referat ektropion + dafpus

1

BAB I

PENDAHULUAN

Ektropion adalah kelainan kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau

mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan

langsung dengan dunia luar.1 Terdapat tiga jenis ektropion, yaitu ektropion involusional,

ektropion sikatrikal, dan ektropion paralitik. Ketiga jenis ektropion tersebut dibedakan

berdasarkan perjalanan penyakitnya. Ektropion involusional terjadi karena berkurangnya

elastisitas jaringan rongga orbita, hal ini biasanya terjadi pada usia tua. Ektropion sikatrikal

terjadi karena terdapatnya jaringan parut yang menyebabkan kelopak mata tertarik sehingga

margo palpebra menjauhi bola mata. Sedangkan ektropion paralitik dikarenakan adanya

kelumpuhan nervus fasialis.2 Ektropion umumnya terjadi pada kelopak mata bawah. Terjadi

ketidakseimbangan antara otot protaktor dan retraktor dari palpebra inferior, yang

mengakibatkan laxity palpebra, baik horizontal (tarsus dan orbikularis) maupun vertikal

(retraktor palpebra inferior dan septum orbita). Laxity pada tendon kantus lateral lebih sering

dijumpai dibandingkan dengan kantus medial.2,3

Prevalensi ektropion secara general adalah sebesar tiga persen diantara usia lanjut.

Damasceno dkk di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut

didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Sesuai dengan

statistik World Health Organization (WHO), pada tahun 2009 terdapat sekitar 600 juta

penduduk diatas usia 60 tahun di seluruh dunia, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada

tahun 2025 seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup seseorang. Dengan demikian

prevalensi ektropion terutama ektropion karena penuaan juga diperkirakan akan terus

meningkat dari tahun pertahun. Masalah yang timbul pada negara – negara berkembang

adalah pasien dengan ektropion memiliki kesadaran yang kurang untuk memeriksakan diri,

sehingga tatalaksana sering terlambat diberikan dan terjadi komplikasi lebih lanjut.3,4,5

Kondisi ektropion yang dibiarkan secara terus menerus, akan menyebabkan kontak

antara palpebra dan bola mata menjadi kurang dan aposisi palpebra menjadi tidak sempurna

dengan eversi margin palpebra.1,6 Puntum lakrimal yang menghadap ke arah luar dapat

menyebabkan epifora. Tereskposnya konjungtiva tarsal dalam jangka waktu lama dapat

mencetuskan inflamasi, yang kemudian dapat berkembang menjadi konjungtivitis, keratitis

2

maupun keratokonjungtivitis. Inflamasi konjungtiva tarsal yang kronik akan memicu

hipertrofi dan keratinisasi. Fungsi kelenjar – kelenjar palpebra juga dapat terganggu dan

terinflamasi sehingga terjadi meibomitis, blefaritis, maupun trikiasis.7

Tatalaksana ektropion adalah dengan tindakan pembedahan. Tindakan ini

diindikasikan pada kasus dengan eksposur permukaan okular, epifora kronik, keratitis

bakterial rekuren, serta kasus dengan kosmetik yang kurang baik. Tehnik bedah yang dapat

digunakan bervariasi, dan pemilihannya bergantung pada etiologi, malposisi pungtum

lakrimal, serta laxity palpebra inferior.8

Dengan demikian referat ini disusun untuk menambah pemahaman lebih lanjut

mengenai ektropion tentang etiologi, patogenesis, pemeriksaan diagnostik, tatalaksana serta

prinsip pemilihan pembedahan yang sesuai dan memenuhi persyaratan kelulusan dalam

kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata RS. Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI PALPEBRA

Pengetahuan mengenai anatomi palpebra inferior dibutuhkan dalam mendiagnosis tipe

ektropion involutional dengan tepat, dan yang terpenting adalah menjadi pedoman dalam

melakukan pembedahan sebagai koreksi ektropion. Struktur – struktur anatomi palpebra

dibagi menjadi tujuh lapisan penting, yakni:

1. Kulit dan jaringan subkutan

2. Otot – otot protaktor

3. Septum orbita

4. Lemak orbita

5. Otot – otot retraktor

6. Tarsus

7. Konjungtiva

Muskulus orbikularis okuli merupakan protaktor utama palpebra, yang diinervasi oleh

nervus fasialis (VII). Kontraksi muskulus ini akan menyempitkan fisura palpebra, serta

berperan dalam pompa lakrimal. Muskulus orbikularis dibagi menjadi tiga bagian, yakni

pretarsal, preseptal dan orbital. Orbikularis palpebra (yakni pretarsal dan preseptal) terlibat

dalam gerakan mengedip, sedangkan segmen orbita terlibat dalam penutupan kelopak mata.1

Gambar 1. Bagian-bagian Muskulus orbikularis okuli

4

Sumber : http://www.emedicine.medscape.com

Septum orbita merupakan jaringan fiborsa tipis yang berawal dari periosteum diatas

rima orbita superior dan inferior pada arcus marginalis. Pada palpebra inferior, septum orbita

mengalami fusi dengan fascia kapsulopalpebra atau berada di tepi inferior tarsus. Fusi fascia

kapsulopalpebra dengan septum orbita berinsersi pada permukaan posterior dan anterior

tarsus. Seiring dengan bertambahnya usia, septum akan menipis. Menipisnya septum dan

munculnya kekenduran dapat berpotensi menimbulkan herniasi lemak orbita ke arah

anterior.1

Gambar 2. Struktur penyokong palpebra inferior

Sumber : http://www. ophthobook.com

Lemak orbita pada palpebra inferior dibagi menjadi tiga bagian yakni nasal, sentral

dan temporal. Masing – masing dikelilingi oleh lapisan fibrosa tipis yang berlanjut dengan

septum orbita anterior.1

Gambar 3. Bagian lemak dan otot palbebra inferior

5

Sumber : http://www.oculist.net/

Otot – otot retaktor palpebra inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan tarsal inferior.

Fascia kapsulopalpebra pada palpebra inferior adalah analog dari levator aponeurosis pada

palpebra superior, sedangkan muskulus tarsal inferior merupakan analog dari muskulus

Muller pada palpebra superior. Fascia berorigo dari perlekatan terminal serabut otot rektus

inferior pada capsulopalpebral head, kemudian capsulopalpebral head terbagi dua, yakni

mengitari muskulus oblikus inferior dan berfusi dengan pembungkus muskulus tersebut.

Anterior terhadap muskulus oblikus inferior, dua bagian pusat capsulopalpebral head ini

akan menyatu membentuk ligamentum suspensory Lockwood. Fascia kapsulopalpebra

meluas ke anterior pada titik tersebut hingga forniks konjungtiva inferior, sebelum kemudian

berinsersi ke tepi inferior tarsus setelah berfusi dengan septum orbita.1

Tarsus adalah lempeng jaringan ikat padat yang bertindak sebagai kerangka dari

palpebra. Tarsus normal palpebra inferior maksimum adalah 4mm. Tarsus melekat erat pada

periosteum melalui tendon kantus medial dan lateral. Seiring dengan bertambahnya usia,

tarsus kemudian mengalami pergeseran horisontal akibat peregangan tendon kantus lateral

dan medial.1

II.2 EKTROPION

II.2.1 Definisi

Ektropion merupakan kelainan posisi palpebra dimana tepi palpebra mengarah keluar

sehingga bagian dalam palpebra atau konjungtiva tarsalis berhubungan langsung dengan

dunia luar. Ektropion biasanya mengenai palpebra inferior dan mengakibatkan kendurnya

palpebra inferior.2

II.2.2 Epidemiologi

Prevalensi ektropion diantara usia lanjut adalah sebesar tiga persen.3 Secara statistik

didapatkan bahwa prevalensi ektropion involusional pada pria lebih tinggi dibandingkan

dengan wanita.4,5 Damasceno dkk di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa

pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita

(1,5%).5 Para ahli berhipotesa bahwa penyebab perbedaan prevalensi ini adalah karena secara

http://www.oculist.net/

6

umum pria mempunyai tarsus yang lebih lebar dan atrofi lebih kecil dibandingkan dengan

wanita. Hal yang berkebalikan terjadi pada entropion involusional dimana wanita memiliki

prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan pria.5

Carter dkk meneliti tentang prevalensi ektropion involusional antara ras Asia

dibandingkan dengan non Asia di San Francisco. Hasil yang didapatkan adalah prevalensi

diantara ras Asia secara signifikan lebih rendah (1,5%) dibandingkan dengan non Asia

(6,2%). Perbedaan tersebut dikarenakan adanya perbedaan posisi lemak orbita pada anatomi

palpebra inferior diantara keduanya. Pada ras Asia, lemak orbita mengalami protrusi ke

anterior terhadap rima orbita, kemudian meluas ke arah superior hingga batas inferior dari

tarsus. Sedangkan pada ras kulit putih non Asia, posisi lemak orbita tidak melebihi rima

orbita dan hanya meluas ke superior hingga insersi fascia kapsulopalpebra didalam septum

orbita, yakni sekitar 5mm dibawah tepi inferior tarsus. Lemak orbita yang meluas kearah

anterior dan superior ini dapat berfungsi sebagai penyokong lamella anterior palpebra dan

mencegah terjadinya ektropion involusional.6

II.2.3 Klasifikasi

1. Ektropion kongenital

Ektropion kongenital sangat jarang kejadiannya dan biasanya melibatkan palpebra

inferior. Penyebab yang sering adalah insufisiensi dari lamela anterior. Ektropion kongenital

mungkin terkait dengan sindrom blepharophimosis, microphthalmos, buphthalmos, kista

orbital, Sindrom Down, dan ichthyosis (bayi collodion). Kadang kasus ektropion kongenital

didasari oleh karena kelumpuhan.7

2. Ektropion didapat

1). Ektropion involusional

Ektropion involusional adalah malposisi kelopak mata berupa berputarnya margo

palpebra menjauhi bola mata. Faktor utama adalah kelemahan margo palpebra horisontal,

biasanya karena kelemahan yang berkaitan dengan usia (kebanyakan pasien lansia) dari

ligamen kantus dan orbicularis pretarsal. Pasien dengan lempeng tarsal yang lebih besar dari

ukuran normal sesuai usianya biasanya memiliki ektropion involusional, hal ini secara

7

mekanis dapat menyebabkan penurunan tonus otot orbicularis, hal ini juga berhubungan

dengan lemahnya tonus ligamen kantus.8

Ektropion involusional bisa disebabkan oleh dua hal, yaitu karena bola mata yang

terdorong ke belakang akibat pemanjangan lamelar posterior (lempeng tarsal). Tanda-tanda

dari kelainan ini adalah adanya sulkus supra orbital yang dalam dan kantung mata palpebra

inferior, ptosis ringan karena mundurnya ukuran bola mata.

Gambar 4. Ektropion involusional akibat penuaan

Sumber : http://www.medflux.com/gallery/details

Untuk mengoreksi ektropion involusional, posisi palpebra dan bola mata harus

diperhatikan. Karena sulitnya mengembalikan posisi bola mata ke depan dengan membuat

jaringan-jaringan rongga orbital kembli seperti normal, satu-satunya cara yang dipakai adalah

memendekkan palpebra itu sendiri. Bagian palpebra yang dilakukan pemendekan dapat

dilakukan di beberapa tempat seperti nasal, medial, atau bagian temporal.8,9

Salah satu teknik untuk mengoreksi ektropion involusional adalah dengan teknik

Kuhnt-Szymanowsky. Langkah pertama, pisahkan lamela anterior (kulit & muskulus

orbikularis okuli) dengan lamela posterior dengan menggunakan bantuan garis abu-abu (gray

line). Lalu, dulakukan pemendekan tarsus dengan memotong kelebihan lamela posterior

(kulit & muskulus orbikularis) ke lateral dimana jaringan parutnya jarang terlihat. Kemudian

menjahit atau menempelkan tarsus ke kulit yang utuh tersebut. 9

Prosedur ini sering diikuti dengan timbulnya trikiasis, yang disebabkan oleh jaringan

parut akibat arah pertumbuhan yang salah dari bulu mata. Juga, penataan ulang tarsus

membutuhkan kemampuan yang cukup karena angka kegagalan teknik ini cukup tinggi.

8

Gambar 5. Prosedur Kuhnt-Szymanowsky. Lamella posterior dibelah pada bagian

medial; lamella anterior dibelah pada bagian temporal.

Sumber : Ophtalmic Surgery Second Edition.

Teknik yang lebih rumit dan spesifik dari bedah ektropion adalah teknik

reanastomosis atau persambungan kembali, yang dipopulerkan oleh Smith. Teknik ini dahulu

direkomendasikan untuk menutup luka pada palpebra setelah operasi pengangkatan tumor

palpebra. Operaasi tumor palpebra dilakukan untuk mengurangi jaringan parut vertikal yang

bersifat kontraktur yang diakbatkan oleh luka pada daerah margo palpebra. Memotong ujung

luka mengurangi pemisahan luka dan menurunkan kontraksi luka. Smith menunjukkan bahwa

hasil yang sama juga dapat diterapkan dengan sangat teliti pada penempelan palpebra. Teknik

ini dimulai dengan insisi margo palpebra secara vertikal, kemudian kelebihan jaringan

palpebra ditentukan dan dibuang. Setelah itu tahap terakhir adalah penyatuan kembali

palpebra inferior yang diinsisi tersebut. Jika prosedur ini dilakukan dengan benar, hasilnya

akan sangat bagus sekali tanpa meninggalkan defek pada margo palpebra. Di lain pihak, jika

dilakukan tanpa hati-hati, dapat meninggalkan cacat secara kosmetik dan dapat menimbulkan

iritasi dan epifora. Jika terdapat eversi kelopak disertai dengan eversi pungtum, perlu juga

dilakukan reseksi lamella posterior untuk menarik pungtum mendekati bola mata. Teknik ini

merupakan modifikasi dari prosedur Smith yang disebut “Lazy T” operation.8

9

Gambar 6. Prosedur Smith


Gambar 7. Prosedur “Lazy T”


Pada tahun 1966, Bick mempublikasikan artikel yang berisi tentang modifikasi dari

teknik reseksi palpebra lateral. Teknik ini pertama kali dipublikasikan oleh Von Ammon di

Jerman pada pertengahan abad ke 19. Modifikasi Bick memakai teknik dan peralatan bedah

yang lebih modern dalam prosedure ini. Ia menyarankan untuk menginsisi kantus lateral,

melebarkan bagian lateral dari palpebra dan menempelkan kembali palpebra inferior ke

tendon kantus atau periosteum.8



10

2). Ektropion paralitik

Ektropion paralitik terjadi karena kelumpuhan saraf ketujuh dari penyebab yang

beragam, seperti Bell’s palsy, tumor sudut cerebellopontine, herpes zoster oticus, dan

infiltrasi atau tumor dari kelenjar parotis. Pasien dengan kelumpuhan nervus tujuh

membutuhkan pengamatan yang teliti untuk kemungkinan terjadinya ulkus kornea. Jika obat-

obatan tetes dan salep tidak dapat memberikan proteksi yang adekuat, tarsorafi lateral dapat

dilakukan. Jika terdapat hipoestesia kornea yang terjadi secara bersamaan, tarsorafi nasal

dapat dilakukan. Tarsorafi adalah operasi pada palpebra yang bertujuan untuk menyatukan

atau menempelkan palpebra superior dan inferior. Perlekatan ini dihasilkan dengan menusuk

margo palpebra inferior dan menyambungkannya dengan palpebra superior dengan bantuan

klem kalazion dan menyambungkan kedua margo palpebra dengan benang. Jika kedua

palpebra telah menyatu, klem dilepaskan.8,9

Ektropion paralisis yang berlangsung lama menyebabkan masalah kosmetik yang

serius. Berat wajah bagian bawah palpebra akan menyebabkan perpanjangan wajah ke bawah

yang aneh sekali. Berbagai percobaan telah dilakukan untuk memperbaiki fungsi dari kelopak

mata pasien ini dengan tarsorafi lateral permanen, transplantasi saraf, dan penganangkatan

atau penggendongan wajah, termasuk menempelkan fascia temporal pada otot untuk

mengangkat wajah. Tapi, pengangkatan wajah ini sering tidak berhasil dan gagal.

Pengangkatan fascia temporal tidak memberikan pergerakan sehingga wajah menjadi kaku

dan transplantasi saraf juga sering gagal karena. Karet silikon pengangkat terkadang dapat

diharapkan untuk beberapa waktu, namun setelah karet penyangga tersebut berkurang

keelastisitasannya prosedur ini tidak lagi dilakukan sekarang.

Gambar 8. Ektropion paralitik dengan Bell’s palsy

Sumber : http://medflux.com/gallery/data/media/5/paralytic

11

Gambar 9. Tarsorafi nasal

Sumber : http://www.oculist.net

Gambar 10. Tarsorafi lateral


Operasi yang mudah dan bekerja dengan baik adalah kombinasi dari pemendekan

palpebra lateral dengan tarsorafi lateral permanen. Prosedurnya dimulai dengan reseksi

palpebra lateral milik Bick. Setelah membuang kelopak yang berlebih, bagian lateral dari

palpebra inferior dibagi menjadi dua bagian. Tarsus digunakan sebagai penutup dan prosedur

diakhiri dengan penjahitan. Jahitan dibuka setelah sepuluh hari kemudian. Prosedur ini

meningkatkan penampilan dan kenyamanan pasien.8

12

3). Ektropion sikatrikal

Ektropion sikatrik terjadi dari jaringan parut dari lamela anterior yang disebabkan

oleh kondisi seperti luka bakar wajah, trauma, dermatitis kronis, eksisi kulit yang berlebihan

(atau laser) dengan blepharoplasty, perbaikan fraktur orbital dengan pendekatan transkutan.

Agen antineoplastik (misalnya, docetaxel) dan inhibitor reseptor faktor pertumbuhan

epidermis (misalnya, erlotinib, cetuximab) telah dilaporkan menyebabkan ektropion

sikatrikal. Ektropion sikatrikal berlawanan dengan ektropion involusional. Diagnosis

didasarkan pada riwayat, observasi yang teliti dari kulit dan tanda-tanda penyakit kulit yang

pernah dialami sebelumnya, peradangan atau trauma termasuk operasi dan radiasi.

Pemeriksaan yang paling penting adalah dengan melakukan manuver membuka mulut pasien

lebar-lebar dan melihat timbulnya ektropion yang terdapat pada palpebra pasien.8

Gambar 11. Ektropion sikatriks dengan jaringan parut pada bagian inferior dari margo

palpebra mata kanan

Sumber : http://www.facultyofmedicine1.com

Penanganan pada ektropion sikatrikal adalah dengan menginsisi dan membuang

jaringan sikatriks pada palpebra dan menggantinya dengan transplantasi dari kulit bagian

palpebra superior atau dari bagian belakang telinga. Kulit yang digunakan sebagai transpalan

harus diambil dari kulit yang tidak berambut. Koreksi yang maksimal harus diperhatikan

untuk mengkompensasi terjadinya penyusutan dari kulit transplan tersebut. Jika kelainan

pada palpebra inferior tersebut cukup dalam dan jika palpebra superior normal, satu atau dua

penutup dari palpebra superior dapat digunakan sebagai transplan.8

13

Pada kasus ektropion yang lama, peregangan horizontal pada palpebra dapat terjadi

yang mengharuskan dilakukannya prosedur tambahan yaitu berupa pemendekan palpebra

dengan cara reseksi palpebra bagian lateral atau palpebra bagian sentral.8

Gambra 12. Transplantasi kulit pada ektropion sikatrikal


II.2.4 Patogenesis

Perubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa mekanisme yang

saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut – serabut kolagen akibat

penuaan, efek gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan atau prolaps lemak orbita berkaitan

dengan faktor usia. Palpebra inferior menjadi flacid akibat relaksasi berlebihan dari jaringan,

serta atonik akibat denervasi muskulus orbikularis.10

Berbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya ektropion

involusional. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni kekenduran horizontal

palpebra inferior, terutama pada tendon kantus lateral, kekenduran tendon kantus medial, dan

yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra inferior. Kekenduran dapat disebabkan

oleh perubahan involusional atau proptosis kronik (axial ocular globe projection).8,10

Ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan dalam timbulnya

kekenduran. Terjadi penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi lemak orbita dan


14

melemahnya ligamen – ligament inferior orbita sebagai penyokong. Kekenduran tendon

kantus medial dapat menyebabkan eversi pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior

yang terlihat nyata. Disinsersi retraktor palpebra inferior mungkin kurang penting pada

ektropion dibandingkan dengan pada patogenesis entropion, akan tetapi bila disinsersi ini

didapatkan, maka dapat terjadi ektropion involusional subtipe tarsal. Faktor – faktor tersebut

saling berkorelasi satu sama lain, menyebabkan pemanjangan horizontal palpebra inferior,

dan terjadi eversi palpebra.8,10

Data statistik menunjukkan bahwa pasien – pasien ektropion involusional mempunyai

tarsus yang lebih besar dari ukuran normal sesuai dengan usianya. Diperkirakan bahwa hal ini

disebabkan karena pasien ektropion involusional mengalami proses atrofi akibat penuaan

pada tarsus yang lebih lambat. Meskipun demikian, kekenduran kantus bersamaan dengan

penurunan tonus muskulus orbikularis preseptal dan pretarsal tetap dapat menimbulkan

vektor mekanik atau gaya gravitasi yang cukup besar untuk menarik tarsus yang lebar ini

sehingga terjadi eversi kelopak mata. Temuan tersebut membuat para ahli berpendapat bahwa

tarsus yang lebar merupakan faktor etiologi utama yang berperan dalam patogenesis

ektropion involusional, dan bukan merupakan akibat sekunder dari tertariknya tarsus akibat

kekenduran tendon.8,10

II.2.5 Penegakkan Diagnosis

a. Anamnesis

Pasien dengan ektropion involusional memiliki onset eversi kelopak mata bawah secara

gradual dengan progresivitas lambat, yang terjadi dalam beberapa tahun.11 Adanya eversi

pungtum akan menyebabkan keluhan epifora. Meskipun demikian, pasien dengan ektropion

involusional dapat tidak mengalami epifora karena pasien lanjut usia banyak memiliki

gangguan dalam produksi air mata.11

b. Tanda Klinis

Pasien dengan ektropion ditandai dengan terlihatnya kekenduran pada kelopak mata

bawah, dengan seluruh atau sebagian kelopak mengalami eversi menjauhi kelopak mata.

15

Dilakukan observasi lokasi ektropion tersebut berada pada sisi medial, lateral ataupun seluruh

kelopak mata bawah. Ektropion involusional juga dapat disertai dengan kelainan involusional

lain pada palpebra seperti dermatokalasis. Konjungtiva yang terekspose tampak hiperemis

dan pada keadaan kronik dapat mengalami inflamasi dengan hipertrofi dan mengalami

keratinisasi. Epiteliopati kornea inferior juga dapat dijumpai.11

Gambar 13. Gambaran klinis ektropion berdasarkan gambaran palpebra. A. Ektropion

medial. B. Ektropion generalisata dengan retraksi kelopak mata. C. Ektropion tarsal, dengan

perbalikan total dari tarsus. D. Ektropion sikatrik yang berkembang dari eksplorasi dasar

orbita.


Kantus lateral palpebra normal berada pada posisi 10-15˚ lebih superior daripada kantus

medial. Seiring dengan pertambahan usia, posisi kantus lateral akan menurun mengalami

rotasi berlawanan arah dengan jarum jam, dan kemudian didapatkan posisi kantus lateral

lebih di bawah kantus medial karena adanya kekenduran.11

c. Pemeriksaan Penunjang

Sebelum dilakukan tatalaksana pembedahan, perlu dilakukan evaluasi pre operatif untuk

mengetahui berat ringannya ektropion beserta komplikasi sekunder yang terjadi akibat

kondisi ektropion yang berkepanjangan.11 Beberapa pemeriksaan yang penting untuk

dilakukan antara lain sebagai berikut:

1. Evaluasi sistem ekskretorik lakrimal

Yang pertama kali dilakukan adalah evaluasi posisi pungtum lakrimal. Letak pungtum

lakrimal inferior adalah lateral terhadap karunkula pada keadaan istirahat, dan tepat

dibawan pungtum superior. Pada palpebra normal, pungtum tersebut terletak di sisi

16

posterior menghadap bola mata dan tidak terlihat tanpa menarik palpebra inferior ke

bawah. Posisi pungtum yang mulai menjauhi bola mata merupakan tanda awal terjadinya

ektropion.11 Ektropion involusional yang melibatkan pungtum, dapat mengalami obliterasi

pungtum karena keratinisasi akibat eksposure kronik konjungtiva. Oleh karena itu

evaluasi pungtum dan kanalikuli inferior perlu dilakukan sebelum pembedahan.11

2. Evaluasi kelemahan

Pinch test digunakan untuk mengevaluasi kelemahan palpebra inferior. Bila kelopak mata

bawah dapat ditarik menjauhi bola mata sejauh lebih dari 6mm, maka dikatakan bahwa

mulai terjadi horizontal kelemahan.8 kelemahan dikategorikan signifikan bila kelopak

dapat ditarik sejauh lebih dari 10mm. Dapat juga dilakukan pemeriksaan snap back test,

yakni kelopak mata bawah ditarik ke bawah menjauhi bola mata, kemudian dilepaskan

seketika hingga kembali ke posisi semula. Bila didapatkan kelemahan, maka kelopak

mata akan kembali ke posisinya dengan lambat dan membutuhkan bantuan kedipan

kelopak mata untuk dapat kembali.11

Gambar 14. Pemeriksaan snap back test untuk mengetahui horizontal kekenduran.

Sumber : http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/plastic_surgery/

Evaluasi selanjutnya adalah kekenduran tendon kantus medial, yang dinamakan

lateral distraction test. Bila kelopak mata bawah ditarik ke lateral dan terlihat bahwa

pungtum lakrimal mengalami pergeseran ke lateral, berarti bahwa terjadi kekenduran

pada tendon kantus medial.8 Pada keadaan normal, pungtum terletak lateral karankula,

dan pergeseran akibat traksi lateral tersebut tidak melebihi 1-2 mm. Jarang didapatkan

kekenduran tendon kantus medial tanpa mendapatkan kekenduran horizontal. Pentingnya

evaluasi hal ini adalah untuk melakukan penguatan tendon kantus medial dengan plikasi

17

sebelum melakukan koreksi palpebra inferior secara horisontal supaya pungtum tidak

mengalami pergeseran permanen.7-10

Riwayat epifora yang banyak terjadi dari kelopak mata sisi lateral menunjukkan

adanya kecurigaan terhadap kekenduran tendon kantus lateral. Pemeriksaan kekenduran

kantus lateral dilakukan terlebih dahulu dalam keadaan palpebra istirahat. Dilakukan

evaluasi karena dalam keadaan normal, kontur kantus lateral tersebut masih berbentuk

angular dan terdapat dalam jarak 1-2mm dari rima orbita lateral. Bila palpebra inferior

ditarik secara horizontal dan sudut kantus lateral membundar, maka terdapat kekenduran

tendon kantus lateral. Selanjutnya diukur jarak antara sudut kantus lateral, yang tidak

boleh bergeser lebih dari 1-2mm.11

II.3 TATALAKSANA

Koreksi ektropion dapat dicapai melalui pembedahan. Sebelum dilakukan

pembedahan, pasien dapat diberikan tetes air mata buatan untuk menghilangkan gejala –

gejala tidak nyaman pada mata.3 Prinsip pembedahan terhadap ektropion pada dasarnya

bersifat spesifik dan bergantung pada jenis kekenduran dan derajat ektropion itu sendiri.

Berdasarkan pemilihan tehnik pembedahan yang paling sesuai, ektropion dibagi menjadi

beberapa klasifikasi yaitu:

A. Punctal ectropion

Ektropion awal yang hanya melibatkan pungtum dapat dikoreksi dengan tehnik

retropunctal cautery. Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut:12

- Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin

diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah.

- Dilakukan kauterisasi dengan deep burn pada konjungtiva, 3-4mm di bawah

pungtum lakrimal, Selanjutnya efek terhadap posisi pungtum diobservasi dan

jumlah serta kedalaman burning diturunkan perlahan.

- Prosedur diakhiri dengan pemberian salep antibiotik pada mata. Sebagai terapi

post operatif, tetes mata antibiotik diberikan tiga kali sehari selama satu minggu.

18

Gambar 15. Retropunctaru cautery.

Sumber : Ophtalmic Surgery : Principles & Practice.

Pilihan tehnik pembedahan punctal ectropion lain selain kauterisasi adalah dengan

melakukan penjahitan transcutaneous eight pattern posterior terhadap pungtum.

Tahapan prosedur pembedahan ini yakni:12

- Anestesi lokal dengan lidokain dan epinefrin diinjeksikan subkonjungtiva pada

kelopak mata bawah sisi medial.

- Kelopak mata bawah dieksposure dengan traction suture atau dilakukan

penekanan dengan jari. Dilakukan eksisi konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva

posterior terhadap pungtum dengan bentuk oval.

- Penjahitan dengan benang 5-0 melalui kulit palpebra hingga luka. Jahitan

melalui tepi konjungtiva anterior hingga posterior, kemudian posterior hingga

anterior hingga menyerupai pola angka delapan. Jarum kemudian dilewatkan

kembali ke kelopak melalui kulit di sekitar jahitan pertama kali dibuat, dan

kemudian dibuat simpul.

B. Ektropion medial tanpa kekenduran horizontal

19

Tehnik terpilih untuk koreksi ektropion subtipe ini adalah dengan medial spindle

procedure. Pungtum umumnya didilatasi terlebih dahulu dengan dilator pada saat

yang bersamaan karena sering mengalami stenosis pada ektropion involusional seperti

ini. Perforated puncal plug maupun stent bikanalikular atau monokanalikular juga

dapat dipasang secara sementara untuk menjaga patensi pungtum. Prosedur destruktif

terhadap pungtum seperti pungtoplasti tidak dianjurkan untuk dilakukan karena

penampilan dan fungsi pungtum dapat kembali normal setelah dilakukan reposisi

pungtum.13

Gambar 16. Medial Spindle Procedure

Sumber : Tarsal ectropion. Am J Ophthalmol 93:491, 1982

Tahapan medial spindle procedure ini adalah sebagai berikut:13



- Probe Bowman 00 diinsersikan pada kanalikuli inferior

- Konjungtiva di bawah pungtum inferior diangkat dengan forceps Paufique

kemudian dilakukan eksisi diamond shaped dengan cara menggunting konjungtiva

secara horizontal kemudian lateral forceps.

- Penjahitan menggunakan vicryl 5-0 melalui otot – otot retraktor pada dasar

eksisi konjungtiva ke arah bola mata, kemudian jarum dibalikkan melalui tepi

superior eksisi pada sisi apek lain dari eksisi diamond. Jarum dibalikkan kembali

20

melalui sisi inferior pada sisi apeks yang lain dan keluar menembus kulit kelopak

mata bawah pada batas antara kelopak dengan pipi.

- Fungsi dari jahitan tersebut adalah untuk melekatkan retraktor inferior ke sisi

superior eksisi untuk menarik pungtum lakrimal ke arah posterior dan menutup

luka. Posisi pungtum yang ideal seharusnya adalah dalam posisi sedikit inverse ke

arah bola mata.

Perawatan luka postoperatif diberikan menggunakan antibiotik salap tiga kali

sehari selama dua minggu dan pasien tidak diperbolehkan untuk menarik kelopak

mata bawahnya ke inferior. Jahitan dibuka setelah dua hingga tiga minggu.13

C. Ektropion medial dengan kekenduran horizontal

Koreksi terbaik bagi ektropion involusional medial dengan kekenduran horizontal

adalah dengan medial spindle procedure dikombinasikan dengan medial wedge

resection kelopak mata bawah. Wedge resection bertujuan untuk mengeliminasi

konjungtiva yang telah mengalami keratinisasi. Tahapan prosedur pembedahan ini

adalah sebagai berikut:12



- Medial spindle procedure dilakukan terlebih dahulu, namun jahitan tidak

disimpul terlebih dahulu hingga dilakukan wedge resection.

- Margo palpebra dipegang dengan menggunakan Paufique forseps, kemudian

dibuat insisi vertikal melalui margo dengan kedalaman sekitar 2mm dengan blade

no.15 kemudian dilanjutkan menggunakan gunting iris hingga dasar tarsus.

- Forceps Paufique kemudian digunakan kembali dalam meng-overlapping batas

sisi lateral dan medial untuk mengukur besar kelopak mata yang dapat di eksisi

secara aman tanpa menimbulkan tension

- Selanjutnya dilakukan insisi vertikal kembali melalui batas kelopak yang

saling overlapping.

- Wedge excision dilakukan dengan menggunting 45˚ inferomedial dan

inferolateral dari dasar luka yang telah dibuat sebelumnya.

21

- Penjahitan dilakukan menggunakan benang vicryl 5-0 melalui tarsus dibawah

margo palpebra, dan dipastikan bahwa jahitan berada di atas konjungtiva posterior

dan sedikit di bawah kulit. Jahitan dengan vircyl 5-0 selanjutnya dibuat dalam

posisi horizontal melalui tarsus dan muskulus orbikularis okuli. Area gray line 2-

3mm dari tepi luka dikahit menggunakan benang silk 6-0 secara horisontal, dan

kulit dijahit dengan menggunakan jahitan interuptus menggunakan vicryl 7-0 atau

silk hitam 6-0.

- Salep antibiotik dioleskan ke mata.

Perawatan post operatif diberikan dengan tetes mata antibiotik tiga kali sehari selama

dua minggu dan pasien tetap tidak diperkenankan menarik kelopak matanya ke

bawah. Jahitan dipertahankan hingga minimal 2 minggu.12

Gambar 17. medial spindle procedure dikombinasikan dengan medial wedge resection


22

D. Ektropion medial dengan kekenduran tendon kantus medial

Medial canthal plication procedure dilakukan pada ektropion medial dengan

kekenduran tendon kantus medial. Seringkali prosedur plikasi ini tidak mampu

memberikan hasil jangka panjang yang adekuat, sehingga pada kasus dengan

kekenduran yang sangat berat, alternative pembedahan dengan medial canthal

resection procedure dapat dilakukan.

Gambar 18. medial canthal placation


Tahapan – tahapan dalam prosedur medial canthal placation adalah sebagai berikut:

- Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80000 unit adrenalin

diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva pada sisi medial kelopak mata bawah

dan plika semilumaris, dan 1-2ml lidokain selanjutnya untuk blok nervus

infratroklearis.

23

- Dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dengan plika semilunaris,

meluas hingga akhir medial dari tarsus inferior. Selanjutnya dilakukan diseksi

secara tumpul ke bawah hingga posterior lacrimal crest. Retraktor Wright kecil

dapat digunakan untuk membantu visualisasi periosteum dari crest lakrimal.

- Selanjutnya dibuat jahitan double armed Ethibond 5-0 melalui posterior

lacrimal crest, dan tiap jahitan dilewatkan melalui tarsus medial sebelum

kemudian dibuat simpul dan ditarik ke arah bola mata. Jahitan dengan vicryl 7-0

subkonjungtiva dibuat dan disimpul untuk memastikan bahwa jahitan sebelumnya

tidak mengalami exposed.

- Prosedur diakhiri dengan memberikan salap antibiotik pada mata. Dan

kemudian tincture benzoin diaplikasikan pada kulit pipi dan dahi, dan dilakukan

dressing dengan penekanan ringan, yang tidak dibuka hingga 4-5 hari. Jahitan

pada prosedur ini tidak perlu diangkat di kemudian hari.

Tahapan – tahapan medial canthal resection procedure yakni sebagai berikut:12



- Dibuat insisi vertikal full thickness palpebra di dekat karunkula dan selanjutnya

dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dan plika semilunaris, meluas

hingga sisi medial tarsus inferior

- Diseksi tumpul ke arah posterior lacrimal crest dan kemudian dibuat eksisi

segitiga dengan ukuran yang cukup dan tidak menimbulkan tension saat luka

eksisi dijahit.

- Kanalikuli dibuka dan dapat diletakkan stent silicon monokanalikular pada

kanalikulus, sebelum luka selanjutnya dijahit.

E. Ektropion seluruh kelopak mata dengan kekenduran tendon kantus lateral

Pemilihan prosedur pembedahan pada ektropion subtipe ini dibagi lagi berdasarkan beberapa

pertimbangan – pertimbangan khusus yakni derajat rounding kantus lateral, keberadaan kulit

berlebih pada kelopak mata bawah, derajat kekenduran horisontal, serta kondisi kesehatan

pasien secara umum. Bila didapatkan kekenduran tendon kantus lateral secara signifikan dan

penyempitan aperture palpebra horisontal, maka prosedur paling sesuai untuk dilakukan

24

adalah lateral tarsal strip procedure. Prosedur ini tidak memerlukan pengangkatan jahitan

post operasi, namun dapat menimbulkan hasil yang kurang memuaskan berupa overlap

kelopak mata atas pada kantus media bila didapatkan pula kekenduran pada kelopak mata

atas.12

Tahapan – tahapan dalam prosedur lateral tarsal strip adalah sebagai berikut:12

- Satu hingga dua mililiter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin

diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah

- Dilakukan kantotomi lateral hingga sisi lateral dari rima orbita lateral

- Kelopak mata bawah kemudian diangkat dengan arah superotemporal dan

inferior tendon kantus lateral kemudian digunting dengan gunting tumpul. Septum

orbita juga dibebaskan dari jaringan sekitar hingga kelopak mata menjadi longgar.

Setelah kelopak mata dibebaskan dari perlekatannya pada kantus, lamella anterior

dan posterior kemudian dilakukan splitting sepanjang grey line.

- Lateral tarsal strip dibuat dengan memotong batas inferior tarsus, lalu margo

inferior tarsal strip dieksisi dan ditarik ke arah margo lateral orbita untuk

menentukan panjang yang dibutuhkan. Selanjutnya tarsal strip diposisikan

sebelum kemudian dilakukan penjahitan.

25

Gambar 11. Tahapan prosedu lateral tarsal strip.


Jika didapatkan pasien dengan ektropion involusional seluruh kelopak mata dengan

kekenduran tendon kantus lateral dan memiliki kulit kelopak mata yang berlebih, dapat

dilakukan lateral wedge resection sebagai alternatif dari lateral tarsal strip yang

dikombinasikan dengan blefaroplasti. Pada prosedur wedge excision ini dilakukan full

thickness horizontal eyelid shortening.16 Wedge resection berbentuk pentagonal terbaik

dilakukan pada batas sepertiga lateral dengan duapertiga medial palpebra inferio, yakni

dilakukan insisi vertikal dari margo palpebra hingga forniks inferior. Tepi luka kemudian

saling overlapping hingga margo palpebra tepat mencapai bola mata. Margo palpebra nasal

kemudian dikaitkan pada titik dimana ia mengalami overlapping dengan tepi temporal.

Jahitan margo dilakukan dengan silk 6-0 secara interuptus, pertama kali dibuat melalui

orificium Meibom, melalui barisan bulu mata, kemudian mencapai grey line. Tarsus dan

konjungtiva kemudian ditutup dengan chrom 5-0, dan kulit ditutup dengan jahitan 6-0.9,10

referat ektropion + dafpus

Documents