skenario 1 hpp

Nama NPM

: Pratiwi Anggun L. : 1102008193

1. Memahami definisi Perdarahan Pasca Persalinan Definisi tradisional Kehilangan darah >500 ml pada persalinan per vaginam Kehilangan darah >1000 ml pada seksio caesaria Definisi fungsional Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik 2. Memahami klasifikasi perdarahan pasca persalinan Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir. Late postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya : 1. Atoni uteri ( 50 60% ). 2. Retensio plasenta ( 16 17% ). 3. Sisa plasenta ( 23 24% ). 4. Laserasi jalan lahir ( 4 5% ). 5. Kelainan darah ( 0,5 0,8% ). 3. Mengetahui Penyebab dan Faktor Resiko Terjadinya Perdarahan Pasca Persalinan Etiologi Perdarahan Post Partum Tonus (atoni uterus) Tissue/jaringan (sisa jaringan/bekuan darah) Trauma (laserasi,ruptur,inversi) Thrombin (koagulopati) Faktor Resiko dan Etiologi Proses etiologi Uterus over distended Otot uterus kelelahan Infeksi intra amnion Kelainan bentuk uterus Faktor risiko klinik Polihidramnion, gemelli, makrosomia Persalinan cepat, lama, paritas tinggi Demam, KPD Fibroid, PP, Anomali uteri Plasenta tidak lengkap Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi Plasenta abnormal pd USG Atonia uteri Persalinan presipitatus, operatif Malposisi, kepala masuk

Kontraksi uterus abnormal (tonus)

Retensi produk konsepsi (tisue)

Trauma saluran genital (trauma)

Retensi produk kehamilan Plasenta abnormal Retensi kotiledon/suksenturiata Retensi jendalan darah Laserasi serviks, vagina, perineum Pelebaran robekan pada SC

1|Perdarahan pasca persalinan

Ruptur uteri Inversi uteri

Koagulasi abnormal (trombin)

Penyakit hemofilia, von Willebrandt Penyakit selama hamil: ITP, trombositopenia dg preeklamsia, DIC (preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion) Terapi antikoagulan

panggul Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi, plasenta di fundus Riwayat koagulopati dan peny hati Lebam, TD naik, fetal death, demam, AL, PAP, kolaps tiba-tiba

4. Memahami Cara Penegakan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan Gejala & tanda Darah segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Kontraksi uterus (-) atau lembek Perdarahan segera setelah bayi lahir Plasenta belum lahir 30 menit Perdarahan segera Uterus tak teraba Lumen vagina terisi massa tampak tali pusat Plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap Perdarahan segera Subinvolusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau Penyulit Pucat Lemah Menggigil Syok Bekuan darah di serviks Tali pusat putus ok traksi >> Perdarahan lanjut Syok neurogenik Pucat dan limbung Diagnosis kerja laserasi jalan lahir

Atonia

Retensio dan separasi parsial Inversio

Uterus kontraksi tinggi Fundus tetap Anemia Demam

Sisa plasenta

Metritis

Pemeriksaan Fisik a. Pemerikasan tanda tanda vital 1. Pemeriksaan suhu badan Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 370C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia. 2|Perdarahan pasca persalinan

2. Nadi Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. 3. Tekanan darah Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia. 4. Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal. Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda tanda komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi 1. Nyeri / ketidaknyamanan Nyeri tekan uterus ( fragmen fragmen plasenta tertahan ). 2. Sistem vaskuler a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam berikutnya. b. Tensi diawasi setiap 8 jam. c. Apakah ada tanda tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah. d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik trombositopeni purpura. 3. Sistem reproduksi a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari postpartum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya. b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau. c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas. d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak. e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum. f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan ( sub involusi ). 4. Traktus urinarus Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak, spontan dan lain lain. 5. Traktur gastro intestinal. Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi. 3|Perdarahan pasca persalinan :

6. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang 1. Hitung darah lengkap Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi 2. Menentukan adanya gangguan kongulasi Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time ( aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

5. Memahami Cara Penanganan Umum dan Khusus Perdarahan Pasca Persalinan akibat atonia Uteri Penanganan Umum Selalu siapkan tindakan gawat darurat Manajemen aktif kala III Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Bila syok, lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih (kosongkan) Cari penyebab perdarahan Sambil melakukan tindakan secara cepat Berikan oksitosin 10 IU im dilanjutkan 20 IU/1000 ml RL/NaCl 0,9% Pastikan plasenta lahir lengkap, eksplorasi jalan lahir Perdarahan berlanjut, uji pembekuan darah Pantau keseimbangan cairan Sambil mencari penyebab perdarahan Penanganan spesifik Kompresi bimanual internal Tekanan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi


Kompresi bimanual eksternal Mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi

Kompresi aorta abdominalis a) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kulumna vertebralis dengan arah tegak lurus (Titik kompresi adalah tepat di atas pusar sedikit dan sedikit ke arah kiri) b) Pertahankan selama 5-7 menit. Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian yang keras di bagian tengah atau sumbu badan ibu, dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri femoralis ( yang dipantau dengan jari telunjuk, dan tengah tangan kanan ) akan berkurang atau terhenti ( tergantung derajat tekanan pada aort


Tampon kondom kateter/ Tampon utero-vaginal secara lege artis Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan bahwa pemberian tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan jika upaya-upaya diatas tidak dapat menhentikan pendarahan. Tindakan opertif yang dilakukan adalah : a) Ligasi arteri uterina b) Ligasi arteri hipogastrika Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang masih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara untukmengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metodeHenkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dankanan atau kompresi aorta abdominalis. c) histerektomi 6. Memahami Cara Pencegahan Perdarahan Pasca Persalinan Akibat Atonia Uteri Kala III persalinan adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Manajemen aktif kala III Tujuan Manajemen Aktif Kala II menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif 1. Mempersingkat waktu 2. Mencegah perdarahan 3. Mengurangi kehilangan darah Langkah-langkahnya Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah PPP. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin, yang telah terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus PPP dan persalianan kala tiga yang lama. Syntometrine (campuran ergometrine dengan oxytocin) ternayata malah lebih


efektif daripada oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan laebih banyak efek samping, seperti sakit kepala, mual, muntah, dan TD tinggi. Oksitosin 10 iu secara IM dapat diberikan dalam 2 menit setelah bayi lahir dan dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan oksitocin 10 iu secara IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Penegangan tali pusat terkendali (controlled cord traction) Tempatkan klem pada ujung tali pusat 5 cm dari vulva, memegang tali pusat dari jarak dekat untuk mencegah avulsi pada tali pusat. Saat terjadi kontraksi yang kuat plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri kebawah dan atas (dorso kranial) korpus . Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut dan keluarkan plasenta dengan gerakan kebawah dan keatas mengikuti jalan lahir. Ketika plasenta muncul dan keluar dari dalam vulva, kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. masase uterus setelah plasenta lahir Segera setelah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tapi kokoh melakukan massage uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen dengan gerakan melingkar (sirkuler) untuk menjaga agar uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar keluar. Sementara tangan kiri melakukan masage uterus, periksalah plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membran sudah lengkap (seluruh lobus dibagian maternal harus ada dan bersatu/utuh, tidak boleh ada ketidakteraturan pada bagian pinggir-pinggirnya, jika hal tersebut ada, berarti menandakan ada sebagian fragmen plasenta yang tertinggal).

Manajemen aktif kala III terbukti mengurangi kejadian perdarahan pasca persalinan. 7. Memahami Definisi Hipotermia Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal. Adapun suhu normal bayi adalah 36,5-37,5 C. Suhu normal pada neonatus 36,5-37,5C (suhu axilla). Gejala awal hipotermi apabila suhu setiap 24 jam Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis) Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah. b. Menurut tarigan (2003), adalah : Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 14 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

15 mg %. 4. Kern Ikterus Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Kern Ikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg %) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara kronik.

Kernikterus Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus Tahap 3: Kondisi terlihat membaik Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural , Serebral palsi koreoatetoid , Abnormalitas daya pandang Metabolisme Bilirubin Reaksi kimia dan enzimatis yang terjadi pada metabolisme pemecahan heme dan pembentukan bilirubin sangat kompleks. Mula-mula heme dilepaskan dari hemoglobin sel darah merah yang mengalami hemolisis di sel-sel retikuloendothelial dan dari hemoprotein lain, seperti mioglobin, katalase, peroksidase, sitokrom dan nitrit oksida sintase, yang terdapat pada berbagai organ dan jaringan. Selanjutnya, globin akan diuraikan menjadi unsur-unsur asam amino pembentuk semula untuk digunakan kembali, zat besi dari heme akan memasuki depot zat besi yang juga untuk pemakaian kembali, sedangkan heme akan dikatabolisme melalui serangkaian proses enzimatik. Bagian porfirin tanpa besi pada heme juga diuraikan, terutama di dalam sel-sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Heme yang dilepaskan dari hemoglobin akan didegradasi oleh suatu proses enzimatis di dalam fraksi mikrosom sel retikuloendetelial. Proses ini dikatalisir oleh enzim heme oksigenase, yaitu enzim pertama dan enzym pembatas-kecepatan (a rate-limiting enzyme) yang bekerja dalam suatu reaksi dua tahap dengan melibatkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADPH) dan oksigen. Sebagaimana dilukiskan dalam gambar 1, heme akan direduksi oleh NADPH, dan oksigen ditambahkan pada jembatan -metenil antara pirol I dan II porfirin. Dengan penambahan lebih banyak oksigen, ion feri (Fe+++) dilepaskan, kemudian dihasilkan karbon monoksida dan biliverdin IX- dengan jumlah ekuimolar dari pemecahan cincin tetrapirol. Metalloporfirin, yaitu analog heme sintetis, dapat secara kompetitif menginhibisi aktivitas heme oksigenase (ditunjukkan oleh tanda X pada gambar)

15 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Karbon monoksida mengaktivasi GC (guanylyl cyclase) menghasilkan pembentukan cGMP (cyclic guanosine monophosphate). Selain itu dapat menggeser oksigen dari oksi hemoglobin atau diekshalasi. Proses ini melepaskan oksigen dan menghasilkan karboksi hemoglobin. Selanjutnya karboksi hemoglobin dapat bereaksi kembali dengan oksigen, menghasilkan oksi hemoglobin dan karbon monoksida yang diekshalasi. Jadi rangkaian reaksi ini sebenarnya merupakan reaksi dua arah. Biliverdin dari hasil degradasi heme selanjutnya direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase di dalam sitosol. Bilirubin disebut sebagai bilirubin indirek (unconjugated bilirubin), yang terbentuk dalam jaringan perifer akan diikat oleh albumin, diangkut oleh plasma ke dalam hati. Peristiwa metabolisme ini dapat dibagi menjadi tiga proses : (1) pengambilan bilirubin oleh sel parenkim hati, (2) konjugasi bilirubin dalam retikulum endoplasma halus, dan (3) sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empeduUnconjugated Indirek + + Toksik di otak Conjugated Direk + Tidak

Bilirubin Larut dalam air Larut dalam lemak Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas

Penyebab Peningkatan Kadar Bilirubin Secara umum penyebab peningkatan kadar bilirubin dapat dibagi menjadi dua, tergantung pada tipe bilirubin yang dominan dalam plasma, yaitu : karena peningkatan kadar bilirubin indirek atau bilirubin direk. Pada bayi, hiperbilirubinemia didominasi oleh peningkatan kadar bilirubin indirek. Penyebab terjadinya hiperbilirubinemia pada kelompok ini antara lain : 1. Proses Fisiologis Pada bayi baru lahir, terutama bayi prematur, terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek serum selama minggu pertama kehidupan, biasanya pada hari ketiga, dan akan menurun secara spontan. Keadaan ini disebabkan karena : 16 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Pada bayi baru lahir didapatkan : (1) volume sel darah merah tinggi sebagai kompensasi tekanan partial oksigen yang rendah, (2) umur sel darah merah pendek dan (3) peningkatan resirkulasi entero hepatal dari bilirubin Kurangnya ambilan (uptake) hati sebagai dampak penurunan konsentrasi protein pengikat bilirubin (seperti ligandin) Kurangnya konjugasi karena masih rendahnya aktivitas glukoronil transferase 2. Peningkatan Produksi Peningkatan pemecahan sel darah merah (hemolisis) yang berlebihan berdampak meningkatnya kadar bilrubin terutama bilirubin indirek. Hemolisis, dapat disebabkan antara lain karena : Inkompatibilitas golongan darah : Rhesus, ABO, dll Defek biokimia (enzim) sel darah merah, antara lain : defisiensi G6PD, defisiensi Pyruvat Kinase, defisiensi Hexokinas Abnormalitas struktur (membran) sel darah merah, antara lain : Sferositosis herediter, Elliptositosis herediter, Piknositosis infantil Infeksi, antara lain : Bakterial, Viral, dan Protozoal 3. kelainan ambilan (uptake) oleh hati 4. defek/kegagalan konjugasi defisiensi kongenital enzim glukoronil transferase (misalnya pada penyakit sindroma Crigler-Najjar dan sindroma Gilbert) Inhibisi enzim glukoronil transferase (misalnya karena pengaruh obat dan sindroma Lucey-Driscoll) 5. Sekuestrasi sel darah merah, seperti: sefal hematom, perdarahan intrakranial, dan perdarahan saluran cerna, akan menyebabkan peningkatan hemolisis dan membebani jalur degradasi bilirubin Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia. Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.

5. Memahami Klasifikasi Hiperbilirubinemia pada Bayi Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi


Mulai kapan ikterus ? Daerah mana yang ikterus ? Bayinya kurang bulan ? Warna tinja ?

Ikterus segera setelah lahir Ikterus patologis Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia > 14 hari Ikterus lutut/ siku/ lebih Bayi kurang bulan Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis Tanda patologis (-)

Penilaian Ikterus Menurut Kramer Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini : Derajat Ikterus 1 2 Kepala sampai leher Kepala, badan sampai dengan umbilicus 3 Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut 4 Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki 5 Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari >15,8 >13,3 15,8 13,3 11,8 11,4 Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata) Aterm 5,4 8,9 Prematur 9,4

6. Memahami Cara Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia Anamnesis 1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) 2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi 3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 4. Riwayat inkompatibilitas darah 5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa Pemeriksaan Fisik 18 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3 dst.

Ikterus terlihat pada Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki

Klasifikasi Ikterus berat

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat (lihat point-point faktor risiko pada bab DIAGNOSIS). Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin. Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi padakonsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian inididapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memilikikorelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p 3 minggu pada bayi kurang bulan Bayi tampak sehat

Faktor pendukung: Urine gelap, feses pucat, peningkatan bilirubin direks

Ikterus berkepenjangan (Prolonged Ikterus)

Ikterus pada bayi prematur

Penatalaksanaan


Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan : 1. Menghilangkan anemia 2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi 3. Meningkatkan badan serum albumin 4. Menurunkan serum bilirubin Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat. a. Fototherapi Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah. Tabel Terapi Berikut tabel yang menggambarkan kapan bayi perlu menjalani fototerapi dan penanganan medis lainnya, sesuai The American Academy of Pediaatrics (AAP) tahun 1994 Bayi lahir cukup bulan (38 42 minggu) Usia bayi (jam) Pertimbangan terapi sinar Terapi sinar Transfuse tukar bila terapi sinar intensif gagal Kadar bilirubin 72 >9 >12 >15 >12 >15 >17 >20 >25 >25 >25 >30 >30 Indirek serum Mg/dl Transfuse tukar dan terapi sinar intensif

Bayi lahir kurang bulan perlu fototerapi jika: 22 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Usia (jam)

Berat lahir < 1500 g kadar bilirubin

BL 1500 2000 g kadar bilirubin

BL >2000 g kadar bilirubin

< 24 25 - 48 49 - 72 > 72

>4 >5 >7 >8

>4 >7 >8 >9

>5 >8 > 10 > 12

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl: (mol/l) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 dst Setiap terlihat ikterus 15 (260) 18 (310) 20 (340) Bayi denagn factor resiko (kadar bilirubin, mg/dl:mol/l) Setiap terlihat ikterus 13 (220) 16 (270) 17 (290)

b. Transfusi Pengganti Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor : 1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu 2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir 3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama 4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama 5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama 6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl 7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus Transfusi pengganti digunkan untuk: 1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal 2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan) 3. Menghilangkan serum ilirubin 4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A 23 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil c. Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika

TAMBAHAN

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal). Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.

Tabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin Terapi sinar Bayi sehat Faktor Risiko* Usia mo mg/d mol/L mg/dL l/L L Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 15 260 13 220 Hari 3 18 310 16 270 Hari 4 20 340 17 290 dst Transfusi tukar Bayi sehat Faktor Risiko* mg/dL 15 25 30 30 mol/L 260 425 510 510 mg/dL 13 15 20 20 mol/L 220 260 340 340


Terapi Sinar Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan. Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubahubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin

skenario 1 hpp

Documents