1

BAB I

PENDAHULUAN

Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan

perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal

(sectio cesarea) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam

perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan

bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama

langsung dari kematian maternal.1,2

Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau

dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari

tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.

Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung

disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan

sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan lain sebagainya.1

Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak

melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada

sectio cesarea. Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu

persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya.

Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus

diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh

darah.2,3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc

atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio

cesarea. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya

plasenta.3-5

Definisi lain menyebutkan perdarahan post partum adalah perdarahan 500

cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.2

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 4,6-9

a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang

terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.

b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang

terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.

2.2 Epidemiologi

2.2.1 Insiden 7,8

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan

pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling

umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua

tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang

setelah persalinan.

2.2.2 Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 9

Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari

kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang

memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

3

2.3 Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum,

faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri,

perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan

darah.4,5,7

1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk

berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan

postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat

myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang

mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi

ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena

atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga

dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan

memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan

plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri

merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 7-9

a. Manipulasi uterus yang berlebihan,

b. General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

c. Uterus yang teregang berlebihan :

Kehamilan ganda

Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )

polyhydramnion

d. Kehamilan lewat waktu

e. Partus lama

f. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )

g. Anestesi yang dalam

h. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)

i. Plasenta previa

j. Solutio plasenta

4

Gambar 1. Atonia Uteri

2. Tissue

a. Retensio plasenta

Apabila plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin

lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa

disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau

plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi

perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi

perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Gambar 2. Retensio Plasenta

5

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta

adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis

menembus desidva sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum

( plasenta akreta – perkreta )

Gambar 3. Perlekatan Plasenta

b. Sisa plasenta

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi

belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk

melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga

terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang

menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa

plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari

kasus perdarahan postpartum.

6

3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma

jalan lahir :

a. Ruptur uterus

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa

menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat

operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi

oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section

secarea sebelumnya.

Gambar 4. Ruptur Uteri

7

b. Inversi uterus

Pada inversi uteri bagian atas uterus memasuki kavum

uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam

kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau

segera setelah plasenta keluar.

Inversi uterus dapat dibagi :

Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum

keluar dari ruang tersebut.

Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian

besar terletak diluar vagina.

Gambar 5. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede

pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat

dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita

8

dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat

yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix

uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan

gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 – 70 % ). Reposisi secepat

mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

Gambar 6. Reposisi uteri pervaginam

Gambar 7. Reposisi uteri dengan laparotomi

9

c. Perlukaan jalan lahir

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva,

dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun

persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan

dengan vacum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada

sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa

vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan

tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan

terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya

syok.

Gambar 8. Derajat Laserasi

d. Vaginal hematoma

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan

jika mengenai arteri atau vena yang besar jika episitomi luas, jika

ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada

penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi.

Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik

akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episiotomy.

10

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa

penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah

bisa berupa :

Hipofibrinogenemia

Trombocitopeni

Idiopathic thrombocytopenic purpura

HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes,

and low platelet count )

Disseminated Intravaskuler Coagulation

Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah

lebih dari 8 unit

2.4 Faktor Risiko

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan

faktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga

segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya.

Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan

postpartum : 8,9

a. Grande multipara

b. Perpanjangan persalinan

c. Chorioamnionitis

d. Kehamilan multiple

e. Injeksi Magnesium sulfat

f. Perpanjangan pemberian oxytocin

2.5 Diagnosis

Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum,

selama, setelah plasenta lahir. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan

perdarahan postpartum :

a. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

b. Penurunan tekanan darah

11

c. Peningkatan detak jantung

d. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)

e. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar

perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan

ditatalaksana sesuai penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa

perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu

dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang

merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya

menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.4

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan

tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi

syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio

plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka

perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi

setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa

plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus

akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik

dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan

lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan

postpartum: 4

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises

yang pecah.

12

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test

dan lain-lain.

2.6 Pencegahan Dan Manajemen

1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

a. Perawatan masa kehamilan4

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-

kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan

pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai

sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.

Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang

mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat

dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

b. Persiapan persalinan 7

Sebelum dilakukan persalinan dilakukan pemeriksaan fisik untuk

menilai keadaan umu serta tanda vital, juga pemeriksaan laboratorium

untuk menilai kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan

sediakan darah untuk persiapan transfuse. Pemasangan cateter

intravena dengan ukuran yang besar untuk persiapan apabila

diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya

langsung dilakukan transfusi.

c. Persalinan 7

Setelah bayi lahir, lakukan massase uterus dengan arah gerakan

circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan

berkontraksi dengan baik. Massase yang berlebihan atau terlalu keras

terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta

bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan

mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang

berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.

d. Penanganan Aktif Kala Tiga

o Pemberian suntikan oksitosin

13

- Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu

untuk diberi ASI

- Letakkan kain bersih diatas perut ibu

- Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

- Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik

- Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir,

segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha

kanan bagian luar

o Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Berdiri disamping ibu

- Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua

persalinan pada tali pusat sekitar 5-10 cm dr vulva

- Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan

kain) tepat dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk

meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat

melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding

abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-

kranial) korpus.

- Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan

itu, lakukan penekanan korpus uteri kea rah bawah dan cranial

hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya

- Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya

penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang

menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan

tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk

meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap

tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir.

- Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan

kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Pegang

plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar

plasenta hingga selaput terpilin

14

- Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk

melahirkan selaput ketuban

- Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat

melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan

serviks dengan seksama

o Melakukan masase fundus uteri

- Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

- Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak

nyaman

- Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus

uteri, agar uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam

waktu 15 detik, lakukan penatalaksaan atonia uteri

- Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya

lengkap dan utuh

- Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus

berkontraksi dengan baik, jika belum diulangi rangsangan taktil

fundus uteri

- Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam

pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam

kedua pasca persalinan.

15

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga

e. Kala tiga dan Kala empat7

o Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan.

Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum

pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan

dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya

retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien

dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk

memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti

mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan

postpartum sebesar 40%.

o Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5

menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak

16

ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan

plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras,

tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus

terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak

keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan

cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila dalam pemeriksaan

plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk

mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

o Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak.

Untuk “ manual plasenta “ ada perbedaan pendapat waktu

dilakukannya manual plasenta. Apabila 30 menit setelah bayi lahir

plasenta belum dilahirkan manual plasenta harus dilakukan tanpa

ditunda lagi, tidak menunggu plasenta lahir secara spontan.

o Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan

jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan

penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera

dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi

dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan

postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari

perdarahan secepat mungkin.8,9

Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian

pokok : 9

1) Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan

dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting. Pantau

terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.

17

Pastikan dua kateter intravena ukuran besar untuk memudahkan

pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi

cairan cepat.

- Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktat

- Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

- Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine

(dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin

dalam 1jam 30 cc atau lebih)

2) Manajemen penyebab perdarahan postpartum

Tentukan penyebab perdarahan postpartum :

a. Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu

tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan

bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek

dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang

lebih keras dan pemberian oksitocin. Pengosongan kandung kemih

bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan

selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih

berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan

yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada

fornix anterior.

Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah

pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan

perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

18

Gambar 11. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 12. Kompresi Bimanual Eksterna

b. Retensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam

setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang

sukar dilepaskan dengan penanganan aktif kala tiga bisa

disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Pada

retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak

akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah

lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak

(perdarahan kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan

19

plasenta manual, meskipun kala plasenta belum lewat setengah

jam.

Gambar 13. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 14. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

20

Gambar 15. Mengeluarkan plasenta

c. Sisa plasenta

Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus

disebut sisa plasenta. Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali

lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan,

bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam

rahim dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli

menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit

dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok.

Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan

eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi

bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi

dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan

kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan

laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup

berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan

operasi .

21

Gambar 16. eksplorasi ke dalam rahim

d. Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus

sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut.

Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir

dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah

diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas

puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi

perdarahan setelah penjahitan selesai.

Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi

laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa

dilakukan insisi dan drainase. Apabila hematom sangat besar curiga

sumber hematoma karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi

untuk menghentikan perdarahan.

22

e. Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri,

sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang

baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan

pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah

pengganti (trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan

o Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah

tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk

memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk

mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma. Reparasi tergantung

tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan

perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan

menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase

apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan

tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual

disertai pemberian uterotonica.

o Ligasi arteri

Ligasi arteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang

berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang

mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan

kesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang

diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus

genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah

23

sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan,

pilihan berikutnya adalah histerektomi.

o Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang

berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus

ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini

disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan

perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix

vagina.

Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum

menurut FIGO:

Pencegahan :

1. Oksitosin

Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah

persalinan 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.

2. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.

3. Misoprostol

600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila

oksitosin tidak tersedia.

Manajemen :

1. Oksitosin

10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip

2. Misoprostol

800 mikrogram sublingual

3. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari

4. Syntometrin

Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM

5. Carbetocin

24

100 mikrogram IM atau IV

6. Carboprost

0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)

Tahapan penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan dapat disingkat

dengan istilah : HAEMOSTASIS.  Setiap kasus PPP berisiko meningkatkan

morbiditas dan mortalitas pada ibu sehingga kondisi ini perlu diinformasikan

kepada keluarga beserta tahapan-tahapan resusitasi yang akan dilaksanakan. Harus

dipastikan bahwa proses ini diakhiri dengan penandatanganan informed consent.

            Bila berhadapan dengan perdarahan yang terus berlangsung klinisi harus

segera menentukan penyebab perdarahan sambil melakukan resusitasi.2

1. ask for HELP

Segera meminta pertolongan, atau dirujuk ke rumah sakit bila

persalinan di bidan/PKM. Kehadiran SpOG, bidan, ahli anasthesi dan

hematologist sangat penting. Pendekatan multidisipliner dapat

mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. Monitoring

elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk

penetuan tahap berikutnya.

2. Assess and resuscitate

Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar

seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik.

Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap

proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu/pasif. Nilai

tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas

memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor. Saat memasang

jalur infuse dengan abbocath 14G – 16G, harus segera diambil

specimen darah untuk pemeriksaan Hb, profil pembekuan darah,

elektrolit , golongan darah sertacrossmatch. (RIMOT = resusitasi,

infuse 2 jalur, monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah,

oksigen dan pendekatan tim). Diberikan cairan kristaloid dan koloid

secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch.

25

3. Establish etiology , Ensure Availability of Blood

Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan

etiologi HPP. Nilai kontrksi uterus, cari adanya cairan bebas di cavum

abdomen, bila ada risiko rupture (pada kasus bekas seksio atau partus

buatan yang sulit), atau bila kondisi pasien lebih buruk dari pada

jumlah darah yang keluar.Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan

selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Bila perdarahan

terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat

diupayakan hemostatic sutures, ligasi arteri hipogastrika dan

embolisasi arteria uterine. Keadaan ini sering terjadi pada kasus

plasenta previa pasca seksio sesarea.

4. Massage the uterus

Perdarahan setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan

masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila uterus

tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan

menggunakan kepalan tangan kanan didalam uterus dan telapak

tangan kiri melakukan masase fundus uteri.

5. Oxytocin infusion / Prost glandin

Dapat diberikan oksitosin 40 Unit dalam 500 cc. normal saline dan

dipasang dengan kecepatan 125 cc/jam . Hindari kelebihan cairan

karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang

pada akhirnya dapat menyebabkan kejang karena hiponatriemia. Hal

ini timbul karena efek antideuretic hormone (ADH)-like effect dan

oksitosin. Jadi monitoring ketat keluar masuknya cairan sangat

penting dalam pemberian oksitosin dosis besar. Bila PPP tidak

berespon dengan pemberian ergometrin dan oksitosin, dapat diberikan

misioprostol 800 – 1000 ug per-rektal. Selain itu perlu diberikan

transfusi darah atau fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan

factor pembekuan yang turut hilang. Direkomendasikan pemberian 1

liter FFP ( 15 ml/kg ) setiap 6 unit darah. Pertahankan trombosit diatas

50.000.

26

6. Shift to theatre

Bila perdarahan masih tetap terjadi , segera pasien dievakuasi ke

ruang operasi. Pastikan untuk menyingkirkan sisa plasenta atau

selaput ketuban dan kalau perlu dengan eksplorasi kuret. Kompresi

bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi.

7. Tamponade or uterine packing

Bila perdarahan masih berlangsung setelah langkah langkah diatas,

pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia

yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi

perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi

factor pembekuan. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis

kebidanan dan hematologist dan persiapan ruang ICU. Dapat

dilakukan pemasangan Sengstaken Tube  yang mempunyai nilai

prediksi positif 87%. Variasinya bisa dipakai Sengstaken Blakemore

Oesophageal Catheter (SBOC) atau dapat dipakai Rush Urological

Hydrostatic Baloon dan Bakri SOS Baloon. Biasanya dimasukkan 300

– 400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga

perdarahan berhenti. Atau yang paling sederhana dan murah adalah

tamponade memekai kondom-kateter, yang bisa temporer atau final

tergantung masih ada perdarahan atau tidak.

8. Apply compression suture

Pertimbangan untuk bedah konservatif maupun radikal adalah

sangat krusial , kritis dan perlu banyak pertimbangan. Perkiraan darah

yang telah hilang, yang masih berlangsung , keadaan hemodinamik

dan paritas memerlukan keputusan yang tepat dan cepat.  B-Lynch

suture dianjurkan dengan memakai chromic catgut no. 2 atau Vicryl 0

(Ethicon). Cara ini dipilih bila tes dengan manual kompresi berhasil

menghentikan perdarahan.  Cara ini banyak dikembangkan modifikasi

disesuaikan dengan fasilitas dan cara mengerjakan yang lebih simple.

27

9. Systemic Pelvic Devascularization

Ligasi arteria uterine  atau ligasi arteri hypogastrica.

10. Interventional radiologist

11. Subtotal or total abdominal hysterectomy

Tujuannya untuk menyelamatkan nyawa dan diutamakan pada ibu

yang sudah mempunyai anak cukup(complete family).

28

BAB III

SIMPULAN

Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,

terutama di Negara yang kurang berkenbang perdarahan merupakan penyebab

terbesar kematian maternal.

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc

atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio

cesarean. Perdarahan dapat terjadi secar massif dan cepat, atau secara perlahan –

lahan tapi secara terus menerus.

Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk

memberikan pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan

tindakan yang harus segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat

penting,pasien perdarahan post partum akan jatuh dalam kondisi syok

hipovolemik dalam waktu <20 menit tanpa penanganan. Kerjasama antar

pelayanan kesehatan secara signifikan dibutuhkan untuk mengurangi jumlah

kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat cetakan Kedua.

Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

2. Cunningham F G, Gant NF. Williams Obstetri. Edisi ke-21. Volume 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011

3. Gabbe. Obstretics – Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. London:

Churchil Livingstone, Inc. 2002

4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetris. Edisi Kedua Jilid Satu. Jakarta: EGC. 1998

5. Mansjoer, A, et all. Perdarahan Pasca Persalinan. Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi ke tiga Jilid Pertama. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 2002.

6. DeCherney, A H. Nathan, L. Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis &

Treatment. Ninth edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

2003

7. The International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and

Treatment of Postpartum Hemorrhage in Low Resourse Settings. FIGO

Guidelines. International Journal Gynecology and Obstetrics 2012; 117: 108-

118

8. World Health Organization. WHO recommendations for the preventiom and

treatment of postpartum haemorrhage. WHO Guidelines 2012.