BAB I PENDAHULUAN

Tidur dan bernapas merupakan bagian proses fisiologis yang mendasar dalam kehidupan manusia sehari-hari. Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar dimana orang tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya. Bila terjadi gangguan pada proses tidur akan berakibat gangguan pada kualitas hidup. Demikian pula bila proses benapas berhenti sementara dalam beberapa menit, kehidupan manusia juga berhenti.1Sleep apnea adalah timbulnya episode abnormal pada frekuensi nafas yang berhubungan dengan penyempitan saluran nafas atas pada keadaan tidur yang dapat berupa henti nafas (apnea) atau menurunnya ventilasi (hypopnea) . Sleep apneu ditandai oleh terhentinya aliran udara di hidung dan mulut pada saat tidur dan lamanya lebih dari lebih dari 10 detik, terjadi berulang kali, dapat mencapai 20-60 kali per jam, dan disertai dengan penurunan saturasi oksigen lebih dari 4%. Ada tiga tipe apnea/hipopnea yaitu tipe obstruktif (Obstruktive Sleep Apnea/OSA) ialah penghentian airan udara namun usaha napas tetap ada , tipe sentral (Cental Sleep Apnea/CSA) ialah penghentian aliran udara dan usaha napas secara bersamaan dan tipe campuran (Mixed Sleep Apnea/MSA) yang merupakan campuran dari keduanya.1,2Obstruktive sleep apnea (OSA) merupakan salah satu bentuk gangguan nafas terkait tidur yang paling sering terjadi. 1,3 Diperkirakan bahwa lebih dari 12 juta orang dewasa di Amerika mengalami obstruktif sleep apneu. Obstructive sleep apnea lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan sekitar 24% pria dan 9% persen wanita atau sekitar 1 dari 25 pria paruh baya yang menderita OSA, dan untuk 1 dari 50 wanita paruh baya. OSA adalah penyempitan berulang tenggorokan saat tidur baik sebagian atau seluruhnya yang menghambat saluran udara. Penyumbatan ini bisa menyebabkan masalah pernapasan, atau bahkan dapat terjadi henti napas untuk 10 sampai 20 detik atau lebih, dan berberapa kali setiap malam. 3,4 Central sleep apnea (CSA) lebih jarang terjadi dibanding OSA. Ciri khas dari tipe ini adalah menurunnya frekuensi napas atau henti napas akibat menurunnya ventilasi atau tak ada ventilasi selama paling tidak 10 detik atau lebih. Keadaan ini abnormal bila terjadi lebih dari 5 kali perjam. Kejadian Mixed sleep apnea (MSA) biasanya dimulai dengan CSA lalu diikuti OSA.Selama beberapa dekade terakhir, sindrom henti napas saat tidur (sleep apnea) muncul sebagai suatu faktor penyebab potensial beberapa penyakit kardiovaskular. Kondisi ini mencakup antara lain hipertensi, penyakit arteri koroner, infark miokard,gagal jantung, dan stroke, dan hipertensi pulmonal 2. Selain itu keadaan hipersomnolen pada siang hari menyebabkan pasien OSA kehilangan kewaspadaan yang dapat berakibat pada gangguan sosial, kecelakanan kerja dan kecelakaan lalu lintas.1Melihat tingginya peningkatan resiko kardiovaskular dan serebrovaskular akibat dari sleep apnea, maka diperlukan pembahasan mengenai sleep apnea. Berikut akan dibahas mengenai mengenai tipe-tipe dari sleep apnea beserta gejala klinis, diagnosis, patogenesis maupun penatalaksanaan yang mungkin dapat menambah wawasan mengenai sleep apnea dan membantu praktisi kesehatan dalam melakukan deteksi dini kejadian sleep apnea dan memahami patogenesis dan menatalaksana pasien dengan sleep apnea.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obstructive sleep apnea (OSA)2.1.1 DefinisiObstructive sleep apnea (OSA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peristiwa kolapsnya saluran napas bagian atas secara periodik pada saat tidur yang mengakibatkan apnea (penghentian aliran udara selama 10 detik sehingga menyebabkan 2-4% penurunan saturasi oksigen) dan hipopnea (penurunan aliran udara paling sedikit 30-50% penurunan saturasi oksigen ) atau keduanya dengan periode antara 10 dan 30 detik , akibat adanya sumbatan total atau sebagian jalan napas atas yang terjadi secara berulang pada saat tidur selama non-REM atau REM sehingga menyebabkan aliran udara ke paru menjadi terhambat, dan menyebabkan pengurangan mendadak saturasi oksigen darah, dengan kadar oksigen jatuh sebanyak 40 persen atau lebih pada kasus yang berat.4,5,6 OSA terjadi karena penyempitan berulang tenggorokan saat tidur baik sebagian atau seluruhnya yang menghambat saluran udara 3. Hal ini ditandai dengan episode sering dari kolapsnya saluran udara bagian atas selama tidur, yang menyebabkan arousals berulang, hipoksemia intermiten, fragmentasi tidur dan kualitas tidur yang buruk.7. Penyumbatan ini bisa menyebabkan masalah pernapasan, atau bahkan dapat terjadi henti napas untuk 10 sampai 20 detik atau lebih, dan berberapa kali setiap malam. Gejala OSA dapat mencakup mendengkur keras, tersedak atau terengah-engah saat tidur, tidur yang tidak nyenyak, dan mengantuk sepanjang hari. 3 Obstructive sleep apnea (OSA) terjadi ketika otot-otot berelaksasi saat tidur sehingga menyebabkan jaringan lunak di bagian belakang tenggorokan kolaps dan memblokir saluran udara bagian atas.4

2.1.2 EpidemiologiOSA dapat terjadi dalam setiap kelompok umur, namun terjadi kenaikan prevalensi antara usia pertengahan dan usia tua dengan prevalensi meningkat setidaknya menjadi 1 dari 10 orang di antara orang yang berusia di atas 65 tahun4,8. Diperkirakan bahwa lebih dari 12 juta orang dewasa Amerika menderita obstructive sleep apnea. Data lain menunjukkan sekitar 4 - 7% dari orang paruh baya menderita onstruktif sleep apnea 9. Obstructive sleep apnea lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan 1 dari 25 pria paruh baya yang menderita OSA dan 1 dari 50 wanita untuk wanita paruh baya 8Tingkat prevalensi pada orang dewasa dengan obstriktif sleep apnea menujukan hasilnya berbeda di tiap negaranya (tabel 1) 7. Namun dapat diperkirakan sekitar 3 - 7 % untuk laki-laki dewasa dan 2-5 % untuk wanita orang dewasa pada populasi umum Dengan demikian, dapat disimpulkan OSA lebih umum terjadi pada pria, kira-kira 2 - 3 kali lipat dari perempuan 10. Selain itu, prevalensi OSA pada etnis caucasians dan asian kurang lebih menunjukan angka yang sama , hal ini menjelaskan bahwa ini kejadian tidak hanya sering di negara maju tetapi juga di negara bekembang 7

Tabel 1. Epidemiologi OSA 7

Obstructive sleep apnea juga menunjukan prevalensi yang berbeda berdasarkan gejala yang muncul, misalnya OSA dengan gejala kantuk di siang hari terjadi pada setidaknya 4% dari pria dan 2 % dari wanita sedangkan Sekitar 24 % dari pria dan 9% dari wanita yang menderita OSA dengan atau tanpa kantuk di siang hari. Walaupun kejadian OSA sudah menjadi pusat perhatian namun diperkirakan sekitar 80 % sampai 90 % dari orang dewasa dengan OSA masih belum terdiagnosis 4Kejadian OSA erat kaitannya dengan bebagai faktor risiko misalnya termasuk kelebihan berat badan/obesitas (lebih dari setengah orang dengan OSA kelebihan berat badan), saluran udara yang sempit, tekanan darah tinggi, leher tebal, merokok, penggunaan alkohol, pengunaan obat penenang , atau adanya riwayat penyakit dalam keluarga. 3 diperkitakan sekitar 70% dari pasien OSA dengan klinis obesitas, sekitar 30% - 50% dari pasien dengan penyakit jantung, dan 60% dari pasien yang menderita stroke9

2.1.3 Etiologi, Faktor Resiko, dan KlasifikasiEtiologi OSA adalah keadaan kompleks yang saling mempengaruhi berupa neural, hormonal, muskular dan struktur anatomi yang menyebabkan kolapsnya saluran nafas atas, contohnya : kegemukan terutama pada tubuh bagian atas dipertimbangkan sebagai risiko utama untuk terjadinya OSA. Angka prevalensi OSA pada orang yang sangat gemuk adalah 42-48% pada laki-laki dan 8-38% pada perempuan. Penambahan berat badan akan meningkatkan gejala-gejala OSA. 11

Faktor risiko untuk terjadinya OSA : 4,5,7 12, 13, 14,A. Terdapat tiga faktor risiko yang diketahui :1. Umur : prevalensi dan derajat OSA meningkat sesuai dengan bertambahnya umur sekitar 10% ada umur > 65 tahun. Kolompok beresiko menderita OSA adalah pria paruh baya dan lebih tua dengan usia > 65 tahun, dan wanita pasca-menopause. 2. Jenis kelamin : risiko laki-laki untuk menderita OSA adalah 2 kali lebihtinggi dibandingkan perempuan sampai menopause, hal ini kemungkinan dikarenakan laki-laki memiliki penumpukan lemak di sekitar saluran napas faring yang lebih banyak dibandingkan dengan perempuan3. Ukuran dan bentuk jalan napas :a. Struktur kraniofasial (palatum yang bercelah, retroposisi mandibular).b. Micrognathia (rahang yang kecil).c. Macroglossia (lidah yang besar), pembesaran adenotonsillar.d. Trakea yang kecil (jalan napas yang sempit).e. Ukuran lingkar leher ( 17 inci atau lebih untuk pria, 16 inci atau lebih untuk perempuan, atau >42,5 cm) berhubungan dengan peningkatan AHI ) (5 dlam final edit).f. Hipertropi tonsil, hipertropi konka, hipertropi adenotonsilg. deviasi septumh. Retrognathia ( rahang yang tertari kebelakang

B. Faktor risiko penyakit : Kegagalan kontrol pernapasan yang dihubungkandengan :1. Emfisema dan asma.2. Penyakit neuromuscular (polio, myasthenia gravis, dll).3. Obstruksi nasal.4. Kelainan endokrin ; Hypothyroid, akromegali , amyloidosis, paralisis pita suara, sindroma postpolio, kelainan neuromuskular, Marfan's syndrome dan Down syndrome.

C. Risiko gaya hidup :1. Merokok2. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol3. Kelebihan berat badan dan obesitas : pasien OSA adalah orang yang berbadan gemuk yang setidaknya memiliki indeks massa tubuh (IMT) satu tingkat di atas normal (IMT normal 20-25 kg/m2 yaitu dengan IMT mulai dari 25-29,9 dan obesitas dengan IMT mulai dari 30 dan di atas 30. Diperkirakan sekitar 30-60 % penderita OSA dengan kelebihaan berat badan. Obesitas dapat mengubah volume dan bentuk anatomi, lidah dapat terangkat sehingga mengurangi volume saluran napas atas). 5

Faktor-faktor risiko yang berperan pada OSA

Umum

Obesitas (IMT >30 kg/m2) Gender (pria> wanita) Riwayat OSA pada keluarga Pasca-menopause

Genetik atau Kongenital

sindrom Down sindrom Pierre-Robin sindrom Marfan

Abnormalitas hidung/faring

Rinitis Polip nasi Hipertrofi tonsil dan adenoid Deviasi septum nasi

Penyakit lain Akromegali Hipotiroidisme

Kelainan struktur saluran napas atas

Lingkar leher >40cm Abnormalitas sendi temporomandibula Mikrognatia Retrognatia Makroglosia Abnormalitas palatum Kraniosinostosis

Tabel 2. Faktor risiko OSA 15

Klasifikasi derajat OSA berdasarkan nilai Apnea Hypopnea Index (AHI)yang ditetapkan oleh The American Academy of Sleep Medicine. AHI adalah indeks yang digunakan untuk menilai tingkat keparahan dari sleep apneu berdasarkan jumlah apnea dan hypopnea yang terjadi per jam atau dapat dirumuskan sebagai tidur AHI didefinisikan sebagai jumlah apneas ditambah hypopneas dibagi dengan waktu total tidur. AHI dikelompokan menjadi 3 golongan : 4,6,161. Ringan yaitu dengan nilai AHI 5-15/jam).Biasanya manifestasi yang muncul berupa rasa kantuk selama kegiatan yang memerlukan sedikit perhatian, seperti menonton TV atau membaca. 2. Sedang (nilai AHI 15-30/jam).Biasanya manifestasi yang muncul berupa rasa kantuk selama kegiatan yang membutuhkan perhatian, seperti pertemuan atau presentasi.3. Berat (nilai AHI >30/jam).Biasanya manifestasi yang muncul berupa rasa kantuk selama kegiatan yang membutuhkan perhatian lebih aktif, seperti berbicara atau mengemudi.

2.1.4 Patogenesis dan PatofisiologiAda tiga faktor yang berperan pada patogenesis OSA: Pertama ; obstruksi saluran napas daerah faring akibat pendorongan lidah dan palatum ke belakang yang dapat menyebabkan oklusi nasofaring dan orofaring, yang menyebabkan terhentinya aliran udara, meskipun pernapasan masih berlangsung pada saat tidur. Sehingga timbul apnea, asfiksia sampai periode arousal atau proses terbangun yang singkat dari tidur dan terjadi perbaikan patensi saluran napas atas sehingga aliran udara dapat diteruskan kembali. Dengan perbaikan asfiksia, penderita tidur kembali sampai kejadian berikutnya terulang kembali. 5,17

Gambar 1. Obstruksi jalan napas pada pasien OSA 12

Faktor kedua adalah ukuran lumen faring yang dibentuk oleh otot dilator faring (m. pterigoid medial, m. Tensor veli palatini, m. genioglosus, m. geniohiod, dan m. sternohioid) yang berfungsi menjaga keseimbangan tekanan faring pada saat terjadinya tekanan negatif intratorakal akibat kontraksi diafragma. Kelainan fungsi kontrol neuromuskular pada otot dilator faring berperan terhadap kolapsnya saluran napas. Defek kontrol ventilasi di otak menyebabkan kegagalan atau terlambatnya refleks otot dilator faring, saat pasien mengalami periode apnea hipopnea. 5Saluran napas atas kolaps jika tekanan faring negatif selama inspirasi melebihi kekuatan stabilisasi otot dilator dan abduktor saluran napas atas. Beberapa penderita dengan penyempitan saluran napas akibat mikrognatia, retrognatia, hipertropi adenotosilar, magroglossia atau akromegali. Reduksi ukuran orofaring menyebabkan complaince saluran napas atas meningkat sehingga cenderung kolaps jika ada tekanan negatif . 17Saat bangun, aktivitas otot saluran napas atas lebih besar dari normal,kemungkinan kompensasi dari penyempitan dan tahanan saluran napas yang tinggi. Aktivitas otot yang menurun saat tidur menyebabkan kolaps saluran napas atas sewaktu inspirasi. Reduksi fisiologis aktivitas saluran napas atas terjadi selama tidur REM. Alkohol dan obat sedatif menyebabkan depresi aktiviti otot saluran napas atas sehingga terjadi kolaps17Beberapa penderita juga tampak obstruksi hidung, tahanan tinggi merupakan predisposisi kolaps saluran napas atas karena tekanan negatif meningkat di faring saat inspirasi menyebabkan kontraksi diafragma meningkat untuk mengatasi tahanan aliran udara di hidung. Akhir obstructive apnea tergantung proses terbangun dari tidur ke tingkat tidur yang lebih dangkal dan diikuti oleh aktiviti otot dilator dan abduktor saluran napas atas dan perbaikan posisi saluran napas17.Pada orang normal, ukuran dan panjang palatum lunak, uvula dan besar lidah,saluran napas atas pada tingkat nasofaring, orofaring dan hipofaring ukuran dan konturnya normal (gambar 1).18

Gambar 2. Saluran napas atas normal dibandingkan dengan penderita mendengkur17

Gambar 3. MRI Potongan Trasversal Faring pada orang normal dan orang dengan OSA 29Faktor ketiga adalah kelainan kraniofasial mulai dari hidung sampai hipofaring yang dapat menyebabkan penyempitan pada saluran napas atas. Kelainan daerah ini dapat menghasilkan tahanan yang tinggi. Tahanan ini juga merupakan predisposisi kolapsnya saluran napas atas. Kolaps nasofaring ditemukan pada 81% dari 64 pasien OSA dan 75% diantaranya memiliki lebih dari satu penyempitan saluran napas atas.5Obesitas juga berperan dalam penyempitan jalan napas. Berat badan yang berlebihan pada dinding dada dan disfungsi diafragma mengganggu upaya ventilasi saat tidur dan jaringan lemak pada leher dan lidah menurunkan diameter saluran napas yang merupakan predisposisi terjadinya penutupan prematur saat jaringan otot relaksasi waktu tidur 17

Tabel 3. Faktor yang mempengaruhi patensi Faring 29

Periode apnea adalah terjadinya henti napas selama 10 detik atau lebih. Periode hipopnea adalah terjadinya keadaan reduksi aliran udara sebanyak lebih-kurang 30% selama 10 detik yang berhubungan dengan penurunan saturasi oksigen darah sebesar 4%. Apnea terjadi karena kolapsnya saluran napas atas secara total, sedangkan hipopnea kolapsnya sebagian, namun jika terjadi secara terusmenerus dapat menyebabkan apnea. 19

2.1.5 Gejala Klinik Manifestasi klinis dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok dominan neuropsikiatri dan perilaku dan kelompok dominan kardiorespirasi. Manifestasi klinis tersering adalah neuropsikiatri dan perilaku dengan keluhan tersering rasa mengantuk berat di siang hari. Gejala malam yang tersering adalah suara dengkuran keras yang disebabkan jalan napas yang sempit. Akhir tiap episode apnea biasanya ditandai dengan hembusan napas dengkuran keras yang diikuti gerakan tubuh, penderita tidak menyadari tetapi dikeluhkan oleh teman tidurnya. Kadang penderita terbangun dan tersedak, kurang udara atau insomnia, tidak nyenyak, disorientasi dan sakit kepala dipagi hari. 20

Selain itu tanda dan gejala yang umum dihubungkan dengan kejadian OSA dapat juga dikelompokan menjadi gejala malam saat tidur dan gejala saat pagi atau siang 6Gejala malam hari saat tidura. Mengeluarkan air liur saat tidur (Drooling / ngiler)b. Mulut keringc. Tidur tak nyenyak / terbangun saat tidurd. Terlihat henti napas saat tidur oleh rekan tidurnyae. Tersedak atau napas tersengal saat tidurGejala saat pagi atau siang haria. Mengantukb. Pusing saat bangun tidur pagi haric. Refluks gastroesofageald. Tidak bisa konsentrasie. Depresif. Penurunan libidog. Impotensih. Bangun tidur terasa tak segar

Gejala klinis yang umum terjadi pada OSA tampak pada tabel 1 14,17

Gejala klinis Insidensi (%)

Suara dengkur 95

Mengantuk 75

Restless sleep 99

Mental abnormal 58

Perubahan personaliti 48

Impotensi 40

Sakit kepala siang hari 35

Nokturia 30

Enuresis tidak diketahui

Nocturnal choking tidak diketahui

Tabel 4 Gejala klinis pada OSA14,17

Akibat gangguan pola tidur normal, penderita dengan apnea tidur sering merasa mengantuk, gangguan konsentrasi dan aktivitas di siang hari. Termasuk didalamnya depresi, iritabiliti, sulit belajar, gangguan seksual dan tertidur saat bekerja atau saat menyetir kendaraan. Diperkirakan sampai 50% penderita apnea tidur mempunyai tekanan darah tinggi meskipun tidak diketahui dengan jelas apakah merupakanpenyebab atau efek apnea tidur. Risiko serangan jantung dan stroke meningkat pada penderita apnea tidur.21

2.1.6 DiagnosisDiagnosis OSA ditegakkan dengan melakukan anamnesis mengenai pola tidur, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang khusus. Gabungan data yang akurat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dapat mengarahkan kepada indikasi untuk melakukan pemeriksaan baku emas OSA. 3, 5Baku emas untuk diagnosis OSA adalah melalui pemeriksaan tidur semalam dengan alat polysomnography / PSG. Parameter-parameter yang direkam pada polysomnogram adalah electroencephalography (EEG), electrooculography (pergerakan bola mata), electrocardiography (EKG), electromyography (pergerakan rahang bawah dan kaki), posisi tidur, aktiviti pernapasan dan saturasi oksigen.

Variabel yang direkam pada polisomnografi

Stadium tidur

Upaya pernafasan

Aliran udara

Saturasi oksihemoglobin arteri

Posisi tubuh

Gerakan anggota badan

Irama dan denyut jantung

Tabel 5. Variabel yang direkam pada polisomnografi 6Karakteristik OSA pada saat dilakukan PSGadalah penurunan saturasi oksigen berulang, sumbatan sebagian atau komplit dari jalan napas atas (kadang-kadang pada kasus yang berat terjadi beberapa ratus kali) yang disertai dengan 50% penurunan amplitudo pernapasan, peningkatan usaha pernapasan sehingga terjadi perubahan stadium tidur menjadi lebih dangkal dan terjadi desaturasi oksigen. 6

Gambar 4. Gambaran polisomnogram obstructive apnea dan central apnea 17

Sebelum dilakukan PSG, pasien akan diminta kesediaannya untuk mengisi kuesioner Berlin, bertujuan untuk menjaring pasien yang mempunyai risiko tinggi terjadi OSA. Kuesioner ini terdiri dari 3 bagian yaitu bagian pertama berisi tentang apakah mereka mendengkur, seberapa keras, seberapa sering dan apakah sampai mengganggu orang lain. Bagian kedua berisi tentang kelelahan setelah tidur, seberapa sering merasakan lelah dan pernahkah tertidur saat berkendaraan. Bagian ketiga berisi tentang riwayat hipertensi, berat badan, tinggi badan, umur, jenis kelamin dan Body Mass Index (BMI). Seseorang dinyatakan berisiko tinggi OSA bila memenuhi paling sedikit 2 kriteria di atas. Kuesioner ini mempunyai validiti yang tinggi.7,12

Seseorang dikatakan menderita OSA jika terdapat : 221. Keadaan mengantuk berat sepanjang hari yang tidak dapat dijelaskan karena sebab lain.2. Dua atau lebih keadaan seperti tersedak sewaktu tidur, terbangun beberapakali ketika tidur, tidur yang tidak menyebabkan rasa segar, perasaan lelah sepanjang hari dan gangguan konsentrasi.3. Hasil PSG menunjukkan 5 jumlah total apnea ditambah terjadi hipopnea per-jam selama tidur (AHI 5).4. Hasil PSG negatif untuk gangguan tidur lainnya.

Gambar 5 : Algoritma pemakaian portable polisomnografi untuk mendiagnosis OSA6

2.1.7 PenatalaksanaanSecara umum terapi untuk mengatasi gangguan tidur pada OSA dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu : 61. Intervensi bedah : Pembedahan hidung; bedah plastik untuk palatum, uvula dan faring; somnoplasty; trakeostomi.2. Perubahan gaya hidup : Menurunkan berat badan; menghindari alkohol dan obat-obatan pembantu untuk tidur; menghindari kelelahan yang sangat dan mengkonsumsi kafein.3. Alat-alat buatan : Alat untuk mereposisi rahang dan mencegah lidah jatuh ke belakang (mempertahankan posisi lidah); cervical collars atau bantal; CPAP.

Penanganan OSA ringan dapat satu atau beberapa modalitas seperti oral appliances, positive airway pressure devices, pembedahan. Sedangkan penanganan pasien dengan OSA sedang dan berat yaitu penggunaan positive airway pressure devices. Pasien yang tidak toleran dengan pemberian tekanan jalan napas positif atau tidak adekuat dengan pemberian tekanan udara positif saja, dapat dianjurkan untuk tindakan bedah. 23

Penatalaksanaan yang Berkaitan dengan Gaya Hidup1. Perubahan gaya hidupPerubahan gaya hidup sangat berperan dalam mengurangi beratnya gejala, seperti : 23 Penurunan berat badan Mengurangi konsumsi alkohol, khususnya sebelum tidur Tidur dengan posisi miring (dibandingkan supine) Good sleep hygiene Pemakaian PAP yang sesuai dengan waktu tidur dan kamar tidur

2. Konsumsi alhohol.Menghindari konsumsi minuman beralkohol, obat penenang, nikotin dan kafein pada malam hari dapat memperbaiki tonus otot saluran napas atas dan mekanisme pernapasan sentral5Kadar alkohol saat tidur (0,5-0,75 mL/kg) dapat meningkatkan resistensi inspirasi selama stage 2 non-rapid eye movement (nREM) tidur pada laki-laki muda normal. Efek terhadap pusat respirasi bervariasi tergantung dari metoda pengukuran yang digunakan. Tekanan oklusi inspirasi yang diukur dengan menilai otot-otot inspirasi, cenderung meningkat selama tidur setelah mengkonsumsi alkohol. Namun demikian, respons ventilasi terhadap hiperkapnia menurun pada banyak subjek dan respons terhadap hipoksia isokapnik bervariasi, meningkat pada sebagian subjek. Mendengkur kemungkinan terjadi karena resistensi inspirasi yang tinggi selama tidur. 233. ObesitasPenelitian epidemiologik menunjukkan ada hubungan kuat antara obesitas dan OSA. Namun demikian, secara kausal hubungan antara berat badan berlebih dan sleepdisordered breathing masih sulit ditemukan. Insidens OSA diantara pasien obese adalah 12 sampai 30 kali lebih tinggi dibandingkan populasi lain dan pasien ini dapat bariatric surgery, meskipun rekurensi jangka panjang kemungkinan dapat terjadi. Pendekatan baik bedah maupun bukan bedah untuk menurunkan berat badan telah dilakukan, meskipun kebanyakan penelitian mempunyai banyak keterbatasan. 23Lingkar leher, merupakan prodiktor kuat untuk sleep-disordered breathing diantara beberapa penelitian antropomorfik, sehingga obesitas tubuh bagian atas, dibandingkan dengan distribusi lemak tubuh secara keseluruhan, lebih berpengaruh terhadap terjadiny OSA. Penurunan berat badan harus dianjuran pada pasien OSA, termasuk juga mereka yang dengan peningkatan berat badan sedang. Kombinasi diet sangat rendah kalori dengan pengaturan kebiasaan adalah aman dan hemat sebagai penanganan utama OSA.24

4. Posisi TubuhPosisi supine merupakan posisi yang efektif untuk menurunkan AHI pada banyak pasien. Ada beberapa alat bantu guna mempertahankan posisi tubuh lateral. Nilai Apnea- Hyponea Index (AHI) pada pasien dengan posisi tidur apneik dianalisis dengan tahapan tidur (sleep stage) untuk menentukan apakah perbedaan posisi mempengaruhi nREM. Perbedaan beratnya apnea dikaitkan dengan posisi tidur didapatkan menetap pada REM sehingga penanganan posisi tidur perlu dipertimbangkan.10 Hasil penelitian menunjukkan meskipun pasien dengan OSA berat memiliki jumlah apneik yang banyak pada posisi supine dan lateral, kejadian apneik lebih berat pada posisi tidur supine daripada tidur lateral. 6,23

Penatalaksanaan OSA Ringan, Sedang dan Berat1. CPAPPositive airway pressure (PAP) diketahui merupakan terapi baku emas untuk OSA. Bentuk umum dari PAP adalah continuous positive airway pressure (CPAP). Alat ini dapat digunakan melalui masker nasal, masker oral atau variasivariasi lain. Sullivan dkk melaporkan penggunaan nasal CPAP sebagai terapi OSA. Konsep CPAP antara lain bekerja melalui tekanan positif di jalan napas atas pada tingkat yang konstan atau berfungsi untuk menjaga jalan napas atas tetap paten / terbuka selama tidur dan mempertahankan volume paru sehingga membantu faring tetap paten. Hal tersebut dapat mencegah terjadinya apnea dan dapat mengeliminasi kejadian mendengkur. Terapi menggunakan CPAP akan meningkatkan kualiti hidup dan menurunkan tekanan darah. Terapi ini dianggap efektif untuk pasien OSA sehingga merupakan terapi lini pertama dan pilihan utama serta merupakan terapi seumur hidup karena jika pasien menghentikan pemakaian CPAP maka gejala-gejala OSA akan terulang kembali. 11,23.Kelemahan CPAP adalah adanya rasa tidak nyaman pada saatpenggunaannya, adanya rasa claustrophobia, sakit kepala, rinitis, iritasi wajah dan hidung serta aerofagia. 3,4,16 Tekanan CPAP umumnya diatur secara manual dan dititrasi selama polisomnogram, hingga didapatkan tekanan yang tepat untuk mengatasi episode apneik dan hipopneik pada semua tahap tidur dan posisi tubuh, mengurangi fragmentasi tidur, snoring dan desaturasi oksigen, yang pada akhirnya memperbaiki kehidupan sehari-hari. AutoPAP (AutoPAP, Self-Titrating CPAP, Auto- Adjust CPAP) dapat dapat pula digunakan untuk mendapatkan tekanan CPAP yang efektif. 23Tanda keberhasilan terapi OSA adalah pasien OSA dapat tidur lebih baik, merasa lebih segar pada waktu bangun tidur dan terjadi penurunan tekanan darah serta menghilangkan gejala-gejala OSA. Pasien-pasien OSA yang mendapatkan terapi OSA merasakan peningkatan dalam hal : vitaliti dan motivasi, kinerja dalam bekerja, mood, kendali dan tindakan yang berkenaan dengan seks, kewaspadaan saat mengendarai kendaraan dan kualiti hidup. 6,23Keberhasilan dari terapi ini sangat bergantung pada kepatuhan pasien untuk menggunakan alat tersebut, sehingga alat ini menjadi kurang efektif jika tidak digunakan secara teratur. Variabel-variabel seperti umur, jenis kelamin, tingkat keadaan mengantuk pada siang hari dan tingkah laku yang berhubungan dengan penggunaan CPAP merupakan faktor-faktor penentu terhadap kepatuhan menggunakan CPAP.11,23Sebaliknya, jika terjadi kegagalan pada penggunaan CPAP akan meningkatkan salah satu risiko yang berkaitan dengan OSA yang tidak diobati, yaitu: hipertensi (OSA meningkatkan risiko sebanyak 5 kali untuk terjadi hipertensi), stroke dan Congestive heart failure (CHF). 11,25

2. Bi-level PAPBi-level PAP merupakan suatu alat Bantu resprasi noninvasif yang mengalirkan tekanan inspirasi (IPAP) dan ekspirasi (EPAP) yang berbeda kepada pasien yang bernapas spontan untuk menjaga jalan napas atas tetap terbuka. Dengan mengalirkan tekanan rendah selama fase ekspirasi, tekanan total yang ada di jalan napas kemudian dapat diturunkan sehingga mendekati pernapasan normal. Bi-level memiliki aliran tambahan untuk mendapatkan ventilasi yang diingingkan pada pasien dengan berbagai masalah respirasi dan telah digunakan pada terapi OSA. Keuntungan metode ini adalah menurunkan kerja pernapasan (work of breathing), menurunkan rerata tekanan. Karenanya bilevel dapat digunakan pada pasien OSA yang tidak toleran terhadap CPAP atau AutoPAP. Metode ini baik untuk pasien PPOK eksaserbasi berulang atau PPOK berat atau sindroma hipoventilasi, terutama yang menglamai hiperkapnia. Biarpun demikian pengunaan bi-level sebagai terapi awal OSA tidak dianjurkan, karena metoda ini tidak lebih baik dibandingkan CPAP. Kalaupun digunakan, tekanan IPAP dan EPAP harus diatur secara manual selama pemeriksaaan polisomnogram dan kebanyakan pasien dapat CPAP ini jika titrasi bertulang ternyata memperbaiki sleep-disordered breathing dengan mengatur tekanan. 233. Oral AppliancesOral appliances dianjurkan pada pasien OSA ringan yang tidak respons dengan melakukan perbaikan gaya hidup atau yang yang tidak tidak toleran dengan pemberian tekanan positif jalan napas. Mandibular repositioning devices dapat memberikan keberhasilan pada pasien OSA ringan dengan obstruksi di orofarings dan dasar lidah. Tongue retaining devices dapat menolong pasien dengan keterbatasan atau hilangnya natural dentition, kelainan temporomandibular dan keterbatasan membuka mulut. Mandibular repositioning devices ini bekerja dengan meningkatkan ukuran jalan napas faringeal atau dengan dengan kata lain menurunkan kolaps. Penelitian menyimpulkan bahwa penggunaan alat ini memberikan keberhasilan menurunkan nilai AHI (45%) tetapi kurang efektif dibandingkan CPAP hidung (menurunkan nilai AHI 70%). 14,23Pasien lebih menyukai terapi dengan mandibular repositioning device daripada CPAP hidung. Keberhasilan metoda ini sekitar 50% sampai 80%. Perbaikan metode pengobatan ini selama beberapa tahun terakhir berkaitan dengan desain, bahan dan dapat diatur, selain tu metoda ini memberikan keuntungan karena tidak invasif, mudah dibuat dan dapat diterima pasien. 14,23 4. Tindakan bedahTujuan terapi bedah pada OSA adalah untuk memperbaiki volume dan bentuk saluran napas atas. Indikasi harus jelas dan dipersiapkan dengan baik. Indikasi ; pembedahan OSA adalah AHI 20x/jam, saturasi O2 30 yang disebabkan oleh obstruksi pada dasar lidah. Keberhasilan teknik ini dalam memperbaiki AHI dan saturasi oksigen mencapai angka 66-85%. 5,14Teknik maksila-mandibular osteotomi dapat dilakukan pada pasien yang tidak mengalami kemajuan pasca-UPPP dan genioglosus advancement setelah dievaluasi selama enam bulan dengan PSG. Teknik inimempunyai angka keberhasilan 97-100% dalam menurunkan AHI dan meningkatkan saturasi oksigen darah.5,23Muskukus genioglosus, geniohioid dan konstriktor faringeal media berinsersi pada os hioid. Obstruksi yang terjadi pada hipofaring dapat diperbaiki dengan teknik operasi miotomi hioid dengan suspensi.5Laser-assisted uvuloplasty (LAUP) adalah teknik yang mirip seperti UPPP, namun menggunakan laser (CO2, argon). Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal dalam 1-3 sesi rawat jalan. LAUP tidak direkomendasikan pada pasien yang memiliki obstruksi pada daerah tonsil, penebalan mukosa faring, hipertrofi tonsil dan AHI >30. LAUP sudah sekarang jarang dikerjakan. 3,5,12.Teknik operasi lain adalah radiofrequency ablation (RA) palatum. Indikasinya untuk pasien dengan obstruksi daerah palatum dan AHI