Referat 1 Tahun 1Presentan: Rico DefryanthoPembimbing: dr Adelina Yasmar Alfa, Sp.S(K)

Perdarahan LobarI. Pendahuluan

Perdarahan lobar adalah perdarahan serebral yang terjadi khususnya di daerah subkortikal substansia alba pada lobus serebral yang biasanya tidak disebabkan hanya karena hipertensi. Dalam beberapa kasus, perdarahan lobar dibedakan dari perdarahan serebral di daerah ganglia basalis dengan manifestasi klinis, etiologi, dan patologi yang berbeda. Tanda dan gejala klinis sangat bervariasi tergantung dari lokasi dan ukuran perdarahan. Penyebabnya biasa karena aneurysma, malformasi arteri - vena, trauma, dan pada orang tua biasanya karena amyloidosis pada pembuluh darah cerebral.1,2Perdarahan intraserebral pertama kali dipublikasikan pada tahun 1958 oleh Wepfer. Pada artikelnya dijelaskan mengenai perdarahan intraserebral dan subarachnoid pada pasien yang berbeda. Selanjutnya pada tahun 1960 Neumann melaporkan sebuah kasus amyloid angiopathy serebral pada wanita usia 45 tahun dengan perdarahan lobar intraserebral multipel. Kemudian Jellinger dan Zenkevich pada tahun 1977 dan 1978 menyatakan bahwa congofilia atau cerebral amyloid angiopathy sebagai penyebab dari perdarahan lobar intracerebral. Selanjutnya Ropper dan Davis menduga bahwa hipertensi saja bukan merupakan etiologi dari perdarahan lobar.1Perdarahan Lobar merupakan bagian dari stroke. Berdasarkan RISKESDAS tahun 2013 prevalensi stroke di Indonesia yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan atau menimbulkan gejala klinis yang nyata sebesar 12,1 permil. Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada usia tua, masyarakat dengan pendidikan rendah, masyarakat kota, dan masyarakat yang tidak bekerja. Berdasarkan data epidemiologi orang asia lebih berisiko terjadinya perdarahan intracerebral dibandingkan orang Eropa. Hal ini disebabkan oleh faktor genetik yaitu Apolipoprotein. Dari data yang ada perdarahan intracerebral terjadi sekitar 30 persen dari semua jenis stroke pada orang Asia.3,4Data dari Oxford Community Stroke Project and Oxford Vascular Study menunjukkan usia di atas 75 tahun tanpa hipertensi, yang mengalami perdarahan intracerebral berkaitan dengan perdarahan lobar sebagian besar disebabkan oleh cerebral amyloid angiopathy (lovelock et al 2007). Adanya Apolipoprotein E4 menjadi faktor risiko untuk perdarahan lobar pada usia 70 tahun atau lebih. Pada penelitian didapatkan laki-laki lebih sering dibandingkan perempuan.4

II. Patofisiologi

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna, sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, pons dan batang otak. Perdarahan di daerah korteks lebih sering terjadi karena sebab lain, misalnya malformasi pembuluh darah otak, amyloid angiopathy, atau dapat juga karena hipertensi maligna dengan frekuensi kejadian lebih kecil dari pada perdarahan di daerah subkortikal.5Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriole berdiameter 100-400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut yaitu berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Kenaikan tekanan darah yang mendadak (abrupt) atau yang terlalu tinggi dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah serebral.5,6

A. AneurysmaDinding pembuluh darah manusia terdiri dari 3 lapisan utama, yaitu tunika intima, tunika media, dan tunika adventitia. Struktur dan ketebalan dari setiap lapisan tergantung dari organ atau jaringan yang diperdarahinya. Tunika intima dibentuk dari lapisan tunggal sel endotelial sampai ke lapisan basal (ketebalan 80 nm) yang melindungi lapisan subendotelial yang terdiri dari jaringan ikat, fibril elastic, dan kolagen.5Tunika media terdiri dari lapisan sel otot polos, lapisan fibril elastis, lapisan kolagen termasuk di dalamnya matriks ekstraselular. Sel otot polos menbentuk protein dan proenzim dari matriks ekstraselular, yang mana berpengaruh dalam proliferasi, diferensiasi, dan migrasi dari sel. Lapisan terluar yaitu tunika adventitia terdiri dari serat kolagen, pembuluh darah, dan serabut saraf yang meluas ke tunika media. Sel endotel membentuk dinding pembatas untuk mencegah partikel-partikel asing masuk ke dalam dinding pembuluh darah. Aliran darah yang tidak stabil menyebabkan sekresi dari prostasiklin, vasodilator dan penghambat dari aggregasi platelet, dan nitric oxide yang mana mengurangi perlekatan dari leukosit dan menyebabkan perubahan tonus kontraksi darisel otot polos pembuluh darah di tunika media.5Para ahli masih banyak mendebatkan apakah aneurysma merupakan hasil dari proses degradasi dari dinding pembuluh darah atau dari perubahan hemodinamik yang menghasilkan respon degeneratif tidak stabil dari dinding pembuluh darah atau keduanya. Konsensus sekarang mengatakan penyebab dari aneurysma adalah pengaruh dari proses degeneratif biologis yang ditimbulkan oleh kelainan struktur, biokimia, usia, dan faktor hemodinamis spesifik.5

Prevalensi aneurysma rendah pada usia dekade pertama dan kedua dan meningkat setelah dekade ketiga. Keseluruhan pecahnya aneurysma lebih sering pada wanita. Pada laki-laki ruptur aneurysma biasa pada usia kurang dari 40 tahun, sedangkan pada wanita lebih dari 40 tahun. Rata-rata usia sekitar 50 tahun. Dari 17 pasien yang pecah aneurysma, 8 pasien membaik dan 9 pasien memiliki gejala sisa neurologis yang berat. Hanya 30 dari 100 pasien bertahan tanpa kecacatan yang parah.6Terdapat 3 tipe dari aneurysma cerebral:1. Aneurysma sakular: berbentuk lingkaran atau kantung darah yang terdapat di daerah leher dari arteri atau cabang pembuluh darah. Disebut juga aneurysma berry. Aneurysma ini paling sering ditemukan pada orang dewasa.2. Aneurysma Charcot Bouchard (Miliary Aneurysma): aneurysma kecil yang terjadi biasa pada pasien dengan hipertensi kronis3. Aneurysma Fusiform: Aneurysma yang terbentuk oleh pelebaran dari seluruh dinding pembuluh darah.74. Dissecting aneurysma: Aneurysma yang terbentuk karena bocornya darah diantara lapisan dalam dinding pembuluh darah, yang menyebabkan pembesaran salah satu dinding arteri, atau dapat menyumbat aliran darah arteri. Biasa terjadi pada trauma, tetapi dapat juga terjadi spontan.8Berdasarkan ukurannya aneurysma dapat dibagi menjadi 3:1. Aneurysma kecil: diameter kurang dari 11 mm2. Aneurysma sedang: diameter 11-25 mm3. Aneurysma besar (giant aneurysma) : diameter lebih dari 25 mm7,9

Presentase Aneurysma berdasarkan Lokasi9

ArteriPersentase (%)

Carotis Interna36

Cerebral Media33

Cerebral Anterior15

Basilaris6

Vertebralis4

Communicans Posterior2

Gejala Klinis Aneurysma sakular intrakranial sering menimbulkan tanda awal berupa nyeri kepala yang biasa disebut dengan sentinel headache. Dimana nyeri kepala timbul akibat dari perdarahan aneurysma yang berlangsung beberapa detik, yang mengisi rongga subarachnoid. Pasien tiba-tiba nyeri kepala hebat, biasanya di daerah occipital dan bersifat konstan. Nyeri kepala biasanya hilang dalam 48 jam, tetapi dapat berlangsung lebih lama. Sentinel headache biasanya terjadi beberapa hari sampai 1 minggu, yang mana selama nyeri kepala pasien dapat bekerja atau aktifitas seperti biasa. Pada Michael Reese Stroke Registry dan University of Illinois Stroke Registry 31% dari pasien perdarahan subaraknoid terdapat sentinel headache.6Gejala klinis aneurysma timbul bila ada penekanan terhadap parenkim otak daerah sekitar perdarahan atau saraf kranial. Giant aneurysma sering menyebabkan gejala fokal yang berhubungan dengan besarnya aneurysma. Ruptur aneurysma pada arteri cerebri media dapat menimbulkan kejang, hemiparese, atau disfasia. Penekanan terhadap nervus cranialis sebagai contoh nervus occulomotorius dapat tertekan oleh aneurysma yang terjadi pada hubungan arteri carotis interna dan arteri communicans posterior.6Gejala neurologis fokal pada ruptur aneurysma, seperti:1. Kelemahan tungkai, penurunan kesadaran, dan tanda Babinski bilateral pada pasien dengan aneurysma di arteri communicans anterior.2. Hemianopsia homonym pada aneurysma di arteri cerebri posterior.3. Afasia, hemiparese, dan anosognosia pada aneurysma di arteri cerebri media.4. Gangguan visual monocular pada aneurysma di daerah arteri ophtalmica.6

B. Malformasi Arteri - VenaMalformasi vaskular, disebut juga dengan angioma biasanya terbentuk dari kegagalan perkembangan embrionik jarigan pembuluh darah. Pada tahun 1980 diperkirakan 1000 kasus baru teridentifikasi sebagai malformasi arteri vena setiap tahunnya. Penelitian lain memperkirakan terjadinya malformasi arteri vena sekitar 1,1 1,27 per 100.000 penduduk per tahun. Malformasi arteri vena biasanya ruptur pada usia sekitar 20-30 tahun. Perdarahan pada malformasi arteri vena sebagian besar terjadi intraparenkim, jarang yang terjadi pada rongga subaraknoid.6,10Malformasi arteri - vena merupakan proses dilatasi pembuluh darah dan adanya hubungan arteri dengan vena tanpa adanya hubungan antar kapiler. Ukuran dari malformasi arteri vena sangat bervariasi, akan tetapi ukuran terbesar selalu vena. Kadang-kadang ukuran arteri kecil. Abnormal dari parenkim gliotic biasanya ditemukan antara komponen pembuluh darah tersebut. Pada arteriogram, malformasi terlihat sebagai aliran langsung dari arteri ke vena.6

Arteri pada malformasi arteri - vena mempunyai dinding pembuluh darah yang tipis dengan perkembangan lamina interna dan media yang kurang baik, dimana feeding artery mempunyai tunika media yang hipertrofi dan adanya penebalan dari endotel. Penebalan endotel tersebut kadang kadang bisa menyebabkan tejadinya trombosis pembuluh darah. Malformasi arteri - vena dalam biasanya mendapatkan aliran darah dari arteri kecil dan mengalir melalui sistem vena dalam, dimana malformasi kortikal superficialis mengalir melalui vena kortikalis. Pada beberapa pasien, pembuluh darah afferen malformasi dapat mengalami stenosis. Pada sirkulasi darah yang cepat dapat menembus inti AVM dan secara cepat pula mengalir ke pembuluh vena. Peningkatan aliran dapat membentuk aneurysma dan kadang aneurisma ditemukan berhubungan dengan malformasi arteri - vena, khususnya pada major feeding artery.6Aliran darah malformasi arteri - vena besar biasanya sangat luas, dapat berasal dari sirkulasi anterior dan posterior intrakranial dan dari ekstrakranial. Malformasi arteri - vena diyakini muncul pada awal fetus sebagai hasil dari kegagalan pembuluh darah untuk berdifferensisasi menjadi arteri, vena, dan kapiler secara sempurna. Walaupun bersifat kongenital, gejala malformasi arteri vena mulai timbul pada dekade awal kehidupan. Gejala asimptomatik pada usia awal mungkin berhubungan dengan ukuran yang kecil. Malformasi arteri vena biasanya membesar seiring dengan bertambahnya usia. Feeding artery dan vena semakin bekembang sehingga pembuluh darah tambahan dibutuhkan untuk membantu aliran darah. Pembesaran malformasi arteri - vena dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Hook memperkirakan undifferensiasi arteri dan vena tidak mudah mentoleransi peningkatan tekanan aliran darah sehingga berkompensasi terhadap pembesaran malformasi. Penurunan aliran darah dari jaringan disekitar malformasi menyebabkan adanya anomali pertumbuhan dari malformasi tersebut. Berkurangnya kekuatan dari jaringan pendukung disekitar malformasi arteri - vena, mungkin juga disebabkan oleh tekanan pulsasi dari malformasi arteri tersebut yang dapat merusak jaringan otak di sekitarnya.6

Gejala KlinisGejala klinis paling sering pada malformasi arteri vena adalah perdarahan. Perdarahan intraserebral pada gambaran radiologis mempunyai peranan penting untuk diagnosis malformasi arteri - vena pada sekitar 50% pasien. Penyebab terjadinya perdarahan cepat pada malformasi arteri vena tidak diketahui dengan jelas, akan tetapi mungkin dapat disebabkan karena rapuhnya pembuluh darah abnormal. Pembuluh darah di daerah kortikal atau ventrikular lebih mudah terjadi ruptur karena kurangnya aliran darah disekitar parenkim otak.10Perdarahan pertama kali terjadi biasanya pada usia 20 40 tahun. Tanda dan gejala tergantung dari lokasi terjadinya perdarahan. Dengan darah yang bercampur dengan cairan serebrospinal dapat terjadi iritasi dari meningeal. Kejang terjadi pada 15 53% pasien dengan malformasi arteri vena. Nyeri kepala kronik juga sering dikeluhkan oleh pasien dengan malformasi arteri - vena. Kadang-kadang dapat menyerupai nyeri kepala migrain. Pasien dengan nyeri kepala yang sering pada satu lokasi di kepala dapat kita curigai sebagai malformasi arteri - vena. Bahkan pada pasien dengan malformasi yang tidak ruptur dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan papiledema. Peningkatan tekanan intrakranial mungkin berkontribusi pada terjadinya nyeri kepala.10

C. Cerebral Amyloid Angiopathy

Cerebral amyloid angiopathy adalah penumpukan dari amyloid pada dinding arteri kortikal, kapiler, dan vena. Plak amyloid adalah fragmen protein yang tidak larut yang merupakan hasil pemotongan tidak sempurna dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP). Secara normal, APP dipotong oleh 3 enzim yaitu -secretase, -sekretase dan -sekretase. Pemotongan pada -secretase diikuti oleh -sekretase yang menghasilkan 40 asam amino yang dapat larut.11Amyloid adalah penumpukan material dalam tubuh, yang mana dapat dibedakan dengan penumpukan protein non amyloid dengai cara pewarnaan merah Congo. Terdapat sekitar 30 jenis protein atau produk proteolitik yang dapat terakumulasi dalam tubuh manusia dan berbagai macam proses yang dapat menimbulkan penumpukan amyloid dalam tubuh. Protein amyloid mempunyai afinitas sendiri terhadap berbagai jaringan yang spesifik.12

Kata cerebral amyloid angiopathy digunakan untuk menggambarkan proses patologis yang mana protein amyloid secara progresif menumpuk atau predominan terdapat di pembuluh darah cerebral dan secara bertahap menimbulkan perubahan degeneratif dari pembuluh darah tersebut. Tergantung kepada tingkat keparahan amyloid angiopathy, penumpukan amyloid dapat terlihat pada lapisan tunica media, biasanya sering pada sekitar sel otot pembuluh darah dan tunika adventitia. Seiring proses patologis, amyloid dapat ditemukan di seluruh lapisan pembuluh darah. Akhirnya, gambaran vaskular yang terjadi dapat berupa mikroaneurysma dan nekrosis jaringan fibrinoid.12Penumpukan Amyloid pada pembuluh darah otak dapat menimbulkan beberapa gejala klinis. Pertama dapat asimptomatik, yang memerlukan observasi neurologi. Diperkirakan 50% manusia dengan usia di atas 80 tahun mempunyai penumpukan cerebral amyloid angiopathy. Kedua, amyloid angiopathy dapat menyebabkan lemahnya dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan ruptur dan perdarahan intraserebral. Pada akhirnya cerebral amyloid angiopathy dapat merusak lumen pembuluh darah, yang dapat menimbulkan iskemia (infark cerebri dan leukoencephalopathy). Cerebral amyloid angiopathy berhubungan dengan terjadinya perdarahan otak. Diperkirakan sekitar 5-20% dari perdarahan spontan non traumatik pada pasien dengan usia tua dan 30% perdarahan tersebut merupakan perdarahan lobar. Meskipun pada autopsi pasien dengan perdarahan intrakranial yang diduga akibat amyloid angiopathy hanya 5,4% yang terbukti.12,13Berdasarkan kriteria klinis oleh grup Boston pada tahun 1990 dikatakan perdarahan cerebral amyloid angiopathy dapat terjadi di daerah lobar, kortikal, atau subkortikal pada orang dengan usia lebih dari 55 tahun dengan normotensi. Perdarahan serebral amyloid angiopathy biasanya dapat terjadi multipel dan berulang yang mana dapat meluas dari korteks sampai ke ruang subarachnoid, dan jarang sampai ke ventrikel. Walaupun prevalensi tertinggi cerebral amyloid angiopathy berada di lobus occcipital, perdarahan dapat terjadi dimana saja dengan sedikit predominan di lobus occipital dan frontal. Cerebral amyloid angiopathy biasanya tidak terdapat di regio dengan karakteristik hipertensi seperti ganglia basalis, batang otak dan cerebellum. Diagnosis Cerebral amyloid angiopathy hanya bisa ditegakkan setelah ada pemeriksaan histologi pada jaringan otak yaitu pada autopsi atau biopsi otak.12

Gambar di atas menunjukkan gambaran MRI 3,0 T pada akut hematoma lobus frontal kanan (panah tebal) dengan perdarahan kecil di hemisfer kanan lobus parietooccipital. Dan perdarahan di lobus parietal kiri.13

Lokasi Perdarahan Lobar

Lobus parietal dan occipital lebih sering terjadi perdarahan lobar dibandingkan daerah frontal. Tanda dan gejala klinis tergantung dari lobus yang mengalami perdarahan.61. Perdarahan Frontal: Lesi di daerah frontal anterior biasanya menyebabkan abulia. Pasien terlihat apatis dan berkurangnya respon motorik. Jika lesi melebar ssampai ke dalam gyrus precentral, deviasi konjugate menuju ke arah lesi dan hemiparese kontralateral dapat dijumpai. Gambar di bawah ini menunjukka perdarahan laobar di daerah frontal kiri.

2. Perdarahan paracentral: Lesi dekat dengan sulcus sentralis menyebabkan gejala klinis motorik dan sensorik kontralateral, kadang-kadang disertai dengan afasia jika lesi berada di hemisfer kiri.3. Perdarahan parietal: biasanya berhubungan dengan hemihipestesi kontralateral dengan neglect dari lapangan pandang kontralateral. Afasia dan kelainan fungsi membaca, menulis, dan berhitung dapat terlihat ketika lesi berada di daerah lobus parietal inferior kiri. Pasien dengan perdarahan di lobus parietal inferior kanan biasanya kelainan dalam menggambar dan fungsi visuospasial.4. Perdarahan occipital: Perdarahan occipital menyebabkan hemianopsia kontralateral, sering dengan kelainan motorik dan sensorik kontralateral dan visual neglect.5. Perdarahan di lobus temporal: dapat menyebabkan agitasi dan delirium, afasia tipe Wernicke berhubungan dengan lesi di temporal kiri. Sering menyebabkan terjadinya herniasi uncal.6

Kesimpulan

Perdarahan Lobar umumnya disebabkan oleh aneurysma, arteri-vena malformasi, ataupun cerebral amyloid angiopathy. Lesi dapat terjadi di berbagai lobus otak dan biasanya tidak terjadi di daerah serebral dengan karakteristik hipertensi. Gejala klinis yang timbul biasanya tergantung dari daerah otak yang mengalami perdarahan.

Daftar Pustaka

1. Diunduh dari http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp tanggal 20 Juli 2014.2. Adam, R.D., Victor, M. and Ropper, A.H. 2005. Principles of Neurology. 8nd. Ed. McGraw-Hill. New York.3. Riset Kesehatan Dasar 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.4. Diunduh dari http://www.medmerits.com/index.php/article/nontraumatic_intracerebral_hemorhage/P5 tanggal 22 Juli 2014.5. Annu. Rev. Fluid Mech. 2007.39:293-319. Downloaded from arjournals.annualreviews.org by University of California - San Diego on 05/07/07.6. Caplan LR, Manning WJ. Brain Embolism in Caplans Stroke: A Clinical Approach 4th Edition. Informa Healthcare, New York, 2009.7. U.S Department of Health and Human Services. Cerebral Aneurysm. National Institute of Neurologic Disorders and Stroke. Maryland: 2013.8. Diunduh dari http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/cardiovascular_diseases/cerebral_aneurysm_85,P08772/ tanggal 7 Spetember 2014.9. Mario Zuccarello, MD and Nancy McMahon, RN Mayfield Clinic. University of Cincinnati Department of Neurosurgery, Ohio. 2013.10. Warlow C, vam Gijn J, Dennis M, Wardlaw J. Stroke Practical Management, 3rd Edition. Blackwell Publishing, Oxford, 2007. 11. Ghiso Jorge, Frangione Blas. Cerebral Amyloidosis, Amyloid Angiopathy and their Relationship to Stroke and Dementia. Department of Pathology, New York University School of Medicine, NY, USA. 2001.12. Pezzini Alesandro, Padovani Alessandro. Cerebral Amyloid Angiopathy Related Hemorrhages. NeuroSci 29:S260-S63. 2008.13. Menon Ravi S., Kidwell Chelsea S. Neuroimaging Demonstration of Evolving Small Vessel Ischemic Injury in Cerebral Amyloid Angiopathy. American Heart Association. 2009.

16