BAB IPENDAHULUAN

Didalam jantung terdpat kumpulan sel- sel jantung khusus yang mempunyai sifat dapat menimbulkan potensial aksi sendiri tanpa adanya stimulus dari luar. Sifat sel-sel ini disebut sifat automatisasi. Sel- sel ini terkumpul dalam suatu sistem yang disebut konduksi jantung. Bila sistem konduksi jantung ini gagal atau membutuhkan waktu terlalu lama untukmengeluarkan impuls, terhambat hantarannyasehingga tidak atau terlalu lambatmenghasilkan denyut jantung maka harus ada alat yang dapat mengeluarkan impuls sendiri. Alat ini disebut dengan pacu jantung buatan.1,2Percobaan untuk memacu jantung dengan aliran listrik telah dimulai sejak tahun 1935 oleh Hyman dan kemudian oleh Callaghan dan Bigelow tahun 1951. Anne larson dari swedia adalah orang pertama yang memakai pacu jantung steril yang ditanam di dalam badannya di bawah kulit oleh Elquiat dan Senning. Pacu jantung buatan (Pace Maker) dibedakan menjadi 2 macam berdasrkan pemakaiannya, yaitu temporary pacemaker atau pacu jantung sementara dan permanent pacemaker atau pacu jantung menetap.2Pacu jantung buatan terdiri atas 2 bagian: (1)generatorialah alat yang dapat menghasilkan rangsangan, dapat diletakkan diluar tubuh, bila hanya dilakukan untuk sementara, atau ditanam dibawahkulitmelalui suatuoperasi, dan (2)elektrodaialah alat untuk mengantar rangsangan keototjatungagar berkonstruksi.Elekroda berupa lempeng ini dapat ditempelkan pada dindingdadadi atas jantung, dimasukkan ke dalam serambi atau bilik kanan jantung melaluipembuluh darahbalik (berupa kateter kecil dengan elektrida pada ujungnya), atau ditanam pada otot jantung melalui operaso pada dinding dada.2,4 Selanjutnya pada referat ini akan dibahas mengenai indikasi dari pacu jantung baik yang menetap ataupun sementara.

BAB IITINJAUAN PUSTAKADefinisiAlat pacu jantung (pace maker) adalah alat yang memiliki fungsi sama dengan komponen kelistrikan jantung yaitu nodus SA (sino-atrial). Perangkat ini dimasukkan oleh threading atau kawat melalui pembuluh darah vena femoralis, atau vena jugularis, atau vena subcalvia menuju ventrikel.1,2EpidemiologiPace maker atau alat pacu jantung permanen pertama ditanamkan pada tahun 1958, terapi perangkat ini terus berkembang. Diperkirakan bahwa lebih dari 300.000 pasien di Amerika Serikat memasang alat pacu jantung permanen setiap tahun, dan sekitar 900.000 alat pacu jantung yang ditanamkan di seluruh dunia. Indikasi untuk terapi alat pacu jantung telah berkembang dalam 45 tahun terakhir dan sekarang menjadi pilihan terapi bradikardi aritmia dan takikardi aritmia, beberapa jenis sinkop, dan gagal jantung lanjut. Perangkat teknologi juga telah berkembang dari yang sederhana simple single-chamber, fixed-rate pacemakers sampai multichamber, rate-responsive, cardioversion, defibrilator. Pada populasi tertentu, studi klinis telah menunjukkan peningkatan survival rate pasien dengan penggunaan perangkat implan ini.3,6

Anatomi dan Fisiologi Kelistrikan JantungSeperti ini yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa pace maker memiliki fungsi sama seperti komponen kelistrikan jantung. Oleh karena untuk mengetahui indikasi pemasangan pace maker perlu untuk mengetahui anatomi dan fisiologi kelistrikan jantung. Anatomi kelistrikan jantung dapat dilihat pada gambar 1.1.

Gambar 1.1 Anatomi kelistrikan jantung2

Tabel 1.1 Fisiologi Kelistrikan Jantung2

Nodus SA terletak pada batas antara vena cava superior dan atrium kanan. Nodus ini mempunyai sifat automatisasi yang tertinggi dalam konduksi jantung dan disebut pemacu jantung alami. Selanjutnya sistem konduksi intra atrial. Pada konduksi ini pada atrium terdapat jalur khusus sistem konduksi jantung yang terdiri dari 3 jalur intranodal yang menghubungkan nodus SA, nodus AV dan jalur Bachman yang menghubungkan atrium kanan dan atrium kiri.3Nodus AV terletak di bagian bawah atrium kanan antara sinus koronarius dan daun katup trikuspid bagian septal. Berkas His adalah sebuah berkas pendek yang merupakan kelanjutan bagian bawah nodus AV yang menembus annulus fibrosus dan septum bagian membran. Berkas his bercabang menjadi dua bagian yaitu cabangberkas kiri dan kanan. Cabang berkas kiri bercabang menjadi dua bagian yaitu fasikel kiri anterior dan fasikel kiri posterior. Selanjutnya, serabut Purkinje adalah bagian terakhir dari sistem konduksi jantung yang merupakan anyaman halus dan berhubungan dengan sel otot jantung.4Pengendalian siklus jantung, awal dari irama jantung secara normalnya di mulai dengan depolarisasi dari nodus SA, menghasilkan gelombang depolarisasi yang menyebar ke kiri dan kanan atrium, merangsang timbulnya kontraksi dan menghasilkan gelombang P paa perekaman EKG. Depolarisasi gelombang ini menuju nodus AV, terus ke bundle His, selanjutnya ke cabang berkas kanan dan kiri dan akhirnya mencapai serabut purkinje. Impuls listrik diteruskan melalui atrium menyebabkan depolarisasi atrium sehingga terjadi sistol atrium. Impuls kemudian mencapai AV mengalami perlambatan konduksi sesuai dengan sifat fisiologis simpulAV. Selanjutnya impuls mencapai serabut purkinje menyebabkan kontraksi otot-ototventrikel secara bersamaan sehingga terjadi sistol ventrikular. Adanya urutan depolarisasi pada ventrikel menyebabkan terjadinya kejadian yang berurutan. Penundaan hantaran pada simpul AV pada perekaman EKG terlihat gambaran isoelektris antara gelombang P dan QRS komplek.4,5,6,7,8

Patofisiologi hantaran jantung.a) Blok simpul AVBlok pada simpul AV dapat berupa Blok AV derajat I,II, dan III:1) Blok AV tingkat I. Semuanya menunjukan gangguan hantaran di proksimal His Bundle. Hal ini dapat disebabkan karena intoksikasi digitalis, peradangan,degerenasi atau variasi normal. Biasanya tidak membutuhkan terapi apa-apa.2) Blok AV tingkat II. Terbagi 2 yaitu mobitz type 1 (wenckebach block) danmobitz type 2. Pada mobitz type 1 interval PR secara progresif bertambahpanjang sehingga impuls dari atrium tidak dapat sampai ke ventrikel dan denyut ventrikel (kompleks QRS) tidak tampak, atau gelombang P tidak di ikuti oleh kompleks QRS. Mobitz type 1 dapat disebabkan karena tonus vagus yang meningkat atau digitalis atau iskemik jantung. Bila tidak mengalami gangguan hemodinamik, biasanya tidak memerlukan pengobatan. Pada mobitz type 2 interval PR tetap sama tetapi ditemukan denyut ventrikel yang berkurang (dropped beat). Kekurangan denyut ventrikel bisa tidak teratur seperti 2:1 4:1 4:3 dan sebagainya. Kelainan dapat timbul sementara dan kembali normal, menetap atau berkembang menjadi blok jantung komplit. Pasien dengan blok jantung ini dapat timbul sinkope dan membutuhkan pemasangan pacu jantung.3) Blok AV tingkat III. Disebut juga blok jantung komplit. Pada blok ini impuls dari atrium tidak pernah sampai di ventrikel. Denyut berasal dari stimulasi oleh fokus pada simpul AV atau fokus di ventrikel sendiri sehingga ventrikel berdenyut sendiri tidak ada hubungan dengan denyut atrium. Gambaran EKG menunjukan adanya gelombang P teratur dengan rate 60-90x/ menit, sedangkan kompleks QRS mempunyai rate 40-60x/menit. Blok ini disebabkan proses degenerasi, peradangan, intoksikasi digitalis dan infark miokard akut. Bila blok tingkat III ini menetap sebaiknya dipasang pacu jantung menetap.2) Bundle branch Block Bundle branch blok menunjukan adanya gangguan hantaran dicabang kanan atau kiri sistem hantaran. Diagnosis ditegakkan atas dasar kriteria EKG dengan adanya kompleks QRS yang memanjang lebih dari 0,11 detik dan perubahan bentuk kompleks QRS serta adanya perubahan axis QRS. Bila cabang kiri yang terganggu di sebut LBBB. Mempunyai gambaran EKG berupa bentuk rsR atau R yang lebar di I,aVL,V5,V6. Gangguan konduksi yang terjadi pada anterior cabang kiri hanya memeperlihatkan perubahan axis yang menjadi deviasi ke kiri yang ekstrem dan disebut left anterior hemiblock, sedangkan bila posterior cabang kiri terganggu akan menimbulkan axis yang deviasi ke kanan yang ekstrem dan dinamakan left posteriorhemiblok. Bila cabang kanan yang terganggu disebut RBBB. Tempat block dalam cabang berkas kanan dapat proximal atau lebih perifer. Gambaran EKG berupa interval QRS memanjang, S yang lebar di I dan V6 , R yang lebar di V1.Indikasi Pemasangan Pace MakerPace Maker adalah sebauah alat pacu jantung yang dapat membantu memperbaiki aktivitas kelistrikan jantung yang terganggu. Sehingga secara garis besar indikasi pemasangan pace maker adalah jika terdapat gangguan pada hantaran fisiologi kelistrikan janting Indikasi untuk menanamkan alat pacu jantung biasanya didasarkan pada gejala dari aritmia bradikardi atau aritmia takikardi dalam pada jantung. Bradikardia dengan gejala adalah indikasi yang paling umum. Bradikardia dengan gejala didefinisikan sebagai aritmia bradikardi yang terbaca di EKG dan langsung berhubungan dan disertai manifestasi klinis sinkop, hampir sinkop, pusing sementara atau pusing terus-menerus, dan keadaan bingung akibat hipoperfusi serebral dan disebabkan denyut jantung rendah. Gejala lain yang mungkin timbul dari bradikardia berat termasuk kelelahan, kapasitas latihan berkurang, dan gagal jantung kongestif. Sinus bradikardia fisiologis, yang dapat terjadi pada atlet yang sangat terlatih, harus dikecualikan dan tidak termasuk aritmia bradikardi patologis.5,6,7,8,9Adanya gejala- gejala yang muncul merupakan indikasi dari pemasangan pacu jantung. Pasien dengan sinkope, sakit kepala, atau gejala neurologi yang disertai dengan bradikardi yang biasanya adalah calon untuk pemakaian pacu jantung. Pasien dengan syncope sering disertai dengan bradikardi yang muncul secara intermiten dan tidak dapat dideteksi dengan EKG. Pada pasien seperti ini monitor EKG dengan ambulatori atau telemetri adalah penting untuk mengetahui aritmia. Pemakaian pacu jantung pada pasien simptomatis yang tidak memiliki pencatatan gangguan irama dapat diikuti dengan adanya gejala yang menetap.5,6 Sinkope atau sakit kepala dapat timbul sebagai etiologi dari non kardiak atau dapat juga sebagai akibat irama jantung yang cepat yang lebih sering diterapi dengan obat=obatan. Hanya pada pasien yang asimtomatis dan adanya bradikardi dengan prognosis yang jelek di indikasikan untuk dilakukan pemasangan pacu jantung. Di jumpainya peningkatan secara hebat dari terapi pacu jantung membutuhkan biaya yang lebih tinggi. Sayangnya tidaklah da secara jelas dinyatakan indikasinya. Kasus kasus ini tergantung dari klinisi dan gejala kemungkinan lain.10,11, 12Klinisi juga dapat memutuskan untuk melakukan pemasangan pacu jantung permanen dengan harapan dapat memperbaiki symptom. Beberapa pasien yang akan di obati dengan pacu jantung harus dipertimbangkan resiko dan biaya. 13,14Indikasi pemakaian pacu jantung permanen dibagi dalam 3 kelas ( american college of cardiologi dan american heart association 1998). Dimana indikasinya tidak selalu sama.11, 12, 150. Blok AV yang didapat pada orang dewasaKelas I. Blok jantung komplit, permanen atau intermiten, pada setiap tingkat anatomik, berhubungan dengan salah satu komplikasi berikut:12 Bradikardi simptomatik. Pada keadaan blok jantung komplit, gejala harus diperkirakan karena adanya penyebab lain blok jantung. Gagal jantung kongestif. Irama ektopik dan kondisi medis lainnya yang membutuhkan obat-obatan untuk menekan automatisasi pacu jantung yang hilang dan mengakibatkan bradikardia simptomatik Periode asistole yang tercatat > 3,0 detik atau setiap kecepatan yang hilang 100 milidetik) Blok infra His yang di induksi pemasangan pacu jantungKelas III Blok fasikular tanpa blok AV atau gejala Blok fasikular dengan AV block derajat-satu tanpa gejala.1. Disfungsi nodus sinusKelas I Disfungsi pada nodus sinus dengan bradikardia simptomatis. Pada beberapa pasien hal ini terjadi sebagai akibat terapi jangka panjang.Kelas II Disfungsi nodus sinus terjadi secara spontan atau sebagai akibat terapi obat yang diperlukan , dengan denyut jantung