Gangguan Tidur

Anne Helena Remmes, MD

Kelainan atau gangguan tidur terjadi pada sejumlah persentase besar populasi dan

biasanya tidak dikenali sebagai bagian dalam evaluasi medis secara menyeluruh.

Kondisi mengantuk meningkatkan risiko kecelakaan kendaraan bermotor maupun

di tempat kerja, dan berkurangnya kinerja (pekerjaan) serta kualitas hidup. Jika

tidak dikenali dan diobati dengan tepat, gangguan tidur ini dapat menyebabkan

atau memperburuk penyakit medis dan psikiatrik, termasuk hipertensi, penyakit

koroner atau serebral vaskular, obesitas dan depresi. Pembatasan tidur sesuai

kehendak menjadi sebuah masalah utama ketika hidup semakin penuh dengan

kompleksitas dan tersedianya banyak hiburan lewat tengah mendorongkan jam

tidur yang semakin terlambat. Kita rata-rata tidur berkurang satu jam daripada

yang kita lakukan 100 tahun yang lalu, meskipun perilaku tidur kita masih tetap

sama yaitu sekitar 8 jam setiap malam.

Tabel 31-1 menyajikan daftar singkat beberapa gangguan/penyakit susah

tidur.

TAHAP-TAHAP TIDUR

Tidur terdiri atas lima tahap, masing-masing memiliki sifat yang unik.

Kebanyakan tidur delta terjadi selama sepertiga pertama malam; bagian kedua

malam hari terdiri atas beberapa periode bergantian rapid eye movement (REM –

tidur dengan gerak mata cepat) dan tidur tahap 2.

Tahap 1 terdiri atas keadaan mengantuk atau tidur ringan, dengan aktivitas

theta muncul dalam elektroensefalogram (EEG), dan gerakan mata berputar.

Tahap 2 pada utamanya meliputi aktivitas theta. Tahap 3 dan 4 terdiri atas

gelombang pelan atau tidur delta, dengan amplitudo tinggi, aktivitas gelombang

lambat dan berkurangnya arousability (kekuatan eksitasi sistem saraf). Tidur

REM (rapid eye movement) merupakan sebuah tahap deep sleep (tidur

1

nyenyak/tidur pulas), dengan pola-pola EEG yang hampir sama dengan EEG saat

bangun dan REM berkala.

PENGUJIAN TIDUR

Banyak pola tidur dapat dievaluasi dengan menggunakan polysomnogram (PSG),

multiple sleep latency test (MSLT), sleep log (catatan tidur), atau gabungan ketiga

metode ini. PSG mengevaluasi tidur nokturnal, termasuk arsitektur tidur

(perkembangan tidur dari satu tahap ke tahap lainnya dalam satu malam),

oksigenasi (kadar oksigen), aliran udara dan gerakan anggota tubuh (tungkai),

serta menggabungkan pembacaan EEG dengan elektrokardiogram (ECG). MSLT

dilakukan sehari setelah PSG nokturnal. Empat sampai lima kesempatan tidur

siang singkat dilakukan selama satu hari untuk menentukan sampai dimana

tingkat kantuk di siang hari dan untuk mengevaluasi kelainan REM dan tahap-

tahap lain tidur. Sleep log memberikan catatan harian mengenai waktu masih

terjaga saat di tempat tidur dan waktu tidur serta tidur siang (sesuai kehendak atau

“dozing”/”ngantuk”).

INSOMNIA

Tanda-tanda Umum

Sekitar 30% penduduk Amerika Serikat menderita insomnia sementara, dan 17%

menderita kondisi insomnia kronis. Insomnia primer (idiopatik, psikofisiologis,

atau sleep state misperception syndrome) merupakan sebuah predisposisi organik

untuk tidur yang rentan, tanpa gangguan medis atau psikiatrik yang menemani.

Insomnia idiopatik dapat muncul sejak masa kanak-kanak dan berlangsung terus

selama hidup dengan mengalami banyak eksaserbasi dan remisi; insomnia

psikopfisiologis biasanya dipicu oleh kejadian atau penyakit dalam hidup yang

sangat menekan (membuat stress) dan terus berlangsung semenjak itu. Seorang

pasien dengan sleep state misperception syndrome tidak dapat tidur secara akurat,

meskipun dapat tidur normal selama PSG. Semua pasien dengan insomnia primer

merespon pemberian pengobatan yang sama.

2

Sebaliknya, insomnia sekunder terjadi pada seorang individu sebagai

konsekuensi stress psikis signifikan yang terjadi terus-menerus,

penyakit/gangguan medis, atau gangguan susah tidur lainnya (misal, gerakan

anggota tubuh berkala saat tidur, gangguan tidur saat kerja shift, jet lag,

obstructive sleep apnea syndrome), atau bisa terjadi bersamaan sebagai komponen

penyakit psikiatrik. Ini bisa disebabkan dari kondisi lingkungan tidur yang kurang

bersih atau sangat mengganggu (bising). Obat rekreasional, obat (resep dokter dan

di apotek), alkohol dan kafein bisa memainkan peran di sini. Insomnia yang tidak

diobati bisa mengakibatkan disfungsi serius sosial, pekerjaan dan kognitif, serta

dapat dikaitkan dengan semakin meningkatnya risiko depresi akut.

Hasil Temuan Klinis

A. Gejala dan Tanda-tanda

Insomnia merupakan kondisi bersifat self-reported (laporan diri). Insomnia primer

dapat dibedakan dari insomnia sekunder berdasarkan pengajuan pertanyaan secara

terperinci, termasuk lama dan pola insomnia, obat yang dikonsumsi dan

diresepkan, konsumsi narkoba atau alkohol, gangguan/penyakit medis dan

psikiatrik, serta gejala-gejala gangguan tidur lainnya (mendengkur, iritabilitas

kaki atau gerakan-gerakan yang tidak normal). Sebuah sleep log dapat

mengidentifikasi kebiasaan tidur disfungsional, seperti tidur siang atau dozing

(ngantuk) di siang hari dan waktu tidur/terjaga yang berubah-ubah.

Pasien denagn insomnia awal tidak dapat tertidur awal di malam hari.

Mereka dengan sleep maintenance insomnia (selalu terbangun di tengah malam)

memiliki waktu terjaga yang lebih sering atau lebih lama selama semalaman atau

memiliki keluhan bahwa tidur mereka sangat dangkal. Pada insomnia terminal,

pasien terbangun satu atau dua jam sebelum waktu yang diinginkan (seringkali

merupakan tanda depresi)

B. Uji Diagnosa

Para pasien yang tidak merespon pengobatan/perlakuan farmalogis yang tepat

harus melakukan PSG untuk mengesampingkan gangguan tidur primer lainnya

3

dan untuk mendokumenkan tingkat keseriusan gangguan tidur tersebut. Pengujian

lebih lanjut bisa diperlukan jika riwayat dan pemeriksaan fisik menyatakan

penyakit atau gangguan medis atau psikiatrik lainnya.

Pengobatan

Sebuah gabungan pengobatan perilaku (Tabel 31-2), kognitif (relaksasi otot dan

teknik guided visual imagery) dan farmakologis (Tabel 31-3) kemungkinan besar

dapat memberikan hasil terbaik. Meskipun pengobatan farmakologis jangka

panjang untuk insomnia masih kontroversial, namun insomnia yang tidak diobati

bisa menyebabkan kondisi yang lebih akut dan refrakter (tidak merespon

pengobatan) yang lebih kronis, sehingga memerlukan pemberian pengobatan

hipnotik yang tepat.

NARKOLEPSI

Pembahasan Umum

Narkolepsi terjadi lebih pada 200.000 orang Amerika. Mayoritas luas kasus yang

terjadi adalah idiopatik, meskipun terdapat laporan asosiasi temporal dengan

penyakit hypothalamic-pituitary (tumor, arteriovenous malformation, stroke).

Gejalanya dapat mulai sejak usia 3 tahun, namun lebih dari 90% pasien

mengalami perkembangan penyakit ini di awal usia dewasa mereka. Gejala-gejala

tersebut dapat terus dialami selama masa hidup dan seringkali bersifat

melumpuhkan. Kerabat derajat-pertama memiliki risiko 1-2% narkolepsi.

Patogenesis

Cairan serebrospinal para penderita narkolepsi memperlihatkan level rendah atau

tidak adanya hypocretin/orexin, suatu neuropeptida yang dihasilkan dalam banyak

sel hipotalamus yang mempengaruhi tidur REM.

4

Hasil Temuan Klinis

A. Gejala dan Tanda-tanda

Semua gejala tetrad narkolepsi merupakan akibat fenomena terkait REM yang

muncul di saat-saat yang tidak tepat. Gejala primer adalah tiba-tiba, episodik,

serangan waktu tidur siang yang tak tertahankan dengan terjaga secara penuh

setelah serangan tersebut. Serangan ini dapat terjadi dalam situasi apapun, bahkan

selama melakukan percakapan, dan bisa berlangsung selama beberapa menit atau

bahkan lebih lama. Narkolepsi “yang sebenarnya” meliputi katapleksi, tiba-tiba

kehilangan kekenyalan otot yang disebabkan oleh emosi kuat tiba-tiba (tertawa,

marah, terkejut). Serangan catapleksis bisa tidak kentara (rahang yang mengendur,

lutut yang melengkung/bergeser, atau head bob) atau bisa berupa seluruh tubuh

melemas (ambruk). Otot-otot eskrakuler biasanya tidak terserang. Semua episode

ini hanya berlangsung singkat dan berbeda-beda selama rentang hidup pasien, dari

beberapa kali terjadi dalam satu hari sampai 1-2 episode secara menyeluruh.

Kelumpuhan tidur yang terjadi di awal atau akhir tidur terdiri atas

ketidakmampuan sementara untuk bergerak, berbicara atau membuka mata.

Pengalaman hypnagogic (halusinasi normal yang biasa terjadi saat Anda tertidur)

sangat nyata/hidup dan menakutkan (di awal tidur) atau pengalaman halusinasi

hypnopompic (pada saat bangun) bisa terjadi terkait dengan kelumpuhan saat tidur

atau sendiri. Mereka biasanya bersifat visual namun bisa juga berupa audio atau

taktil (sentuhan). Semua pengalaman ini bisa dilaporkan seperti bermimpi,

meskipun pasien menyadari bahwa dia terjaga. Para penderita narkoleptik

melaporkan gangguan susah tidur nokturnal.

B. Uji Diagnostik

1. Tes darah – Tes genetik untuk HLA DR2/DQB1 0602 bisa berguna bagi

para pasien dengan gejala-gejala narkolepsi namun belum pasti. Penanda HLA ini

ditemukan pada 30% pasien tanpa gangguan ini dan bisa tidak ditemukan pada

pasien narkoleptik yang tidak mengalami katapleksi.

2. Polisomnografi dan multiple sleep latency test – PSG semalam suntuk

dapat mengesampingkan banyak penyebab lain keadaan mengantuk saat siang hari

5

dan mendokumenkan serangan awal saat tidur, dan periode REM pertama serta

fragmentasi arsitektur tidur. Pada MLST, terdapat latensi (waktu reaksi) singkat di

awal tidur dan tidur REM pada dua tidur siang atau lebih. Catatan tidur selama

satu minggu sebelum malam pengujian sangat berguna karena kekurangan serius

tidur dapat memberikan hasil yang membingungkan.

Diagnosa Diferensial

Keadaan mengantuk siang hari yang berlebihan berupakan gejala nonspesifik tidur

yang tidak mencukupi atau tidur yang tidak berkualitas. Meskipun demikian,

serangan tidur bersifat unik terkait sifat mendadak mereka, dan keberadaan

katapleksi lebih menegaskan diagnosa narkolepsi dan bukannya gangguan tidur

lainnya. Pasien dengan fragmentase tidur yang akut disebabkan alasan apapun

(misal, sleep apnea, gangguan tidur shift-kerja, jet lag) bisa memiliki beberapa

episode kelumpuhan tidur saat terjaga dan tidur REM awal pada PSG, disamping

keadaan mengantuk siang hari yang sangat berlebihan. Klarifikasi dibuat

berdasarkan riwayat seksama, PSG dan catatan tidur.

Komplikasi

Penundaan diagnosa dan pengobatan dapat menyebabkan risiko kecelakaan

kendaraan bermotor dan mencelakai diri sendiri dari keadaan mengantuk dan

katapleksi. Narkolepsi bisa menyebabkan buruknya kinerja/prestasi di sekolah dan

tempat kerja, berkuranganya rasa penghargaan pada diri sendiri dan depresi

reaktif.

Pengobatan

A. Farmakoterapi (Tabel 31-4)

Dengan pengobatan yang tepat maka tingkat responnya bisa sangat baik.

Seringkali kombinasi antara stimulant (misal, modafinil, yang memiliki aksi awal

dan durasi aksi yang lama) dengan dextroamphetamine atau methylphenidate

(serangan awal dan durasi aksi lebih pendek) memberikan respon terapi optimal.

6

Oxybutyrate yang dikonsumsi malam hari sangat efektif bagi pasien penderita

kataplesi dan tidur nokturnal terfragmen (terpecah-pecah).

B. Penelitian Tindakan

Pasien harus diinstruksikan mempertahankan jam tidur reguler (teratur), tidur

siang singkat secara rutin dan menghindari seringnya terjadi perubahan zona

waktu. Konseling karir dapat diminta untuk mengidentifikasi pilihan pekerjaan

yang tepat (kerja shift, industri transportasi, periode tidak aktif yang

diperpanjang).

PARASOMNIA

Beberapa gangguan atau penyakit dapat terjadi selama tidur yang merupakan

kelainan dalam banyak mekanisme tidur-terjaga primer. Mereka tidak selalu

menghasilkan tidur terfragmen atau keadaan sangat mengantuk di siang hari,

namun mereka memiliki konsekuensi tak diinginkan lainnya, seperti interjeksi

(sisipan) fenonema motorik, verbal atau experiential selama tidur. Mereka

diklasifikasikan berdasarkan gejala dan tahap tidur.

1. REM Sleep Behavioral Disorder

REM sleep behavioral disorder (RBD) terjadi pada orang dewasa, terutama pada

laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. Episode RBD akut bisa dipicu oleh agen

stimulant, pengobatan psikoaktif, dan penarikan diri dari kebiasaan alkoholik.

Meskipun 40-50% kasus merupakan idiopatik dan tidak terkait dengan patologi

lainnya, namun terdapat peningkatan terjadinya RBD kronis pada pasien dengan

variasi penyakit neurologis, khususnya penyakit Parkinson, progressive

supranuclear palsy, multisystem atrophy, dan narkolepsi.

RBD dikarakterisasikan oleh hilangnya atonia yang biasanya menemani

tidur REM. Gejala-gejala (tubuh berkedut, menendang, dan vokalisasi) terjadi

selama tidur REM, yang biasanya terjadi di tengah kedua malam hari. Pasien

nampak menjadi terlibat dalam mimpi agresif dan berisiko melukasi dirinya

7

sendiri atau pasangannya di tempat tidur. Dikarenakan sifat berbahaya dan potensi

melukai RBD, tes PSG dengan video untuk menegaskan diagnosa diwajibkan.

Perilaku kasar selam tidur dapat menemani banyak penyakit/gangguan, dan

diagnosa diferensial RBD meliputi kejang (seizure), gangguan gerakan anggota

tubuh periodik, teror tidur dan sindrom tidur apnea tidur obstruktif.

Clonazepama, 0,5-2,0 mg pada saat mau tidur, merupakan pengobatan

paling efektif untuk gangguan ini, dengan kontrol sangat baik lebih pada 85%

pasien. Lingkungan tidur harus dibersihkan dari obyek-obyek berpotensi bahaya

ketika terjadi episode terobosan.

2. Sleepwalking

Pembahasan Umum

Sleepwalking (tidur berjalan) terjadi pada pertiga pertama malam hari, dikaitkan

dengan tidur non-REM. Dikarakterisasikan oleh kurangnya sikap responsif

terhadap lingkungan sekitar.

Banyak episodenya difasilitasi oleh banyak peristiwa yang meningkatkan

slow wave sleep, seperti jet lag, kurang tidur sebelumnya dan demam, serta dipicu

oleh banyak faktor yang memecah waktu tidur (stress, rasa sakit, penyakit,

sindrom tidur apnea tidur obstruktif, stimulus lingkungan). Episode jarang terlihat

pada 30-45% anak dalam kondisi sehat. Usia puncak terjadinya adalah sekitar 5

tahun, meskipun ganggaun ini dapat terus berlanjut ke usia pubertas dan terkadang

dewasa. Terdapat peningkatan ikatan keluarga sleepwalking dengan teror tidur

dan mereka yang tertidur nyenyak. Pada anak-anak, sleepwalking ini tidak terkait

dengan psikopatologi. Pada orang dewasa, ini bisa terjadi bersamaan dengan

gangguan psikiatrik.

Hasil Temuan Klinis

A. Gejala dan Tanda-tanda

Secara karakteristik, pasien duduk dari tidur yang terlihat sangat pulas dan

nampak terjaga namun tidak merespon dan mungkin memperlihatkan perilaku

otomatis, seperti membuka piyama/baju tidur atau meluruskan/menyisir

8

rambutnya. Dia mungkin bangun dan beranjak dalam cara yang tenang dan

memiliki tujuan, membuka hambatan dan membuka pintu atau jendela. Meskipun

umumnya terdapat kejanggalan, banyak tugas kompleks mungkin dilakukan.

Biasanya tidak terdapat ingatan mengenai kejadian atau laporan terkait bermimpi.

Banyak kejadian umumnya berlangsung singkat (< 15 menit) namun bisa juga

lama dan berakhir secara spontan, biasanya dengan kembali ke tempat tidurnya

sendiri atau tempat tidur orang tua. Beberapa kejadia dapat terjadi setiap malam.

B. Tes Diagnosa

Meskipun tidak ada tes yang diwajibkan untuk kejadian-kejadian prototipikal

yang tidak sering terjadi, perilaku-perilaku tidak biasa dapat mengusulkan PSG

umum. PSG mencatat suatu transisi tiba-tiba dari tidur pulas menjadi pola EEG

berjalan lambat. Banyak kejadian diamati dan dicatat di laboratorium

kemungkinan tidak lengkap dikarenakan keterbatasan kabel. Tidak terdapat tanda-

tanda arousal (keadaan terbangun) otonomis terkait semua kejadian ini.

Diagnosa Diferensial

Banyak kejadian sleepwalking bersifat stereotip dan umumnya jangan

dibingungkan dengan banyak gangguan atau penyakit lainnya, meskipun

gangguan kejang (kejang parsial kompleks atau berkelana episodik di malam hari)

bisa ditemukan selama banyak episode aktivitas nokturnal serupa. Meskipun

demikian, kejang bisa terjadi pada tahap tidur apapun, dan pengujian biasanya

memperlihatkan pelampisan terkait dengan banyak kejadian selama terjaga.

Komplikasi

Potensi melukai diri sendiri merupakan kekuatiran terbesar. Pasien bisa saja

tersandung dan jatuh, berisiko mengalami cidera di kepala, mungkin berjalan di

jalan dengan lalu-lintas padat, atau membuka jendela dan melangkah keluar

karena menurutnya itu adalah sebuah pintu. Banyak upaya untuk mencampuri dan

membangunkan pasien selama kejadian seperti tersebut dapat menyebabkan

perilaku kasar, yang menyebabkan luka/melukai.

9

Pengobatan

Tidak ada upaya yang harus dilakukan untuk membangunkan pasien. Pengarahan

secara lembut untuk kembali ke tempat tidur dan perlindungan dari mengalami

luka akan memungkinkan serangan untuk berhenti secara spontan. Pasien harus

diyakinkan bahwa semua kejadian ini tidak merefleksikan penyakit psikiatrik dan

pada akhirnya mereka akan bisa diatasi. Tidur cukup dengan jam-jam teratur

harus didorongkan dan lingkungan tidur yang bebas dari potensi bahaya. Pintu

dan jendela harus dikunci atau dihambat sebagian untuk membelokkan akses. Jika

kejadian berlangsung lama atau sering, dosis rendah benzodiazepine dengan efek

singkat atau antidepresan trisiklik pada saat akan tidur harus dipertimbangkan.

Teknik-teknik relaksasi juga bisa jadi berguna.

3. Teror Tidur (Teror Malam Hari, Pavor Nocturnus)

Pembahasan Umum

Teror tidur pada utamanya merupakan gangguan pada anak-anak, dan 90%

kasusnya terdapat riwayat keluarga terkait teror selama tidur atau

somnambulisme. Usia puncak terjadinya adalah saat 5-7 tahun, dan jarang terlihat

pada orang dewasa. Seperti halnya dengan para sleepwalker, gangguan ini tidak

ada kaitannya dengan psikopatologi.

Hasil Temuan Klinis

A. Gejala dan Tanda-tanda

Teror tidur merupakan pengalaman yang sangat menakutkan bagi orang tua yang

tidak memiliki pengetahuan mengenai gangguan ini, meskipun bukan bagi si

anak. Anak tiab-tiba duduk dari tidurnya yang pulas, nampak terjaga (terbangun),

dan mengeluarkan serangkaian jeritan nyaring. Terdapat tanda-tanda perilaku dan

psikologis terkait teror yang sebenarnya, dengan semakin meningkatnya detak

jantung dan pernafasan, berkeringat, dan pembesaran pupil mata (pupil mata

melebar). Kebanyakan episode ini berlangsung singkat (kurang dari 5 menit),

berhenti dengan sendirinya, dan si anak tidak memiliki ingatan mengenai kejadian

saat terjaga tersebut, meskipun mungkin terdapat ingatan samar tentang hal yang

10

menakutkan. Banyak epsiodenya dapat terjadi beberapa kali setiap malam dan

dapat meliputi episode sleepwalking. Seperti somnambulisme, semua kejadian

tersebut kurang merepon intervensi, yang menyebabkan semakin meningkatnya

teror dan mungkin perilaku kasar dan melukai diri sendiri.

B. Tes Diagnostik

Polisomnografi umumnya tidak diperlukan. Hasil temuan PSG akan hampir sama

dengan yang ditemukan pada somnombulisme, namun dikaitkan dengan

takikardia, dan berkurangnya resistensi kulit (berkeringat) yang dihubungkan

dengan kejadian yang dialami.

Diagnosa Diferensial

Serangan kecemasan akut mimpi (mimpi buruk) bisa dibedakan dari teror tidur

berdasarkan kemunculan mereka di pertengahan kedua malam hari ketika terjadi

tidur REM, berdasarkan kesadaran pasien mengenai kejadian ketika semua

kejadian tersebut terjadi, dan berdasarkan ingatan akan mimpi menakutkan saat

terjaga. Serangan panik nokturnal tidak dikaitkan dengan vokalisasi, dan banyak

gejala tersebut ditemukan pada saat keadaan terjaga.

Pengobatan

Pengobatan untuk teror tidur ini mengikut prinsip yang sama untuk pengobatan

sleepwalking. Orang tua harus diberi pendidikan mengenai sifat gangguan ini dan

bagaimana merespon serangan tersebut. Dosis rendah antidepresan trisiklik

sebelum tidur bisa diberikan jika perlu.

4. Confusional Arousal (Nokturnal Sleep Drunkenness)

Confusional arousal merupakan sebuah elaborasi “sleep intertia” yang umum

terjadi, yang dapat dilihat pada siapapun yang dibangunkan dari tidurnya yang

pulas. Ini biasanya terjadi pada anak-anak dan secara perlahan bisa diatasi/sembuh

setelah masa kanak-kanak. Ini terkadang dapat dilihat pada orang dewasa,

khususnya mereka yang tertidur pulas atau setelah kurang memiliki cukup tidur.

11

Anak-anak terbangun kebingungan, biasanya di awal malam hari, kurang

bisa menyadari keadaan sekelilingnya, tanpa bukti ketakutan atau berusaha

bergerak/beranjak. Bisa terdapat beberapa otomatisme, seperti vokalisasi tidak

jelas atau aktivitas tidak tepat lainnya.

Dibandingkan dengan gangguan arousal lainnya, tidak terdapat atau terlihat

rasa takut, semakin meningkatnya aktivitas otomatisme, atau ambulasi (beranjak).

Orang dewasa dengan gangguan perilaku REM mungkin memiliki beberapa

kebingungan terkait dengan arousal (bangun), namun gangguan ini terjadi di

bagian selanjutnya selama satu malam ketika tidur REM adalah lebih jelas terlihat

dan terdapat aktivitas yang terarah dengan ingatan mimpi yang sangat jelas.

Confusional arousal dapat terjadi terkait dengan demensia, pada para pengguna

narkoba, para pasien dengan penyakit medis, dan pada orang tua (manula).

Pengobatan biasanya tidak diperlukan.

OBSTRUCTIVE APNEA SLEEP/HYPOPNEA SYNDROME

Pembahasan Umum

Spektrum banyak kejadian disfungsional pernapasan selama tidur meliputi

mendengkur (vibrasi banyak jaringan saluran udara pernafasan bagian atas), upper

airway resistance syndrome (semakin meningkatnya upaya bernafas tanpa

berkurangnya arus udara atau oksigenasi), hypopnea (penyumbatan parsial saluran

udara pernafasan dengan berkurangnya aliran udara dan minimal desaturasi

oksihemoglobin) dan apnea (penyumbatan saluran udara pernafasan penuh secara

berulang atau berkala selama lebih dari 10 detik, dengan berkurangnya aliran

udara dan desaturasi oksihemaglobin, dan ketika semakin parah, terjadi akselerasi

dan deselerasi kardiak).

Masing-masing spektrum tersebut dapat menyebabkan serangkaian gejala

dan menyebabkan fragmentasi tidur dan keadaan mengantuk di siang hari, bahkan

tanpa desaturasi oksihemoglobin. Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome

(OSAHS) paling dikenal, namun upper airway resistance syndrome dan sleep-

disruptive snoring (mendengkur) jauh lebih dikenal dan ditemukan dimana-mana.

12

OSAHS biasanya, namun tidak selalu, dikaitkan dengan mendengkur dan

semakin meningkatnya upaya pernapasan. Semua kejadian pernafasan ini bisa

terjadi ratusan kali dalam waktu semalam, sedikitnya 10-60 detik atau lebih, dan

dapat mengakibatkan desaturasi oksigen dan perubahan kardiak. OSAHS

seringkali terjadi pada pasien penderita obesitas, namun ini juga dapat terjadi pada

siapapun, termasuk anak-anak, dengan penyempitan saluran udara pernafasan

bagian atas dikarenakan berbagai alasan (misal, congenital or juvenile rheumatoid

arthritis-associated retrognathia, amandel hipertorfik, atau nasal turbinate,

hipotiroidisme dengan macroglossia, miopati saluran udara pernafasan bagian

atas dan akromegali).

Pasien penderita OSAHS, memiliki risiko meningkatnya hipertensi (40%),

penyakit arteri koroner, cardiac arrhythmia, stroke, dan kematian dari kecelakaan

kendaraan bermotor disebabkan keadaan mengantuk saat siang hari (berkendara).

Pasien usia muda dengan gejala mendengkur sederhana (tanpa apnea) memiliki

risiko hipertensi yang terjadi lebih dini.

Hasil Temuan Klinis

Gejala dan Tanda

Gejala nokturnal OSAHS seringkali tidak dirasakan oleh pasien namun dilaporkan

oleh pasangan yang merasa kuatir atau terganggu. Terdapat kejadian mendengkur

yang diamati (yang kemungkinan sangat keras); arousal dengan mendengkur,

batuk atau terengah-engah; atau episode-episode pernafasan tertahan, khususnya

ketika pasien tertidur dalam posisi terlentang. Pasien tersebut mungkin tidak

menyadari adanya gejala-gejala nokturnal signifikan namun kemungkinan

melaporkan nokturia, esophageal reflux, tidur yang gelisah atau berkeringant.

Gejala-gejala primer siang hari OSAHS ini, keadaan mengantuk berlebihan

di siang hari, sleep “drunkenness” (puyeng berkepanjangan setelah bangun di

pagi hari) dan gangguan kognitif, merupakan gejala-gejala non-spesifik terkait

rendahnya kualitas tidur. Pasien mungkin menyangkal kecenderungan mengantuk

di siang hari namun pemeriksaan secara lebih dekat dapat melaporkan

ketidakmampuan untuk tetap terjaga ketika sedang tidak aktif (tidak melakukan

13

apa-apa), seperti ketika menonton televisi di malam hari atau ketika sedang

mengerjakan tugas-tugas otomatis seperti berkendara. Mungkin terdapat keluhan

mood (capek, depresi atau iritabilitas/mudah marah). Sekitar 50% pasien

melaporkan sakit kepala umum di pagi hari.

Obesitas (indeks metabolis basal > 30 kg/m2) merupakan indikator utama

apnea pada laki-laki (apnea dapat memperburuk obesitas). Lingkar leher lebih dari

40 cm sangat dikaitkan dengan apnea untuk laki-laki maupun perempuan.

Pada pemeriksaan saluran udara pernafasan bagian atas, dokter klinis harus

melihat pada:

1. Nasal turbinate hypertrophy yang menyumbat saluran udara pernafasan

nasal (hidung).

2. Retrognathia dan overbite

3. Langit-langit keras yang tinggi dan sempit

4. Rahang atas sempit

5. Macroglossia

6. Ruang retroglossal yang menyempit

7. Erythematus, langit-langit lunak dan uvula yang tebal atau memanjang

8. Tonsillar hypertrophy

9. Runtuhnya dinding-dinding pharyngeal lateral

Tes Diagnostik

Polisomnografi semalam penuh diindikasikan untuk individu yang dicurigai

mengalami OSAHS. Siapapun dengan insomnia yang tidak responsif, sakit kepala

kluster kronis, atau kondisi medis refrakter (misal, hipertiroidisme, hipertensi,

gagal jantung) harus dipertimbangkan melakukan PSG. Pemeriksaan split-night

(selama tengah pertama malam digunakan untuk diagnosa dan tengah malam

kedua untuk aplikasi dan titrasi tekanan saluran udara pernafasan berkelanjutan)

bisa lebih nyaman bagi pasien namun dapat meremehkan sifat serius apnea,

kompromi pengobatan, dan banyak pemeriksaan tersebut kemungkinan dapat

melewatkan gangguan tidur yang terjadi bersamaan lainnya. Pemeriksaan portabel

berbasis di rumah tidak direkomendasikan untuk diagnosa awal.

14

Pengobatan

Pengobatan OSAHS bergantung pada tingkat keseriusan penyakit. Standar emas

sekarang ini bagi para pasien dengan apnea sedang-sampai-akut adalah tekanan

saluran udara pernafasan positif berkelanjutan. Bagi pasien dengan apnea ringan,

upper airway resistance syndrome, atau sleep-disruptive snoring, beberapa

tindakan yang diuraikan dalam Tabel 31-5 merupakan alternatif yang bisa

dilakukan. Apnea sedang bisa merespon pada kombinasi semua tindakan ini,

meskipun banyak pemeriksaan tindak lanjut diperlukan untuk meyakinkan kontrol

apnea.

Disamping secara langsung mengatasi sindrom apnea, program penurunan

berat badan agresif bisa diberikan pada pasien obesitas atau kelebihan berat

badan. Meskipun demikian, pengobatan bersamaan apnea diwajidkan. Banyak

metode pengobatan lainnya, seperti nasal dilator, stimulasi listrik saluran udara

pernafasan bagian atas dan berbagai macam obat (stimulant, agen progestational,

dan serotonin agonist) belum terbukti efektif.

PERIODIC LIMB MOVEMENT OF SLEEP

Restless legs syndrome (RLS – sindrom kaki yang gelisah) dibahas dalam bab 15.

Tidak seperti RLS, PLMS terjadi selama tahap 1 atau 2 saat tidur, terkadang

menyebabkan arousal (kondisi bangun) atau fragmentasi keberlanjutan tidur yang

menyebabkan keadaan sangat mengantuk di siang hari. Sentakan singkat atau

flexor withdrawal mempengaruhi kaki, dan juga lengan. Makin banyak pasien

RLS mengalami PLMS, namun hanya sepertiga penderita PLMS yang mengalami

RLS.

Hasil temuan umum polisomnografis meliputi gerakan periodik tungkai

(anggota tubuh) selama keadaan terjaga sebelum tertidur dikarenakan RLS,

seringkali memperpanjang latensi tidur. Tidur terfragmen dikarenakan gerakan

periodik anggota tubuh, dengan gangguan arsitektur tidur dan arousal (kondisi

bangun) singkat. Arousal terkait gerakan ini biasanya terbukti pada perubahan-

perubahan EEG namun mungkin hanya berisfat perubahan-perubahan kecil dan

singkat pada denyut jantung.

15

Beberapa kondisi harus dibedakan dari PLMS. Kram (kejang) kaki saat

malam hari merupakan kondisi yang umum ditemukan, yang meliputi kontraksi

akut dan menyakitkan otot-otot kaki betis. Kram ini tidak bersifat periodik, dan

mereka berlangsung singkat. Start tidur (hypnic myoclonus) merupakan sentakan

tubuh yang cukup terlihat dimana terjadi pada saat transisi antara bangun dengan

tidur dan dilihat pada para individu normal. Selama tidur REM terdapat beberapa

kedutan singkat dan tajam (fragmentary myoclonus) yang paling jelas terlihat

pada tangan dan berulang namun tidak secara ritmis atau periodik. Kejang di

malam hari bisa terjadi dalam bentuk kedutan-kedutan kecil fokal namun tidak

terkait dengan enuresis.

Pengobatan PLMS wajib dilakukan jika banyak gerakan mengganggu

integritas tidur atau ketika RLS yang terjadi bersamaan meminta pengobatan.

Bermacam agen (obat) dapat meringankan banyak gejala PMLS maupun RLS

(Tabel 31-6). Pemberian dosis harus dilakukan saat akan tidur untuk PMLS, dan

mendahului kemunculan gejala yang diperkirakan pada RLS (misal, sebelum

relaksasi sore hari dan setidaknya 30 menit sebelum beranjak tidur di malam hari).

Pasien harus menghindari stimulant (kafein, narkoba) dan alkohol, berolahraga

secara teratur namun tidak berlebihan dan tidak dalam waktu 4 jam waktu tidur,

dan memelihara kebersihan tidur yang baik.

CIRCADIAN-MEDIATED DYSSOMNIAS

Semenjak kita mampu “menghidupkan” 24 jam sehari kita, circadian rythym

disorder telah menjadi masalah yang terus meningkat. Dengan semakian

meluasnya perekonomian global, melakukan perjalanan ke bagian lain di belahan

bumi lain beberapa kali dalam waktu satu bulan telah menjadi persyaratan kerja

yang umum. Hasilnya adalah rasa mengantuk berlebihan di siang hari, nausea

(mual), merasa kebingungan, dan disfungsi kognitif. Banyak gangguan utama

yang masuk dalam kategori circadian-mediated dyssomnia adalah jet lag,

gangguan tidur pekerjaan shift, gangguan fase tidur tertunda dan gangguan fase

tidur lanjutan.

16

Jet lag terjadi ketika seseorang melakukan perjalanan melintasi dua atau

lebih zona waktu dalam waktu 24 jam. Ini biasanya mengakibatkan

ketidakmampuan untuk tetap bangun di sisa hari tersebut saat sampai di tempat

tujuan akhir atau ketidakmampuan untuk jatuh tertidur.

Gangguan tidur pekerjaan shift dapat mempengaruhi individu yang

bekerja teratur pada shift sore atau malam hari, atau rotasi shift yang meminta

perubahan waktu tidur. Untuk alasan-alasan yang tidak diketahui, pola ini

dikaitkan dengan meningkatnya risiko kanker payudara.

Gangguan fase tidur tertunda mendeskripsikan ketidakmampuan untuk

tidur pada jam-jam “yang dihormatis oleh masyarakat”, waktu mula tidur yang

diinginkan adalah setelah tengah malam. Meskipun pola ini seringkali merupakan

perilaku tidur normal pada para remaja, namun bisa terus berlangsung pada orang

dewasa, yang menyebabkan keterlambatan kronis ke sekolah atau tempat kerja,

atau keadaan mengantuk akut di siang hari dan masalah-masalah kognitif

disebabkan kurang tidur.

Gangguan fase tidur lanjutan terlihat pada orang tua (manula), khususnya

telah masa pensiun atau sehubungan dengan penyakit medis. Mereka menjadi

mengantuk dan tidur lebih awal di malam hari dan terbangun lebih awal di pagi

hari. Isolasi sosial yang dihasilkan dapat menyebabkan depresi.

Pengobatan

Tindakan pengobatan awal meliputi mengidentifikasi (mengenali) jam-jam tidur

yang diinginkan dan secara tegas mengatur jam-jam tidur tersebut; dan

menyediakan penerangan (misal, kotak lampu 10-lux atau di luar saat siang hari;

di dalam di atrium yang terang tidak mencukupi) di awal pagi hari atau shift kerja,

dan memberikan penerangan sore hari bagi mereka dengan gangguan fase tidur

lanjutan. Beberapa pasien mungkin meminta obat untuk membantu tidur selama

fase tidur yang diharapkan, jika perlu, supaya tetap terjaga (modafinil) selama fase

terjaga/bangun yang diharapkan. Pasien harus disarankan memakai kacamata

gelap pada waktu yang tepat ketika tidak harmonis dengan siklus terang-gelap

lingkungan sekitar.

17