Referat

Fungsi Luhur

Oleh

Ade Riza Widyanti, S. Ked

I1A007048

Pembimbing

dr. Steven Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAFFKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASINJuli, 2013

1

PENDAHULUAN

Manusia dibedakan dengan makhluk lain oleh adanya fungsi luhur. Otak

manusia jauh berbeda dengan otak binatang, karena adanya kortek asosiasi yang

menduduki daerah antar berbagai kortek perseptif primer. Bagian tertentu otak

mernpunyai fungsi khusus, fungsi luhur dalam keadaan normal merupakan fungsi

integritas tertinggi otak yang dapat dinilai. Terdapat banyak penelitian yang

menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks serebri memiliki fungsi

spesifik. Broadman menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi regional.

Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histology mempunyai fungsi

yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan

manifestasi klinis yang sangat berbeda.1,2

Memahami perubahan behavior yang terjadi pada pasien dengan penyakit,

sangat penting mengetahui anatomi dan fisiologi dari bagian-bagian otak yang

menghasilkan dan memelihara behavior yang normal. Konsep yang paling banyak

dianut, bahwa fungsi kognitif mencakup lima domain, yaitu:1,2

1. Attention (pemusatan perhatian)

2. Language (bahasa)

3. Memory (daya ingat)

4. Visuospatial (pengertian ruang)

5. Executive function (fungsi eksekutif, fungsi perencanaan,

pengorganisasian, dan pelaksanaan)

Membahas anatomi fungsi luhur, terdapat 3 sistem yang penting yaitu system

kesadaran, system limbic, dan kortek.

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kortek Serebri

A.1. Anatomi dan fisiologi

Kortek serebri pada serebrum mempunyai banyak lipatan yang disebut

konvulsi atau giri (girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak

menjadi luas (diperkirakan 350 inci) yang terkandung dalam rongga tengkorak

yang sempit. Celah-celah atau lekukan yang disebut sulkus terbentuk dari lipatan

tersebut dan membagi setiap hemisfer menjadi daerah-daerah tertentu yang

terkenal sebagai lobus frontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Bila

celahnya dalam disebut fisura. Sulkus sentralis (fisura Rolando) memisahkan

lobus frontal dari lobus parietal. Sulkus lateralis (fisura silvii) memisahkan lobus

temporalis dibawah dari lobus frontalis dan lobus parietalis diatas. Sulkus parieto

oksipitalis menandai perbatasan lobus oksipitalis. Selain itu, masih ada subdivisi

serebrum yang lain, yaitu insula, terletak didalm sulcus lateralis dan tidak terlihat

di pernukaan.1,2

3

A.2. Jaras-jaras serabut serebral

Masing-masing hemisfer memiliki banyak subtantia alba subkortikalis,

yang terdiri dari serabut saraf bermielin dengan ketebalan yang bervariasi dan

neuroglia (terutama oligodendrosit, sel-sel yang membentuk selubung mielin)

Subtantia alba serebrum berkaitan dengan kortek serebri, ventrikel lateral dan

striata. terdiri dari jaras-jaras serabut neuron yang dapat dibagi menjadi tiga

bagian: (1) jaras asosiasi, (2) jaras komisura, (3) jaras proyeksi.1,2

1. Jaras asosiasi

Jaras ini membentuk sebagian besar subtantia alba subkortikalis.

Serabut-serabut ini menghubungkan area kortikal disekitarnya yang

jaraknya berjauhan satu dengan lainnya di hemisfer yang sama. Kortek

serebri dapat melaksanakan fungsi integrative dan asosiasi yang luas hanya

karena semua area yang memiliki fungsi penting saling berhubungan erat

dan impuls neural dapat berjalan dengan mudah dari satu area kortikal ke

area kortikal lainnya. Hubungan serabut yang ekstensif antar area kortikal

dapat menjadi substrat anatomi yang penting untuk pemulihan fungsi

parsial yang terlihat setelah setelah cedera kortikal (misalnya pasca stroke

atau pasca trauma). Seiring perjalanan waktu, ketika individu melatih

aktivitas yang bersesuaian dialihkan ke jaras lain yang masih intak.3,4,5

Fasikulus longitudinalis superior berjalan ke arah dorsal menuju

insula dan menghubungkan lobus frontalis dengan sebagian besar lobus

parietalis, oksipitalis dan temporalis. Perluasan dari struktur ini, fasikulus

arkuatus, berjalan mengitari ujung posterior sulkus lateralis (fisura silvii)

4

dibagian dalam subtantia alba subkortikalis. Gelondong serabut saraf ini

menghubungkan area bahasa frontal dan temporal (Broca dan Wernicke)

satu dengan lainnya. Lesi pada fasikulus arkuatus menimbulkan afasia

konduksi. Fasikulus longitudinalis inferior menghubungkan lobus

temporalis dengan lobus oksipitalis. Fasikulus uncinatus berjalan

mengelilingi ujung anterior sulkus lateralis seperti kait, menghubungkan

girus frontalis orbitalis dengan bagian anterior lobus temporalis. Cingulum

merupakan gelondong asosiasi system limbic. Serabut ini berjalan dari

area subkortikal ke girus parahipokampalis (area entorhinal).4,5

2. Jaras komisura

Serabut yang menghubungkan regio kortikal dengan struktur yang

sama di sisi hemisfer serebri yang berlawanan dan ditemukan di korpus

kalosum dan komisura anterior. Serabut karpus kalosum berasal dari area

korteks serebri yang sangat luas; potongan otak digaris tengah

menunjukan bahwa serabut-serabut ini bersilangan erat di karpus kalosum.

Begitu serabut ini menyilang ke hemisfer kontralateral, serabut kalosal

menyebar keluar lagi yang disebut radiasio kalosa, untuk mencapai lokasi

kortikal yang sesuai dengan cara seperti bayangan cermin, ke lokasi

asalnya. Hubungan simetris area kortikal homotopik oleh serabut

komisural hanya terdapat dikortek visual primer (area 17) dan di area

tangan dan kaki korteks somatosensorik.4,5

5

Jaras-jaras ini berfungsi menyesuaikan kegiatan-kegiatan dari

kedua belahan otak, misalnya dalam proses koordinasi gerakan kedua

lengan pada waktu melempar dan menangkap bola.4,5

3. Jaras proyeksi

Serabut proyeksi menghubungkan berbagai bagian system saraf

pusat yang berbeda satu dengan lainya meskipun jaraknya berjauhan.4

Serabut eferen dari kortek serebri melewati subtantia alba

subkortikalis dan kemudian bergabung untuk membentuk kapsula interna.

Serabut-serabut ini adalah jaras kortikonuklearis, jaras kostikospinalis, dan

jaras kortiko pontinus, serta serabut-serabut yang menghubungkan kortek

serebri dengan thalamus, striatum, formasio retikularis, subtantia nigra,

nucleus subtalamikus, tektum mesensefali dan nucleus ruber. Serabut

eferen jaras kortikospinalyang panjang terutama berasal dari area 4,3,1,2

dan juga area 6, sedangkan serabut yang berjalan ke arah lain, seperti

fibrae kortikopontinae dan jaras kortikotalamikus, berasal dari area kortek

asosiasi yang lebih besar.4,5

A.3. Area Fungsional Kortek Serebri

Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi

spesifik. Pada tahun 1909 Broadman telah membagi area kortek serebri menjadi

47 area berdasarkan struktur seluler. Telah dilakukan banyak usaha untuk

menjelaskan berbagai makna fungsional tertentu dari area tersebut, tetapi dalam

banyak keadaan ternyata fungsi spesifik area-area ini tumpang tindih satu dengan

yang lain.4

6

Kortek serebri dianggap memiliki area primer dan area asosiasi (unimodal

dan multimodal) untuk berbagai fungsi.

1. Area Korteks Primer

Sebagian besar area primer memiliki fungsi reseptif, area ini merupakan

target akhir jaras somatosensorik dan jaras sensorik khusus (visual, auditorik,

dan lain-lain) di SSP dan mereka mendapat input aferennya melalui relay

thalamik. Area kortek primer berperan membawa kualitas reseptif sensoris

kedalam kesadaran dalam bentuk kasar, yaitu tanpa interpretasi. Masing-

masing area kortikal primer tidak memiliki gambaran anatomis umum yang

jelas dan tidak berkaitan secara tepat dengan pola konvolusi permukaan otak.

Sebaliknya luas area kortek primer didefinisikan sebagai area kortek yang

sesuai dengan akhir proyeksi thalamik.4,5

Selain sebagai area penerima primer, ada pula area motorik primer, yang

mengirimkan impuls motorik melalui traktus piramidalis ke medulla spinalis

dan akhirnya ke otot.4,5

7

a. Area kortek somatosensorik dan motorik primer

Kortek somatosensorik primer (area 3,2,1) secara kasar bersesuaian

dengan girus postsentralislobus parietalis dan bagian girus presentralis.

Area ini meluas ke arah atas ke permukaan medial hemisfer dan

menempati bagian posterior lobulus parasentralis. Kortek somatosensorik

primer ini berfungsi untuk persepsi nyri dan suhu serta sensasi somatic dan

propioseptif secara sadar, terutama dari separuh bagian tubuh dan wajah

kontralateral. Input aferennya berasal dari nucleus ventralis posterolateralis

talami dan nucleus ventralis posteromedialis talami. Meskipun beberapa

stimuli sensorik, terutama stimulus nyeri, secara kasar telah dipersepsikan

pada tingkat thalamus, diferensiasi yang lebih tepat mengenai lokalisasi,

intensitas, dan jenis stimulus tidak dapat terjadi hingga impuls mencapai

korteks somatosensorik. Persepsi vibrasi dan posisi yang disadari tidak

mungkin terjadi tanpa peran serta kortek.4,5

Lesi pada somatosensorik primer merusak atau meniadakan sensasi

raba, tekan, nyeri, suhu, serta diskriminasi dua titik dan sensasi posisi,

pada area tertentu disisi kontralateral tubuh (hemihipestesia atau

hemianastesia kontralateral).4,5

Area motorik primer (area 4) secara kasar berkaitan dengan girus

presentralis lobus frontalis, termasuk dinding anterior sulkus sentralis, dan

membentang ke atas hingga mencapai bagian anterior lobus parasentralis

pada permukaan medial hemisfer. Lapisan kortikal kelima pada area 4

mengandung sel piramidalis bets yang khas. Dengan demikian, area 4

8

dianggap sebagai tempat berasalnya gerakan volunter, mengirimkan

impuls ke otot melalui traktus piramidalis dan sel-sel kornu anterior

medulla spinalis. Area ini menerima input aferen dari area otak lain yang

berpartisipasi pada perencanaan dan inisiasi gerakan volunteer, terutama

nucleus ventro-oralis posterior talami, area premotor 6 dan 8, serta area

somatosensorik. Lesi pada area 4 menimbulkan hemiparesis flaksid

kontralateral. Kerusakan lain di area premotorik yang berdekatan dan

serabut traktus yang mendasarinya juga dapat menimbulkan hemiparesis

spastic, yang menunjukan gangguan pada traktus piramidalis dan non

piramidalis. Kejang epileptic fokal yang terbatas pada kortek

somatosensorik yang ditandai oleh fenomena motorik berulang, seperti

kedutan, atau oleh parestesia/disestesia pada sisi tubuh atau wajah

kontralateral (kejang jacksonian motorik sensorik).4,5

b. Kortek visual primer

Kortek visual primer sesuai dengan area 17 lobus oksipitalis. Area ini

terletak didalam sulkus kalkarinus dan didalam girus tepat diatas dan

dibawah sulkus ini pada permukaan medial hemisfer dan hanya

membentang sedikit dibelakang polus oksipitalis. Kortek ini disebut juga

kortek striata. Kortek visual menerima input melalui radiasio optika dari

korpus genikulatum lateral, secara retinotopik dan berurutan: korteks

visual satu sisi menerima informasi visual dari setengah bagian temporal

retina ipsilateral dan setengah bagian nasal retina kontralateral. Dengan

demikian, korteks visual kanan menangani setengah lapang pandang kiri

9

dan sebaliknya. Informasi visual dari macula lutea dihantarkan ke bagian

posterior area 17, yaitu area polus oksipitalis.

Lesi unilateral pada area 17 menimbulkan hemianopsia kontralateral;

lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia dibagian lapang pandang yang

sesuai dengan lokasi lesi. Penglihatan sentral tetap tidak terganggu

sepanjang lesi tidak mengenai ujung posterior fisura kalkarina di polus

oksipitalis.4,5

c. Kortek auditorik primer

Kortek auditorik primer terletak digirus transverses Hescl (area 41),

yang membentuk permukaan atas girus temporalis superior. Struktur ini

menerima input aferen dari korpus genikulatum mediale, yang menerima

impuls auditorik dari kedua organ corti melalui lemnikus lateralis. Dengan

demikian, kortek auditorik primer masing-masing sisi mengolah impuls

yang berasal dari kedua telinga (proyeksi bilateral).4,5

Struktur kortek auditorik primer menyerupai kortek visual primer pada

banyak hal. Neuron nya terspesialisasi dengan baik untuk mendeteksi dan

mengolah nada pada frekuensi tertentu. Seluruh spectrum suara yang dapat

didengar direpresentasikan secara tonotopik: sel untuk frekuensi rendah

ada dibagian rostrolateral dan sel-sel untuk frekuensi yang lebih tinggi

terletak di kaudamedial, disepanjang fisura silvii. Kortek auditorik primer

dengan demikian mengandung pita isofrekuensi yang berjalan dengan arah

medial ke lateral. Neuron area 41 tidak hanya berespon terhadap frekuensi

tertentu tetapi juga intensitas suara tertentu. Stimulasi elektrik langsung

10

pada kortek auditorik primer mencetuskan persepsi suara sederhanadengan

frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah dan volume yang lebih besar

atau lebih kecil, tetapi bukan kata-kata.4,5

Lesi unilateral kortek auditorik primer hanya menyebabkan gangguan

pendengaran ringan karena proyeksi bilateral pada jaras auditorik.

Gangguan terutama mengenai pendengaran yang terarah, dan kemampuan

untuk membedakan suara sederhana dan kompleks dengan frekuensi dan

intensitas yang sama.4,5

d. Kortek gustatorik primer

Impuls yang berkaitan dengan pengecapan pertama-tama diolah di

nucleus rostralis traktus solitarii batang otak kemudian di hantarkan,

melalui traktus tegmentalis sentralis, ke stasiun relay di nucleus ventralis

posteromedialis talami (pars parvoselularis). Kemudian impuls ini

melanjutkan perjalanan melalui genu posterior kapsula interna ke kortek

gustatorik primer, yang terletak di pars operkularis girus frontalis inferior,

dibagian ventral korteks somatosensorik dan diatas sulkus lateralis (area

43).4,5

e. Kortek vestibularis primer

Neuron nuclei vestibularis batang otak berproyeksi bilateral ke nucleus

ventralis posterolateralis talami dan nucleus ventralis posteroinferior

talami, serta ke kelompok nuclei posteriors didekatkorpus genikulatum

lateral. Impuls vestibularis dihantarkan dari lokasi-lokasi tersebut ke area

2v di lobus parietalis, yang terletak di dasar sulkus intraparietalis, tepat

11

dibagian posterior area tangan dan mulut girus postsentralis. Stimulasi

elektrik area 2v pada manusia menimbulkan sensasi pergerakan dan

vertigo. Neuron area 2v tereksitasi oleh gerakan kepala. Struktur ini

menerima input visual dan proprioseptif serta vestibular. Area kortikal lain

yang menerima input vestibularis adalah area 3a, didasar sulkus sentralis

berdekatan dengan kortk motorik. Fungsi neuron 3a kemungkinan adalah

untuk mengintegrasikan informasi somatosensorik, sensorik khusus, dan

motorik untuk mengontrol posisi kepala dan tubuh.4,5

Lesi di area 2v yang besar pada manusia dapat merusak orientasi

spasial.

2. Area asosiasi

a. Area asosiasi unimodal

Area ini terletak dekat area kortikal primer, fungsinya adalah untuk

memberikan interpretasi awal impuls sensorik yang dip roses dalam

bentuk yang relative kasar di area kortikal primer. Informasi sensorik yang

dihantarkan ke area asosiasi dibandingkan dengan informasi yang telah

disimpan sebelumnya sehingga dapat ditarik makna dari informasi

tersebut. Area asosiasi visual 18 dan 19, yang berdekatan dengan kortek

visual primer (area 17). Area tersebut menerima informasi visual yang

relative dasar dari area 17 untuk menganalisis bidang visual secara lebih

baik. Kortek asosiasi somatosensorik terletak tepat dibelakang kortek

somatosensorik primer di area 5, dan kortek asosiasi auditorik merupakan

bagian girus temporalis superior (area 22). Area asosiasi unimodal

12

menerima inputneural melalui serabut asosiasi dari area kortek primer

yang bersesuaian. Area ini tidak menerima input langsung dari thalamus.4,5

b. Area asosiasi multimodal

Area asosiasi multimodal tidak berhubungan erat dengan sebuah area

kortikal primer tertentu. Area ini membuat koneksi aferen dan eferen

dengan berbagai area otak dan mengolah informasi dari berbagai modalitas

somatosensorik dan sensorik khusus.4,5

Area ini merupakan daerah tempat konsep motorik dan bahasa dibuat

pertama kali, dan tempat representasi neural dibentuk dan tidak bergantung

langsung pada input sensorik. Area asosiasi multimodal penting lainnya

terdapat dibagian posterior lobus parietalis. Bagian anterior lobus parietalis

mengolah informasi somatosensorik (area 1,2,3, dan 5), sedangkan bagian

posteriornya mengintegrasikan informasi visual dengan informasi

somatosensorik untuk memungkinkan dilakukan suatu gerakan yang

kompleks.4,5

13

3. Lobus frontalis

Lobus frontalis dibagi menjadi tiga komponen utama: kortek motorik

primer, (area 4), kortek premotorik (area 6), dan region prefrontalis, suatu

area kortek yang luas yang terdiri dari area asosiasi multi modal.4,5

Kortek motorik primer dan kortek premotorik membentuk system

fungsional untuk merencanakan dan mengontrol gerakan. Kortek prefrontalis

terutama berperan untuk aktivitas kognitif dan pengendalian perilaku.4,5

Kortek premotorik (area 6) merupakan pusat yang lebih tinggi untuk

perencanaan dan seleksi program motorik, yang kemudian dilaksanakan oleh

kortek motorik primer. Seperti hal nya area asosiasi unimodal yang

berdekatan dengankortek somatosensorik, kortek visual, dan auditorik diduga

menyimpan proses motorik yang telah dipelajari, bekerja sama dengan

serebelum dan ganglia basalis. “Motor engram” yang tersimpan dapat

dipanggil kembali dan digunakan sesuai kebutuhan. Bahkan aktivitas yang

dilakukan satu tangan mengaktifasi korteks premotorik kedua hemisfer.

Fungsi penting kortek premotorik lainnya adalah merencanakan dan

mengawali gerakan mata oleh area mata frontalis (area 8). Stimulasi unilateral

area 8 menyebabkan gerakan konjugat kedua mata disisi kontralateral.4,5

Lesi pada area 8 menurunkan aktivitas yang menyebabkan deviasi

gaza konjugat ke sisi lesi akibat aktivitas area 8 kontralateral yang lebih kuat

(deviasi konjugee, misalnya pada stroke pasien melihat ke sisi lesi).4,5

14

A.4. Fungsi Kortikal Yang Lebih Tinggi dan Gangguannya

Pemahaman yang cukup mengenai fungsi yang sangat komplek ini

memerlukan pengetahuan beberapa konsep dasar dan pemeriksaan

neuropsikologis. Pembahasan mengenai bahasa, aspek persepsi, perencanaan pola

gerakan dan aktivitas motorik yang komplek, dan pengendalian perilaku. Fungsi-

fungsi ini sebagian besar dilakukan oleh kortek asosiasi multimodal, yang

membentuk lebih dari separuh permukaan otak dan yang menerima input aferen

dari kortek somatosensorik primer, kortek sensorik khusus, dan dan kortek

motorik bagian mediodorsal dan lateroposterior thalamus dan area asosiasi

lainnya di kedua hemisfer.4,5

1. Bahasa

Bahasa adalah salah satu aktivitas otak manusia yang kompleks dan

sangat penting. Pada sebagian besar individu (sekitar 95%), area terkait

bahasa terletak dikorteks asosiasi frontalis dan temporoparietalis hemisfer

kiri, yang biasanya kontra lateral terhadap tangan yang dominan (kanan).

Namun, beberapa aspek penting bahasa, termasuk komponen emosionalnya

(afektif), diatur oleh hemisfer kanan. Pusat bicara utama terdapat diregio

basalis lobus frontalis kiri (area Broca, area 44) dan dibagian posterior lobus

temporalis pada pertautannya dengan lobus parietalis (area Wernicke, area

22).4,5

15

Area broca teraktivasi ketika seseorang bicara dan pada saat bicara

dalam hati yaitu ketika kata-kata dan kalimat diformulasikan tanpa

diucapkan. Pengulangan kata-kata murni, sebaliknya, berkaitan aktivasi di

insula. Hal ini menunjukan bahwa kedua jaras tersebut tersedia untuk

membentuk bahasa. Pada bahasa otomatis, stimulus yang datang di ikuti

oleh aktivasi kortek visual atau auditorik primer, lalu kortek insularis dan

akhirnya kortek motorik primer. Pada bahasa non otomatis, aktivasi kortek

primer segera diikuti oleh aktivasi area Broca. Area wernicke terutama

berkaitan dengan analisis suara yang didengar dan berupa kata-kata.4,5

Gangguan fungsi bicara disebut afasia. Beberapa tipe afasia secara

ekslusif mempengaruhi bicara, tulisan (disagrafia atau agrafia), atau

membaca (disleksia atau aleksia). Afasia berbeda dengan gangguan aktivitas

bicara secara fisik, yang disebut disartria (akibat lesi pada traktus

piramidalis, serabut jaras sereberal, neuron motorik batang otak yang

mempersarafi otot-otot untuk bicara) disartria memengaruhi artikulasi dan

fonasi yaitu bicara bukan pembentukan bahasa itu sendiri (kosa kata,

16

morfologi, sintak dan lain-lain). Afasia dibedakan menjadi fluent atau

nonfluent, tergantung pada apakah pasien berbicara dengan lancar dan

cepat, atau hanya sedikit-sedikit dengan usaha yang abnormal. Tipe afasia

yang lebih penting, gambaran yang membedakannya serta lokalisasi

kortikalis.4,5

Afasia Broca adalah penurun yang nyata atau hilangnya pembentukan

bahasa. Pasien masih dapat mengerti kata-kata dan nama objek (sederhana),

17

tetapi membentuk kalimat-kalimat yang aneh (paragramatisme atau

agramatisme) dan membuat kesalahan parafasik fonemik (subtitusi ayau

perubahan suara didalam suatu kata, seperti ackle untuk apel, parket untuk

karpet).4,5

Afasia Wernicke adalah pemahaman bahasa mengalami gangguan

berat. Pasien bicara secara lancer dan memiliki prosodi (melodi dan irama)

yang normal, tetapi disertai oleh kesalahan parafasik semantic (subtitusi

atau perubahan kata-kata didalam klausa atau kalimat) dan penggunaan

neologisme (yang bukan kata). Bicara pasien sangat terganggu sehingga

seluruhnya berupa kata-kata yang tidak bermakna.4,5

2. Gerakan Komplek (apraksia)

Peran utama kortek parietalis adalah pada kegiatan pemrosesan dan

integrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatan nya. Area

somatostetik primer (area 1-3) terletak pada girus postsentralis, parallel

terhadap kortek motorik dan letaknya disebelah posterior dari sulkus

18

sentralis. Bagian ini tersusun secara somatotopik dalam pola yang serupa

tetapi tidak identik dengan kortek motorik primer.4,5

Area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 Broadman) menduduki lobus

parietalis superior dan meluas sampai permukaan medial hemisfer. Bagian

ini banyak berhubungan dengan area-area sensorik lain dari kortek sensorik.

Kortek asosiasi sensorik menerima dan mengintegarasi berbagai modalitas

sensorik misalnya mengidentifikasi mata uang tanpa melihat. Kualitas

tekstur, bentuk, berat dan suhu berkaitandengan pengalaman-pengalaman

sensorik di masa lalu, sehingga informasi dapat di interprteasikan dan

ditanggapi.4,5

Istilah apraksia oleh Hughlings Jackson untuk menunjukan

ketidakmampuan total beberapa pasien afasianya untuk melakukan beberapa

gerakan volunteer (misalnya protrusi lidah), meskipun tidak terdapat

kelemahan yang bermakna dan masih memiliki kemampuan untuk

menggerakan bagian tubuh yang sama secara otomatis atau secara

19

involunter (misalnya ketika menjilat bibir). Pada klasifikasinya digunakan

saat ini aparaksia ideasional dan apraksia ideamotor yang terutama

mengenai system motorik yang dibedakan dari apraksia konstruksional yang

terutama mengenai system visuospatial.4,5

Secara umum, apraksia adalah kumpulan gerakan volunteer yang tidak

disebabkan oleh kelemahan atau disfungsi area motorik primer lainnya, dan

tidak disebabkan oleh kurangnya motivasi pasien atau tidak dapat

memahami instruksi yang diberikan. Gangguan ini bermanifestasi sebagai

ketidakmampuan untuk mengkombinasikan masing-masing gerakan dasar

menjadi rangkaian gerakan yang kompleks atau menyusun rangkaian ini

hingga menjadi perilaku motorik yang diperintahkan oleh pusat yang lebih

tinggi. Namun masing-masing gerakan masih dapat dilakukan.4,5

Apraksia motorik. Seorang pasien dengan apraksia motorik berat tidak

dapat melakukan gerakan dasar, seperti menggapai dan menggenggam

objek, meskipun pemeriksaan pada masing-masing kelompok otot tidak

menunjukan kelemahan pada lengan atau tangan.4,5

Apraksia ideamotor terjadi akibat lesi hemisfer dominan-bahasa (kiri),

baik di area asosiasi motorik atau pada serabut asosiasi dan komisural yang

mempersarafi atau menghubungkannya. Temuan klinis yang khas adalah

adalah pengabaian atau terminasi premature komponen individual rangkaian

gerakan. Masing-masing komponen juga dapat diulang-ulang sehingga

gerakan tersebut dimulai pada waktu yang tidak sesuai dan dengan demikian

menghambat atau mengganggu rangkaian gerakan lainnya.4,5

20

Pasien dengan apraksia motorik yang memiliki lesi di lobus parietalis

tidak dapat menirukan gerakan pemeriksa secara tepat (misalnya, gerakan

hormat). Pasien-pasien tersebut umumnya masih dapat menirukan ekspresi

wajah, sedangkan dengan lesi lobus frontalis kiri dapat menirukan gerakan

lengan yang kompleks, tetapi tidak ekspresi wajah.4,5

Apraksia ideasional pada apraksia yang lebih jarang ini, lesi temporo

parietal dihemisfer dominan bahasa (kiri) merusak perencanaan dan inisiasi

aktivitas motorik yang kompleks. Pada prinsipnya pasien tetap dapat

melakukan rangkaian gerakan yang komplek, tetapi tidak bisa memahami

makna atau tujuan gerakan tersebut. Pasien tidak dapat memulai gerakan

atau mengakhiri gerakan secara premature.4,5

Apraksia konstruksional, mengalami kesulitan menggambarkan

konstruksi spasial seperti gambar atau objek geometris. Gangguan ini

biasanya terjadi akibat lesi di lobus parietalis pada hemisfer bukan dominan

bahasa (kanan).4,5

Sebagian pasien apraksia juga mengalami afasia. Pasien dapat

menderita apraksia ideamotor, ideasional, dan konstruktif secara bersamaan,

bergantung pada lokasi dan luas lesi.4,5

3. Integrasi Perseptual

Bagian anterior lobus parietalis, seperti yang telah kita lihat, mengolah

sinyal somatosensorik, sedangkan bagian posterior dan korteks asosiasi

visual berkaitan dengan integrasi informasi somatosensorik, visual, dan

motorik. Aktivitas yang kompleks, seperti menuangkan minuman saat

21

melakukan percakapan, memerlukan integrasi simultan berbagai proses

perceptual dan motorik yang berbeda: objek yang dipegang (gelas, botol)

harus dikenali, yang memerlukan gerakan mata konjugat dan pemrosesan

visual: gerakan menggapai, memegang, dan menuang harus dilakukan

secara halus; dan pada waktu yang sama, bahasa harus didengar, dipahami,

diformulasikan, dan diucapkan.4,5

Untuk melakukan kegiatan ini, otak memerlukan representasi internal

tubuh, informasi mengenai posisi ekstremitas dan konsep mengenai dunia

luar. Representasi ini selanjutnya harus dikaitkan dengan sinyal auditorik

dan visual yang diterima, dan perencanaan otak untuk melakukan gerakan

yang diinginkan. Kortek asosiasi dan bagian posterior lobus parietalis

berperan penting pada proses integrative yang komplek ini. Sebagai ilustrasi

peran ini, bagian posterior lobus parietalis tidak hanya teraktivasi oleh

gerakan menggenggam yang diinduksi oleh stimulus visual, tetapi juga oleh

palpasi benda yang tidak terlihat.4,5

Lesi kortek asosiasi visual dan lobus parietalis dapat menimbulkan

berbagai tipe agnosia yang berbeda, yaitu gangguan persepsi yang

kompleks. Seorang pasien dengan agnosia tidak dapat mengenali objek atau

konteks spasiotemporal meskipun memiliki persepsi primer yang intak

(penglihatan, pendengaran, dan sensasi somatic normal) dan fungsi motorik

yang intak (tidak ada kelemahan). Agnosia dapat berupa visual, auditorik,

somatosensorik, atau spasial.4,5

22

Agnosia objek visual. Jika area asosiasi visual rusak, pasien masih dapat

memahami struktur spasial objek yang familiar, tetapi tidak dapat

mengidentifikasinya. Misalnya, sebuah botol dapat digambar secara tepat,

tetapi tidak dapat dikenali sebagai botol. Selain itu jenis agnosia visual yang

lebih kompleks meliputi prosopagnosia (ketidakmampuan untuk mengenali

wajah) dan aleksia (ketidakmampuan untuk membaca).4,5

Agnosia somatosensorik. Astereognosia adalah ketidakmampuan

untuk mengenali suatu objek hanya dengan perabaan, meskipun sensasi

intak dan objek dapat dinamakan tanpa kesulitan selain dengan meraba.

Asomatognosia adalah penurunan secara umum atau bahkan tidak adanya

kemampuan untuk mempersiapkan bagian tubuh seseorang.4,5

4. Kontrol perilaku normal

Kortek prefrontalis. Kognisi dan kontrol perilaku adalah fungsi utama

area asosiasi multimodal di lobus frontalis yang membentuk kortek

prefrontalis. Stimulasi elektrik eksperimental korteks prefrontalis tidak

mencetuskan respons motorik apapun. Bagian lobus frontalis ini membesar

luar biasa pada primate dan terutama pada manusia, dengan demikian

dianggap membentuk fungsi mental yang lebih tinggi. Area kortikal frontal

membuat hubungan bolak balik dengan nucleus medialis thalami, yang

mengantarkan input dari hipotalamus ke area kortikal frontal. Struktur ini

juga memiliki hubungan yang ekstensif dengan seluruh area kortek serebri

lainnya.4,5

23

Aktivitas kortek prefrontalis adalah penyimpanan cepat dan analisis

informasi objektif dan temporal. Kortek prefrontalis dorsolateralis berperan

penting dalam perencanaan dan kontrol perilaku, dan kortek orbitalis

prefrontalis melakukan perencanaan dan kontrol serupa pada perilaku

seksual. 4,5

Lesi pada konveksitas prefrontal. Pasien dengan lesi prefrontalis

bilateral tidak dapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan sangat mudah

teralihkan oleh stimulus baru. Ia juga hanya dapat melakukan sebagian tugas

yang kompleks atau bahkan tidak dapat melakukannya sama sekali. Mereka

tidak dapat melakukan perencanaan yang rumit dan tidak dapat

memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yang dapat timbul pada

pelaksanaan suatu aktivitas. Pasien tersebut sering terpaku pada suatu ide

dan tidak dapat beradaptasi dengan perubahan keadaan. Pada kasus-kasus

ekstrem, terjadi perseverasi yaitu melakukan kegiatan yang sama berulang-

ulang, selalu dengan kesalahan yang sama.4,5

24

B. Sistem Limbik

B.1. Anatomi dan Fisiologi

Sistem limbik terdiri dari area neokortekal dan area kortikal yang lebih tua

(bagian arkhikortek dan paleokortek) dan beberapa nuklei. Struktur utama

sistem limbik adalah formasio hipokampalis, girus parahipokampalis dan area

enthorinal, girus cinguli, korpus mamilare, dan amigdala. Strutur tersebut

saling berhubungan di sirkuit papez dan juga membentuk hubungan yang luas

dengan regio otak lainnya (neokortek, talamus, dan batang otak). Sistem limbik

dengan demikian memungkinkan komunikasi antarastruktur mesensefalon,

diencefalon dan neokortekal.4,5

Sirkuit papez berjalan sebagai berikut, dari hipokampus (kornu ammon),

impuls berjalan melalui lengkung forniks yang besar ke korpus mamilare.

Nukleus ini kemudian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus,

yang menghantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior

berproyeksi ke girus cinguli melalui radiosio talamosingulata. Dari girus

cinguli, impuls berjalan melalui cingulum kembali ke hipokampus, melengkapi

sirkuit.4,5

25

Melalui hubungan dengan hipotalamus dan juga sistem saraf otonom

sistem limbik ikut dalam pengaturan dorongan (drive) dan perilaku afektif.

Dikatakan fungsi utamanya, dari sisi teleologis adalah pembentukan perilaku

yang meningkatkan ketahanan individu dan spesies. Selanjutnya hipokampus

memainkan peranan yang penting dalam belajar dan memori. Lesi-lesi yang

terjadi pada formatio hipokampalis, atau struktur lain yang secara fungsional

berhubungan dengannya, menimbulkan suatu sindrom amnestik. Gangguan

memori yang berbeda dapat muncul, tergantung pada tempat lesi.4,5

Sistem limbik mempunyai hubungan timbal balik dengan banyak struktur

saraf sentral pada beberapa tingkat integrasi termasuk neokortek, hipotalamus,

dan sistem aktivasi retikulatis batang otak. Sistem ini dipengaruhi oleh

masukan dari semua sistem sensorik terintegrasi dan selanjutnya dinyatakan

sebagai suatu pola tingkah laku melalui hipotalamus yang mengkoordinasi

respons autonom, somatik, dan endokrin.4,5

26

B.2. Komponen Sistem Limbik4,5

a. Hipokampus

Formasio Hipokampalis merupakan struktur sentral sistem limbik.

Terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang, pemeliharaan

fungsi kognitif yaitu proses pembelajaran.

b. Amigdala

Terlibat dalam pengaturan emosi, dimana pada hemisfer kanan

predominan untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar, dan pada

hemisfer kiri predominan untuk belajar emosi pada saat sadar.

c. Girus parahipokampus

Berperan dalam pembentukan pembentukan memori spasial.

d. Girus cinguli

27

Mengatur fungsi otonom seperti denyut jantung, tekanan darah, dan

kognitif yaitu atensi. Kortek Cinguli anterior merupakan struktur limbik

terluas, berfungsi pada afek, kognitif, otonom, perilaku dan motorik.

e. Forniks

Membawa sinyal dari hipokampus ke korpus mammilary dan nuklues

septal. Forniks berperan dalam memori dan pembelajaran.

f. Hipothalamus

Berfungsi mengatur sistem saraf otonom melalui produksi dan

pelepasan hormon, tekanan darah, denyut jantung, lapar, haus, libido,

dan siklus bangun/tidur, perubahan memori baru menjadi memori

jangka panjang.

g. Talamus

Kumpulan badan sel saraf didalam diensefalon membentuk dinding

lateral, ventrikel tiga. Fungsi talamus sebagai pusat hantaran rangsang

indra dari perifer ke korteks serebri. Dengan kata lain, talamus

merupakan pusat pengaturan fungsi kognitif di otak/ sebagai statiun

relay ke kortek serebri.

h. Korpus mamilari

Berperan dalam pembentukan memori dan pembelajaran.

i. Girus dentatus

Berperan dalam memori baru dan mengatur kebahagiaan

j. Kortek entorhinal

Penting dalam memori dan merupakan komponen asosiasi.

28

B.3. Fungsi sistem limbik

Kortek entorhinal menerima input aferen dari regio neokortek yang

tersebar luas dan menghantarkan informasi ini melalui jaras perforantes ke

hipokampus. Pengolahan neural pada tingkat ini melibatkan pengujian

informasi yang masuk berdasarkan lama atau barunya informasi. Hal ini

menunjukan bahwa hipokampus memiliki peran penting dalam proses

pembelajaran dan memori.4,5

Memori yang berfungsi secara layak tidak hanya bergantung pada

hipokampus yang intak tetapi juga serabut penghubung yang intak yang

menghubungkan hipokampus dan amigdala ke region otak lainnya. Serabut

jaras berikut ini terutama penting untuk memori (lebih spesifik, untuk memori

deklaratif, lihat dibawah ini):4,5

a. Proyeksi dari hipokampus melalui forniks

· Ke nuclei staples

· Ke korpus mamilare dan menuju nucleus anterior talami dan girus

cinguli (sirkuit papez)

b. Proyeksi dari amigdala ke region nuclear dorsomedial thalamus dan

berjalan naik ke korteks orbitofrontalis.

29

C. Kesadaran

Kesadaran merupakan kata yang digunakan untuk menjelaskan tahapan

dari proses kesadaran otak, seperti tingkat perhatian dan kemampuan suatu

organism untuk merespon terhadap rangsangan dari luar. Pada dasarnya tidak ada

yangmengetahui secara pasti apa itu kesadaran. Untuk mengatasi masalah tersebut

diperlukan pembagian tahapan seperti sleep weakfulness, attention dan respon

terhadap rangsang sensorik ataupun somato sensorik. Meskipun semuanya

merupakan bagian dari kesadaran. Bagian-bagian otak yang terlibat secara luas

terbagi berdasarkan seberapa luas lokasi dan bagian yang ditandai.1,5

Pada beberapa buku, kesadaran dibandingkan tidur, yang merupakan suatu

kondisi otak yang membuat secara realatif tidak merespon terhadap rangsang

eksternal. Tidur itu ditandai dengan perubahan EEG, tidak merespon, dan adanya

mimpi yang secara konsep sukar dimengerti. Pertukaran antara tidur dan bangun

(sadar) dikontrol oleh system reticular aktivasi.1,2

Kesadaran juga dijelaskan sebagai derajat dari perhatian. Perhatian

dimaksudkan sebagai kemampuan untuk tetap focus terhadap satu objek,

sekelompok objek, aktivitas atau ide. Lobus temporal merupakan bagian penting

dalam mencapai hal ini, dan kelainan yang dapat timbul seperti skizofren yang

dicirikan sebagai variable gangguan terhadap perhatian. Dengan kata lain

kemungkinan sadar akan tetapi tanpa memiliki kemampuan terhadap perhatian.

Otak yang sadar dibandingkan dengan stadium permainan lampu sorot yang

disebut theater of attention. Kortek memilih informasi dan memainkannya di

bawah lampu sorot. Lampu sorot ini di kontrol oleh thalamus, yang menyaring

30

informasi sensorik menuju kortek. Lokasi anatomis dari bagian ini tidak diketahui

dan kemungkinan bukan di kortek frontal, sejak terjadi kerusakan komplit pada

bagian otek yang terjadi pada glandula pinea, todak dapat mengakhiri kesadaran.

Analogi teater bahwa sebuah panggung itu akan mempunyai penonton yang

merupakan mekanisme dari otak sebagai saksi akan sebuah kejadian. Hal ini

merupakan penjelasan bahwa area limbic, ganglia basalis, dan cerebellum sebagai

saksi dari permainan dan memberikan umpan balik berupa “menyalakan atau

mematikan”. 1,2

Kesadaran dijelaskan sebagai kondisi yang dapat menerima rangsang

sensorik dan kemampuan untuk merespon rangsangan sensorik eksternal.1,2

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenstein. B and Greenstein. A. Neuroanatomy and Neurophysiology in Color Atlas of Neuroscience. Thieme Stuttgart · New York 2000

2. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta, PT Dian Rakyat, 1988; 163-173.

3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama, 2010

4. Price Sylvia A Dan Lorraine M. W. Anatomi Dan Fisiologi System Saraf Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006.

5. Baehr M. Diagnosis Topis Neurologi. DUSS. Jakarta: EGC. 2012

32