66 kkal dan 1,0 g protein/100 mL

pada ~ 120 mL/kg/24 jam) dengan suplementasi nutrien; kekuatan dan volume bertahap

ditingkatkan dan sering menurun lebih dari 5-7 hari berikutnya. Pada hari 6-8, anak-anak

seharusnya mendapat 150 mL/kg/24 jam pada ~6 pemberian susu energi tinggi (114 kkal


20/38

dan 4,1 g protein/100mL). Susu sapi atau yoghurt untuk anak-anak intoleransi laktosa,

seharusnya dibuat dengan 50 g gula /L.

Infeksi bakteri seharusnya diobati secara bersamaan dengan terapi makanan, jika

tidak berat dapat ditunda sampai pemulihan selesai.

TATA LAKSANA RAWAT INAP KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di rumah sakit terdapat 5

(lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan :

A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama).

B. Pengobatan penyakit penyerta.

C. Kegagalan pengobatan.

D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas.

E. Tindakan pada kegawatan.

A. PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu :

1. Mengatasi/mencegah hipoglikemia

2. Mengatasi/mencegah hipotermia

3. Mengatasi/mencegah dehidrasi

4. Mengkoreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Mengobati/mencegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)


21/38

8. Mengkoreksi defisiensi nutrien mikro

9. Melakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Menyiapkan dan merencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi,

fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus terampil memilih langkah

mana yang cocok untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita

KEP berat/Gizi buruk (kwashiorkor, marasmus maupun marasmik-kwashiorkor).

TABEL KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

ZAT GIZI FASESTABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Energi 100 Kkal/KgBB/hr 150 Kkal/KgBB/hr 150-200 Kkal/KgBB/hr

Protein 1-1,5 g/KgBB/hr 2-3 g/KgBB/hr 4-6 g/KgBB/hr

Vitamin A Vitamin A oral pada hari I :

umur > 1 tahun : 200.000 SI,

6-12 bulan : 100.000 SI,

< 6 bulan : 50.000 SI,

kecuali bila dapat dipastikan

anak sudah mendapat

suplementasi vit.A pada 1

bulan terakhir. Bila ada

tanda/gejala defisiensi vit.A,

berikan vitamin dosis terapi.

Vitamin A oral pada hari I :

umur > 1 tahun : 200.000

SI,

6-12 bulan : 100.000 SI,

< 6 bulan : 50.000 SI,

kecuali bila dapat

dipastikan anak sudah

mendapat suplementasi

vit.A pada 1 bulan terakhir.

Bila ada tanda/gejala

defisiensi vit.A, berikan

vitamin dosis terapi.

Vitamin A oral pada hari I :

umur > 1 tahun : 200.000

SI, 6-12 bulan : 100.000 SI,

< 6 bulan : 50.000 SI,

kecuali bila dapat

dipastikan anak sudah

mendapat suplementasi

vit.A pada 1 bulan terakhir.

Bila ada tanda/gejala

defisiensi vit.A, berikan

vitamin dosis terapi.

Asam Folat 1 mg/hari (5 mg pada hari

pertama)

1 mg/hari (5 mg pada hari

pertama)

1 mg/hari (5 mg pada hari

pertama)

Zinc 2 mg/kgBB/hari 2 mg/kgBB/hari 2 mg/kgBB/hari

Cuprum 0,2 mg/kgBB/hari 0,2 mg/kgBB/hari 0,2 mg/kgBB/hari


22/38

Fe 3 mg/kgBB/hari atau

sulfas ferrosus 10

mg/kgBB/hari

(Bila BB mulai naik)

3 mg/kgBB/hari atau

sulfas ferrosus 10

mg/kgBB/hari

(Bila BB mulai naik)

3 mg/kgBB/hari atau

sulfas ferrosus 10

mg/kgBB/hari

(Bila BB mulai naik)Cairan 130 ml/KgBB/hr atau

100 ml/KgBB/hr (jika

edema)

150 ml/KgBB/hr 150-200 ml/KgBB/hr

Sepuluh Langkah Utama Pada Tatalaksana KEP Berat

Langkah ke-1 : Pengobatan /Pencegahan Hipoglikemia

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tand adanya

infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 36 0C/ Suhu dubur 36,5 C, bila memakai

pemanas ukur setiap 30 menit. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang


24/38

waktu, terutama malam hari. Raba suhu anak. Bila ada hipotermia, periksa

kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6). Sepanjang malam selalu

beri makan. Selalu selimuti dan hindari basah. Hindari paparan langsung dengan

udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)

Langkah ke-3 : Pengobatan/Pencegahan Dehisrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan.

Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk

menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan)

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untuk

penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal

atau penggantinya (lampiran tentang cairan Resomal). Tidaklah mudah untuk

memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis

saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi

sehingga harus diberi cairan resomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgbb setiap 30 menit

selama 2 jam p.o. atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 mL/kgbb/jam untuk

4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak

menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti

resomal/ cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila

keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).


25/38

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai

kencing.

Pemantauan

Penilaian atas kemanuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama

tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi

kencing dan frekuensi diare/muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata

dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa

rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak

terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat

dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan

pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera

pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan

Bila diare encer berlanjut, teruskan pemberian formula khusus (langkah 6). Ganti

cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah lk sama) sebagai pedoman,

berikan Resomal/penganti sebanyak 50-100mL setiap kali buang air besar cair. Bila

masih mendapat ASI teruskan.

Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan.


26/38

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dlam terjadinya edema (jangan obati

edema dengan pemberian diuretikum). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-300 mg

KCL/kgbb/hr), Mg 0,3-0,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi,

berikan cairan rendah Na (resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung

pada makanan. Penambahan 20 mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan

K dan Mg (lampiran untuk cara pembuatan larutan)

Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam

seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika

spektrum luas. Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi

(bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan).

Ulangi pemeberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli

memberikan metronidazol (7,5 mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan

pada antibiotika spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan

mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri

anaerob dalam usus halus.

Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi

pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bial berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat

(apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas

atau saluran kencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari,

kemudian p.o. amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak


27/38

ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5

mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan

klinis, tambahkan kloamfenikol 25 mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam selama 5 hari. Bila

terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai.

Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif. Bila anoreksia

menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila

masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi,

kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah

diberikan dengan benar.

Langkah ke-6 : Mulai pemberian Makanan

Pada awak fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali

anak sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemebrian makanan harus

segera dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan

protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja.

Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjr\urkan dan jadwal pemberian makanan

harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel

pemberian diet dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu

lemah, berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema,

jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja

(1 hari untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa

formula nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase

stabilisasi ini. Pantau dan catat jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi


28/38

buang air besar dan konsistensi tinja dan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare

secara perlahan-lahan berkurang dan berat badan mulai naik, tetapi pada penderita

dengan edema, berat badannya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya

edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun

pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai

masukan makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari.

Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu,

setelah dirawat.

Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat

terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula

khusus awal ke formula khusus lanjutan.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan

formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka

waktu 48 jam.

Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan

energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi


29/38

Frekuensi nafas

Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering

Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari

Protein 4-6 g/kgBB/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan

Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan

Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

Bila kenaikan BB

Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh

Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau

apakah infeksi telah dapat diatasi.

Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro

Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa

dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak


30/38

mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian

besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng (Zn)

2 mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3

mg/kgbb/hr atau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr. Vitamin A oral pada hari ke-1

Anak > 1 tahun : 200.000 SI

6-12 bulan : 100.000 SI

0-5 bulan : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya

anak sudah mendapat vitamin A)

Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, berikan kasih

sayang, linkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari,

aktivitas fisik segera setelah sembuh, keterlibatan ibu (memberikan makanan,

memandikan, bermain, dsb)

Langkah ke -10 : Tindak Lanjut di Rumah

Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh.

Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah

setelah penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan

nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur.


31/38

Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian

suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu :

Defisiensi vitamin A, dermatosis, parasit/cacing, diare melanjut, dan tuberkulosis (khusus

tuberkulosis pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali

alergi) dan R-foto toraks. Bila positif, sangat mungkin tuberkulosis (TB), obati sesuai

pedoman pengobatan TB).

Bila terdapat defisiensi vitamin A pada mata vitamin A pada hari ke-1, 2 dan 14

p.o dengan dosis :

Usia > 1 thn : 200.000 SI/x

6-12 bulan : 100.000 SI/x

0-5 bulan : 50.000 SI/x

Bila terdapat ulserasi pada mata tambahkan perawatan lokal untuk mencegah

prolaps lensa berupa :

Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 7-10

hari

Tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari

Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/ kulit mengelupas, lesi

ulserasi eksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder antara

lain oleh kandida; umumnya terdapat defisiensi Zn).


32/38

Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik penyembuhan akan lebih

cepat bila :

Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO4 1% selama 10 menit.

Salep/krim (Zn dengan minyak kastor)

Usahakan daerah perineum tetap kering

Parasit/cacing

Mebendazol 100 mg p.o. 2x sehari selama 3 hari

Diare berlanjut (diare biasa menyertai KEP berat tetapi akan berkurang dengan

sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang

sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan

keadaan umum)

Berikan formula bebas/rendah laktosa

Metronidazol 7,5 mg/kgBB p.o setiap 8 jam, selama 7 hari

Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain

berlanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.

C. KEGAGALAN PENGOBATAN

Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan :

1. Tingginya angka kematian

Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian :

dalam 24 jam pertama : kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang

terlambat/ tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.


33/38

dalam 72 jam : diperiksa apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan

formula tidak tepat.

malam hari : kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai,

tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi

Penilaian kenaikan BB : - baik : > 10 g/kgBB/hr

- sedang : 5-10 g/kgBB/hr

- kurang : 80% atau berat badan/tinggi badan >90%. Anak KEP

berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi

energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari) :

memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling

sedikit 5 kali sehari.

memberi makanan selingan diantara makanan utama.


34/38

mengupayakan makanan selalu dihabiskan.

memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit.

meneruskan ASI.

E. TINDAKAN PADA KEGAWATAN

a. Syok (renjatan) :

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan keduanya secara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan

cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak.

Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0,9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar

dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan status

hidrasi/syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1

jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per

oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan

formula khusus (F-75/pengganti).

Bila tidak ada perbaikan klinis pada anak menderita syok septik. Dalam hal ini,

berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah

sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah

pemberian formula (F-75/pengganti).


35/38

b. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

Hb


36/38

3. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari.

4. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian

bahan makanan sumber mineral tertentu, sebagai berikut :

Bahan makanan sumber mineral khusus :

Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam.

Sumber Cuprum : tiram, daging, hati

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai

Sumber Magnesium : daun seledri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam,

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.

5. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema dikurangi.

6. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik (NGT).

7. Porsi makanan kecil dan frekuensi makan sering.

8. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat

(lihat tabel formula WHO dan modifikasi).

9. Meneruskan pemberian ASI.

10. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu:

BB7 kg dapat langsung diberikan

makanan anak secara bertahap.

11. Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi.

B. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET


37/38

1. BB sekali seminggu: Bila tidak naik, kaji penyebab antara lain: masukkan zat gizi

tidak adekuat, defisiensi zat tertentu, misalnya iodium, adanya infeksi, adanya

masalah psikologis.

2. Pemeriksaan laboratorium: Hb, Gula darah, feses (adanya cacing), dan urin

3. Masukan zat gizi: bila kurang, modifikasi diet sesuai selera

4. Kejadian diare: gunakan formula rendah atau bebas laktosa dan hiperosmolar, misal:

susu rendah laktosa, tempe, dan tepung-tepungan

5. Kejadian hipoglikemi: beri minum air guila atau makan setiap 2 jam

C. PENYULUHAN GIZI DI RUMAH SAKIT

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi: jumlah, jenis, dan frekuensi pemberian

makanan

2. Selalu memberikan contoh menu

3. Mempromposikan ASI

4. Memperhatikan riwayat gizi

5. Mempertimbangkan sosial-ekonomi keluarga

6. Memberikan demonstrasi atau praktek memasak makanan balita untuik ibu

D. TINDAK LANJUT

1. Merujuk ke puskesmas

2. Merencanakan dan mengikuti kunjungan rumah

3. Merencanakan pemberdayaan keluarga

DAFTAR PUSTAKA


38/38

Behrman, Richard E., MD., et. al. 2000.Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed.

Pennsylvania :W. B. Saunders Company.

Braunwald, Eugene, M.D., et al. Harrisons Principles Of Internal Medicine 15th

ed.Volume 1. McGraw Hill Medical Publishing Division.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pedoman Kekurangan Energi Protein (KEP).

Mahan, L. Kathleen, MS, RD, CDE., Escott-Stump, Sylvia, MA, RD. 1996.Krauses

Food, Nutrition and Diet Therapy 9th ed. Pennsylvania : W. B. Saunders

Company.

Penny, Mary E.,MB, ChB. 2004.Nutrition in Pediatric: Protein-Energy Malnutrition:

Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment. Pennsylvania :

Lippincott Williams & Wilkins.

Shils, Maurice E., M.D., Sc.D.,et. al.1999.Modern Nutrition in Health and Disease 9th

ed.Volume 1 & 2. Pennsylvania : Lippincott Williams & Wilkins.

referat kep1.doc

Documents