BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangKejadian kista ovarium terpuntir termasuk lima besar kasus akut ginekologi. Diagnosa kista ovarium terpuntir dikatakan cukup sulit untuk ditegakkan.. Umumnya penderita kista ovarium terpuntir datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan utama nyeri pada daerah perut. Biasanya keluhan pasien juga diikuti dengan mual muntah. Diagnosa yang mirip (Diferensisl diagnosa) dari kista ovarium terpuntir adalah kehamilan ektopik, apendisitis divertikulitis, dan kolik renal.3Putaran tangkai dari kista dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum terlalu besar. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor, dan karena sesudah persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.2Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa sakit. Hal ini perlu diperhatikan pada pemeriksaan, karena vena lebih mudah tertekan, akan terjadi pembendungan darah dalam tumor, akibat pembesaran tumor akan terjadi perdarahan di dalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder.2

B. TujuanReferat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai kista ovarium terpuntir terkait dengan alur penegakan diagnosis dan penatalaksanaannya

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A.Definisi KistaKista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh dimana saja dan jenisnya bermacam-macam. Kista yang berada di dalam atau permukaan ovarium (indung telur) disebut kista ovarium atau tumor ovarium.1Di antara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Tentang tumor-tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima oleh semua pihak. Hal ini terjadi oleh karena klasifikasi berdasarkan histopatologi atau embriologi belum dapat diberikan seeara tuntas berhubung masih kurangnya pengetahuan kita mengenai asal-usul beberapa tumor, dan pula berhubungan dengan adanya kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sarna rupanya mempunyai asal yang berbeda. Maka atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid.Di bawah ini tumor-tumor dibagi dalam tumor-tumor non neoplastik dan tumor- tumor neoplastik jinak, dan selanjutnya tumor-tumor neoplastik jinak dalam tumor-tumor kistik dan tumor-tumor solid. (1,2)

1. Tumor Non Neoplastik1a. Tumor akibat radangb. Tumor lain Kista folikelKista ini berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan memebesar menjadi kista.

Kista korpusluteumDalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahan diri, perdarahan yang sering terjadi didalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah cokelat karena darah tua. Kista luteinDisebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada mola hidatidosa. Kista inklusi germinalKista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista endometriumKista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium Kista Stein-LeventhalDisebabkan karena peningkatan kadar LH yang menyebabkan hiperstimuliovarium.

2. Tumor Neoplastik Jinak1a. Kistik Kistoma ovarii simpleksKista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali billateral, dan dapat menjadi besar Kistadenoma ovarii serosumPara penulis berpaendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium). Kistadenoma ovarii musinosumAsal tumor ini belum diketahui pasti namun diperkirakan berasal dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Kista endometroidKista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista dermoidSebenernya kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak di mana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit,rambut, gigi, dan produk glandula sebasea.

b. Solid Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma. Tumor Brenner. Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma).

B. Gambaran Tumor Ovarium secara Umum1. Klinik tumor ovarium2Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.

2. Akibat pertumbuhan2Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista deemoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak di depan uterus dapat menekan kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar terapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat rerjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.

3. Akibat aktivitas hormonal2Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan tumor ganas, sebuah tumor sel granulosa dapat menimbulkan hipermenorea, dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea.

4. Akibat komplikasi2Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur- angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.

Putaran tangkai dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor, dan karena sesudah persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.2Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini diperhatikan pada pemeriksaan. Karena vena lebih mudah tertekan, terjadilah pembendungan darah dalam tumor dengan akibat pembesaran tumor dan terjadinya perdarahan di dalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk tumor tersebut. Tumor mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi tumor parasit atau tumor pengembara. (1,2,5,6,8)

lnfeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman patogen, seperti appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan.2

Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada waktu persetubuhan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Terapi, kalau terjadi robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda- tanda abdomen akut.2Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama pseudomiksoma pentonel.2Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum, kistaclenoma ovarii musinosum. dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan ; adanya anak sebar (metastasis) memperkuat diagnosis keganasan.2

C.Diagnosis3Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan / atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor ; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis, tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan.Tumor-tumor yang bukan dari ovarium tetapi terletak di daerah pelvis ialah antara lain ginjal ektopik, limpa betangkai dan tumor dari kolon sigmoideum. Pemeriksaan pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon dapat menentukan ada tidaknya kemungkinan itu.Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii (sindrom Meigs) dan tumor ovarium ganas dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan hisrologik sedimen cairan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberkulosis peritonei terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan.Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan di antaranya pada suatu waktu biasanya rnenghilang sendiri.Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis diferensial.Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat ialah antara lain:1. LaparoskopiPemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.2. UltrasonografiDengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.3. Foto RoentgenPemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Penggunaan foto Roentgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon sudah disebut di atas.4. ParasentesiTelah disebut bahwa fungsi pada asites berguna untuk menemukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

D.Penatalaksanaan3Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif.Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium. Pada operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian apakah tumor ganas atau tidak.Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingoooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan, dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.

E. Kista Ovarium Terpuntir1. Definisi4,8,10Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.

2. Etiologi dan Faktor Risiko4,5Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadang-kadang menyebabkan kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium.Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian pasien prepubertas muda.Tumor ovarium menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor dermoid adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar.Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki resiko lebih tinggi terhadap kista terpuntir.

3. Epidemiologi4,5Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya terjadi pada awal usia reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita premenarche dan postmenopause. Usia median adalah 28 tahun dengan persentasi pasien berusia