TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA LUAR

Secara anatomi, organ pendengaran dibagi menjadi telinga

luar, telinga tengah dan telinga dalam. Daun telinga atau auricula yang

berada di samping kepala hanya sebagian dari organ pendengaran

sebenarnya dan merupakan lipatan kulit yang terdiri dari tulang rawan

yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping

telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri

dari jaringan lemak dan jaringan fibrosa. Bagian besar dari

organ pendengaran merupakan bagian yang penting, tidak terlihat,

dan berada di os temporal.1,2

Gambar 2.1: Anatomi telinga manusia. Warna ungu menunjukkan bagian

telinga luar, warna hijau menunjukkan bagian telinga tengah, dan warna

biru menunjukkan bagian tengah dalam 1

Telinga luar terdiri dari auricula dan meatus acusticus externus (MAE).

Auricula merupakan bagian telinga luar yang terlihat di kedua sisi kepala dan

mengelilingi lubang MAE. Auricula berfungsi mengumpulkan gelombang

suara dan mengantarkan gelombang suara tersebut ke MAE. MAE adalah struktur

yang berkelok dan berbentuk ‘S’ dengan panjang ± 2,5cm yang menghubungkan

auricula dengan membrana timpani. MAE ini berfungsi menghantarkan

gelombang suara dari auricula ke membrana timpani.2,3

MAE dilapisi oleh kulit, dan sepertiga bagian luarnya mempunyai

rambut, kelenjar sebasea, dan glandula seruminosa. Glandula ini adalah

modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan sekret lilin berwarna

coklat kekuningan yang disebut serumen. Rambut dan serumen

merupakan barier yang lengket, untuk mencegah masuknya benda

asingdan berfungsi untuk menolak air. Folikel rambut banyak terdapat

pada 1/3 sebagian luar liang telinga. Kelenjar sebasea pada telinga

berkembang baik pada daerah konka, ukuran diameternya 0,5-2,2mm.

Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagian tulang

rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut, dan terletak

secara berkelompok pada bagian superfisial kulit. Batas akhir untuk

bagian telinga luar adalah membrana timpani.3

B. OTITIS EKSTERNA

1

DEFINISI

Otisis eksterna adalah radang yang terjadi pada liang telinga akibat

infeksi akut, subakut, maupun kronik. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri,

jamur, dan virus akibat kerusakan pada kulit normal dan perubahan pada

serumen sebagai barier proteksi kanal. Faktor yang mempermudah radang

telinga luar adalah perubahan pH di liang telinga, yang biasanya normal pada

kondisi asam. Bila pH menjadi basa, maka proteksi telinga terhadap infeksi jadi

menurun. Pada keadaan yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah

tumbuh. Faktor predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma ringan

yang terjadi ketika mengorek telinga.4,5

PATOFISIOLOGI

Perjalanan penyakit otitis eksterna dibagi menjadi stadium preinflamasi; stadium

inflamasi akut, yang dapat terjadi secara ringan, sedang, atau berat; dan stadium

inflamasi kronik. Pada stadium preinflamasi terjadi edema stratum korneum

akibat hilangnya pH asam dan lapisan pelindung kanal, kemudian terjadi

penyumbatan di unit apopilosebasea, dan selama penyumbatan berlangsung akan

timbul rasa penuh dan gatal di telinga. Kerusakan lapisan epitel

memungkinkan invasi bakteri atau jamur yang berasal dari pinggir kanal

ataupun yang masuk bersama benda asing yang dimasukkan ke kanal, seperti

cotton swab. Hal ini mengakibatkan terjadinya stadium inflamasi akut yang

ditandai dengan nyeri.4

2

Pada tahap awal stadium inflamasi ringan, kulit MAE dapat terlihat

eritema yang ringan, sedikit edema, dan dapat juga terlihat adanya sekret

encer atau agak keruh dalam jumlah yang sedikit. Ketika rasa nyeri dan

gatal semakin bertambah, ini menandakan perkembangan inflamasi

akut otitis eksterna dari stadium inflamasi ringan ke stadium inflamasi

sedang telah terjadi, dimana kanal terlihat lebih edema dan lebih banyak

eksudat kental.5

Perkembangan inflamasi bila tidak diobati akan berlanjut ke

stadium inlamasi berat, yang ditandai dengan rasa nyeri yang semakin

bertambah dan tertutupnya lumen kanal. Terdapat banyak eksudat

purulen, terjadi edema kulit kanal yang dapat mengaburkan membran

timpani, serta sering terlihat adanya papul putih dan kecil di permukaan

kulit kanal. Pada stadium berat ini, sering juga terjadi perluasan infeksi

keluar kanal yang meliputi perbatasan jaringan lunak dan kelenjar getah

bening servikal.5

Pada stadium inflamasi kronik, rasa nyeri mulai berkurang tetapi rasa

gatal yang timbul sangat hebat. Kulit kanal eksternal menebal,

dan bagian superfisialnya mulai mengelupas. Pada stadium ini dapat

ditemukan perubahan sekunder pada bagian aurikula dan konka, seperti

eksematisasi, likenifikasi, dan ulserasi superfisial. Kondisi ini hampir

sama seperti eksema, dan dapat terjadi dengan pengeringan dan penebalan

kanal, hingga hilangnya kanal eksernal karena hipertrofi kulit akibat

infeksi kronik.5

3

C. OTOMIKOSIS

DEFINISI

Otomikosis merupakan penyakit inflamasi telinga luar yang

disebabkan oleh infeksi jamur dan dapat menyebabkan inflamasi difusa di kulit

meatus yang bisa menyebar ke auricula maupun lapisan epidermal membran

timpani. Berdasarkan waktu, otomikosis didefinisikan sebagai infeksi akut,

subakut, maupun kronik akibat ragi dan filamentosa jamur yang dapat merusak

epitel skuamosa MAE, dan komplikasinya jarang melibatkan telinga tengah.4

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa jamur dapat menyebabkan reaksi radang liang telinga. Dua

jenis jamur yang paling sering ditemukan pada tempat ini adalah

Pityrosporum dan Aspergillus (A. Niger, A. Flavus). Jamur Pityrosporum

dapat hanya menyebabkan deskuamasi superfisial yang menyerupai

ketombe pada kulit kepala, atau dapat menyerupai suatu dermatitis

seboroika yang meradang, atau dapat menjadi dasar berkembangnya

infeksi lain yang lebih berat seperti furunkel atau perubahan eksematosa.

Demikian pula halnya dengan jamur Aspergillus.6

Pada sekitar 75% kasus otomikosis, genus Aspergillus merupakan

agen kausatif utama, dengan penyebab tersering disebabkan oleh A.

Niger, dan terkadang disebabkan oleh A. flavus and A. Fumigatus. Jamur

ini kadang-kadang didapatkan dari liang telinga tanpa adanya gejala

4

apapun kecuali rasa tersumbat dalam telinga, atau dapat berupa peradangan

yang dapat menyerang epitel MAE atau membrana timpani dan

menimbulkan gejala-gejala akut. Kadang-kadang dapat pula ditemukan

Candida albicans.6,7

Faktor timbulnya penyakit ini disebabkan oleh perubahan

kelembaban lingkungan, suhu yang tinggi, maserasi kulit liang telinga

yang terpapar lama oleh kelembaban, trauma lokal serta masuknya bakteri

sebagai keadaan yang sering berkaitan dengan penyakit ini. Banyak

penelitian menyokong timbulnya infeksi karena masuknya bakteri dari

luar. Faktor predisposisi meliputi menurunnya sistem imun,

penggunaan steroid, penyakit dermatologi, ketiadaan serumen,

penggunaan antibiotik spektrum luas, dan alat bantu dengar.8

Pada dasarnya, telinga memiliki kemampuan untuk melakukan

mekanisme pembersihan. Saluran telinga luar bisa membersihkan secara

otomatis dengan membuang sel-sel kulit mati dari membrana timpani

melalui MAE. Membersihkan saluran telinga dengan cotton buds (kapas

pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa

mendorong sel-sel kulit mati ke arah membrana timpani sehingga kotoran

dapat menumpuk pada lokasi tersebut. Penimbunan sel-sel kulit mati dan

serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran

telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembab pada

saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh jamur.9

5

Kelembaban merupakan faktor yang penting untuk terjadinya

otomikosis. Kandungan air pada lapisan permukaan luar kulit diduga

memegang peranan yang nyata terhadap mudahnya terjadi infeksi telinga

luar. Stratum korneum menyerap kelembaban dari lingkungan yang

mempunyai derajat kelembaban yang tinggi. Peningkatan kelembaban

dari keratin didalam serta disekitar unit-unit papilosebasea dapat

menunjang terjadinya pembengkakan serta peyumbatan foikel sehingga

dengan demikian menyebakan berkurangnya aliran sekret ke permukaan

kulit.9

Trauma dapat diakibatkan karena luka goresan oleh penjepit rambut

atau batang korek api, alat yang tidak seharusnya digunakan untuk

membersihkan benda asing, maupun pembersihan MAE yang terlalu sering

setelah berenang ketika kulit MAE sudah mengalami laserasi. Kulit yang

normal mengandung lapisan lemak yang tipis pada permukaan yang diduga

mempunyai kerja antibakterial dan fungistatik. Lapisan lemak ini

mempunyai fungsi penting dalam pencegahan laserasi kulit serta

menghalangi masuknya bakteri ke dalam dermis melalui unit-unit

papilosebasea. Apabila lapisan lemak dari tulang rawan liang telinga

dibuang, pada umumnya tubuh akan menggantinya dalam waktu singkat.

Namun, apabila berulang-berulang dicuci maka lapisan lemak tersebut akan

menghilang dan organisme patogen yang tertanam disini bisa berkembang.

9,10

6

Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara 4-5 yang

berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Serumen memiliki

sifat antimikotik, bakteriostatik, dan juga penolak serangga. Serumen

terditi dari lipid (46-73%), protein, asam amino bebas, dan ion mineral.

Serumen juga mengandung lisozim, imunoglubulin, dan asam lemak tak

jenuh. Adanya ikatan rantai panjang asam lemak pada kulit yang

normal dapat menghambat pertumbuhan bakteri. Disamping itu,

karena kompisisi hidrofobiknya, serumen mampu mencegah air masuk,

membuat permukaan kanal menjadi impermeabel, dapat menghindari

maserasi dan menghindari kerusakan epitel.11

Olahraga air, misalnya berenang dan berselancar, sering dihubungkan

dengan keadaan ini oleh karena paparan berulang dengan air, sehingga MAE

menjadi lembab dan dapat mempermudah jamur tumbuh. Hal inilah yang

sering dihubungkan dengan terjadinya infeksi pada telinga luar

(otomikosis).12

GEJALA DAN TANDA KLINIS OTOMIKOSIS

Otomikosis bisa terjadi dengan atau tanpa gejala. Gejala yang paling sering terjadi

adalah rasa gatal atau pruritus pada telinga. Penderita mengeluh rasa penuh dan

sangat gatal di dalam telinga. MAE menjadi berwarna merah sembab dan banyak

krusta. Inflamasi disertai dengan eksfoliasi permukaan kulit. Pendengaran pasien

dapat terganggu oleh karena liang telinga tertutup oleh massa kotoran kulit dan

7

jamur. Infeksi jamur dan invasi pada jaringan di bawah kulit MAE dapat

menyebabkan nyeri dan supurasi. Bila infeksi berlanjut, eksema dan likenifikasi

dapat jelas terlihat dan kelainan ini dapat meluas ke telinga bagian luar hingga

daerah belakang leher. Tulang rawan telinga dapat juga terserang.2,3

PENEGAKAN DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

Penegakan diagnosis pada otomikosis diawali dengan pemeriksaan lengkap

THT untuk statusnya terutama ditekankan pada pemeriksaan telinga yang

menggunakan otoskopi. Pemeriksaan THT harus sesuai dengan protokol yang

berlaku. Kamar periksa THT memerlukan sebuah meja alat yang berisi peralatan

bidang THT (THT set dengan lampu kepala). Disamping meja juga harus

disiapkan kursi yang dapat diputar, ditinggikan serta direbahkan sebagai tempat

duduk untuk pasien sesuai dengan posisi yang diinginkan pada pemeriksaan dan

kursi dokter yang juga dapat berputar serta diletakkan saling berhadapan.13 = 18

8

Gambar 2.2: Otomikosis yang terjadi pada telinga, jamur berwarna

kehitaman 12

Alat-alat pemeriksaan THT selain lampu kepala sesuai dengan organ yang

diperiksa :

– Telinga : corong telinga, otoskop, garputala 1 set, peralatan ekstraksi

serumen dan corpus alienum pada telinga

– Hidung : spekulum hidung, peralatan ekstraksi corpus alienum pada

hidung

– Tenggorok : spatula lidah, kassa, kaca tenggorok, tissue.

Tehnik pemeriksaan :

– Pemeriksa mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

– Pemeriksa melakukan anamnesis

– Pemeriksa menerangkan pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta

persetujuan pasien

– Pemeriksa mengatur posisi pasien, duduk berhadapan dengan pemeriksa

dengan posisi lutut saling bersisian

Pemeriksaan Telinga : pasien duduk dengan posisi badan condong ke

depan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan

melihat CAE dan membrana timpani. Atur lampu kepala supaya fokus dan tidak

mengganggu pergerakan. Untuk memeriksa telinga, harus diingat bahwa CAE

tidak begitu luas, sehingga untuk meluruskannya maka auricula perlu ditarik ke

arah posterosuperior serta tragus didorong ke arah anterior. Untuk pemeriksaan

detail membrana timpani digunakan otoskop. Otoskop dipegang seperti

memegang pensil, menggunakan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan

9

dan tangan kiri untuk memeriksa telinga kiri. Supaya posisi otoskop stabil, maka

jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien

sebagai fiksator.

Pemeriksaan Hidung (Rhinoskopi Anterior) : pasien duduk menghadap

pemeriksa. Setelah lampu kepala telah difokuskan, spekulum hidung dipegang

dengan tangan kanan, arah horizontal, dengan jari telunjuk ditempelkan pada

dorsum nasi. Tangan kiri digunakan untuk mengatur posisi kepala. Pasien diminta

bernafas melalui mulut. Spekulum dimasukkan ke dalam rongga hidung dalam

posisi tertutup dan dikeluarkan dalam posisi sedikit terbuka untuk menghindari

terjepitnya rambut hidung. Saat pemeriksaan, perlu diperhatikan keadaan cavum

nasi, luasnya, adanya sekret, keadaan konka, septum nasi, benda asing serta

adanya massa dalam cavum nasi.

Pemeriksaan Tenggorokan (Orofaring) : pemeriksa meminta pasien untuk

membuka mulutnya dengan lebar dan pasien diminta untuk rileks serta bernafas

melalui hidung. Dua pertiga bagian depan lidah ditekan dengan spatula lidah,

kemudian diperhatikan :

– Dinding belakang faring: warna, permukaan, sekret ada atau tidak,

adanya granulasi, post nasal drip, dan gerakan arkus faring

– Tonsil: besar atau ukuran, warna, permukaan,

kripte, ada tidanknya detritus

o T0 :tonsil sudah diangkat

o T1 :tonsil masih didalam fossa tonsilaris

10

o T2 :tonsil sudah melewati pilar posterior belum

melewati garis paramedian

o T3 :tonsil melewati garis paramedian belum

melewati garis median (pertengahan uvula)

o T4 :tonsil melewati garis median

– Mulut: bibir, palatum durum dan molle, gusi dan gigi geligi serta mukosa

intra oral

– Lidah: perhatikan gerakan lidah, kondisi papil-papil lingua, permukaan

lidah

Sampel yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis otomikosis dapat diperoleh

dari swab telinga menggunakan cotton swab steril. Pemeriksaan preparat langsung

dengan mikroskop dapat digunakan untuk mendeteksi jamur. Pada preparat

sediaan langsung dengan menggunakan larutan KOH 10%, hasil positif akan

menunjukkan adanya hifa pada preparat tersebut.13

11Tutup dengan cover glass

Preparat langsung

Tunggu selama 10 menit

Tambahkan KOH 10% sebanyak 1 tetes

Letakkan di object glass

Bahan pemeriksaan

Penggunaan antifungal topikal telah berlangsung lama. Selain pengobatan

topikal, aural hygiene juga mempunyai pengaruh yang sangat penting dalam

pengobatan otomikosis. Larutan asam asetat 2% dalam alkohol, atau larutan

povidone iodine 5%, dapat digunakan sebagai tetes telinga. Selain itu, diperlukan

juga pengobatan obat antifungi seperti salep yang diberikan secara topikal. Salep

tersebut dapat mengandung nistatin, clotrimazole ataupun golongan azole lainnya.

Nistatin adalah antifungi makrolida yang dapat menghambat sintesis sterol di

membran sitoplasma, dan banyak jamur sensitif terhadap nistatin, termasuk

Candida spp.14

Golongan azole merupakan agen sintetik yang dapat mengurangi

konsentrasi ergosterol, sebuah sterol esensial yang terdapat pada membran

sitoplasma normal. Clotrimazole adalah golongan azole yang paling sering

digunakan karena efektivitasnya yang tinggi dalam mengobati otomikosis.

12

Ketokonazole dan flukonazole merupakan antifungal spektrum luas dan

komponen kimianya efektif mengobati penyebab umum otomikosis seperti

Aspergillus dan Candida albicans.14

PENCEGAHAN

Untuk mencegah terjadinya otomikosis, hal yang paling penting dilakukan

adalah menjaga pertahanan CAE untuk melawan infeksi, seperti membiarkan

13

Gambar 2.1: Obat yang sering digunakan pada kasus otomikosis dan efikasinya

ditampilkan dalam bentuk persentasi 14

serumen di dalam CAE yang memiliki sifat anti mikotik dengan tidak

membersihkan telinga terlalu sering. Selain itu, disarankan juga untuk

menggunakan handuk setelah berenang atau mandi untuk mengeringkan telinga.

CAE dapat membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel

kulit yang mati dari membrana timpani melalui CAE itu sendiri. Membersihkan

CAE dengan cotton buds yang terlalu sering dapat mengganggu mekanisme

pembersihan alami ini dan dapat mendorong sel-sel kulit yang mati beserta

serumen masuk lebih dalam ke arah membrana timpani, sehingga kotoran akan

menumpuk disana dan menyebabkan obstruksi.15

Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen tersebut akan

menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam CAE ketika mandi atau

berenang. Kulit yang basah dan lembab pada CAE akan lebih mudah terinfeksi

oleh bakteri atau jamur.15

KOMPLIKASI

Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari

membran timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi

dan cenderung sembuh dalam pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran

timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis vaskuler dari membran timpani

sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden terjadinya

perforasi membran timpani yang dilaporkan dari berbagai penelitian berkisar

antara 12-16% dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk

memprediksi terjadinya perforasi tersebut. Keterlibatan membran timpani

14

sepertinya merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga

luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksi tersebut dari kulit sekitarnya.16

PROGNOSIS

Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat

terapi dengan anti jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi yang

baik secara imunologi. Bagaimanapun juga, resiko kekambuhan otomikosis tinggi

bila faktor yang menyebabkan infeksi jamur tidak dikoreksi dan fisiologi

lingkungan normal dari CAE masih terganggu.16

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Vander et al. Human Physiology: The Mechanism of Body Function. Eight

Edition. McGraw-Hill Companies. 2001

2. Applegate, Edith J. The Anatomy and Physiology Learning System. 4th

edition. Missouri: Saunders Elsevier. 2011.

3. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi

6.Jakarta: EGC. 2006.

4. Soepardi, Efiaty A.dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI. 2010

5. 12. Bailey, BJ. Johnson, JT. Newlands, SD. Head and Neck

Surgery- Otolaryngology. 4th Edition. Volume 2. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins. 2006

6. Boeis, Lawrence R. Adams, George L. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT.

Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997

7. Ho, Tang. Otomycosis :Clinical Features and Treatment Implications.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery. American Academy of

Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. 2006.135, 787-791.

8. Barati, B. Dkk. Otomycosis in Central Iran: A Clinical and Mycological

Study. Iran Red Crescent Med J 2011; 13(12):873-876. Vol.13.

9. Dhingra, PL. Dhingra, Shruti. Disease of Ear, Nose, and Throat. 5th

Edition. India: Elsevier. 2012

16

10. Abdullah , Farhaan. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi

Saring dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut.

2010

11. Ballenger, James. Jr, Snow. Manual of Otorhinolaryngology Head and

Neck Surgery. London: BC Decker. 2002

12. Wang, Mao-Che et all. Ear Problems in Swimmers. Journal of China

Medical Association. Vol. 68. Elsevier. 2005

13. Mittal, A. Man, SBS. Panda, NK. Mehra, YN. Talwar, P. Secondary

Fungal Infection in Chronic Suppurative Otitis Media. IJO & HNS.

1997;50:17-7

14. Ozcan, Muge. Ozcan, K Murat. Karaarslan, Aydin. Karaarslan, Filiz.

Concomitant Otomycosis and Dermatomycoses: a Clinical and

Microbiological Study. Journal Article. Turkey: Ankara Numune

Education and Research Hospital 1 ENT Clinic. 2003.

15. Vennewald, I. Schonlebe, J. Klemm, E. Mycological ang Histological

Investigation in Humans with Middle Ear Infection. Mycoses.

2003;46:12-8

16. Tang Ho, Jeffrey T Vrabec, Donald Yoo, Newton J Coker, Otomycosis :

Clinical features and treatment implications. The Journal of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 135,787-791

17

dr. Bianda AxandityaSIP. 22010114210152

Jalan Imam Bonjol No. 1 SemarangTelp (024) 829301 / 0818889990

Semarang, 29 November 2016

R/ Ciprofloksasin 500 mg tab No. X S.o.12.h tab I

R/ Asam mefenamat 500 mg tab No. XV S.3.d.d tab I

Pro: Tn. FA

18

Usia: 20 tahun

19