BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

APRIL 2015

LAPORAN KASUS“GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOTIK”REFERAT

“ANTI-PSIKOTIK ATIPIKAL (PALIPERIDONE PALMITATE) PADA SKIZOFRENIA”

Disusunoleh :ANDI ARWAN AGUSNAWAN

PembimbingResiden:dr. YAZZIT MAHRI

Pembimbing Supervisor:dr. Hidajah, M.Kes., Sp. KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2015

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Andi Arwan Agusnawan

Nama Pasien : Ny. M

No. Status / No. Reg : 090458

Masuk RS Tanggal : 14 Maret 2015

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 10 Januari 1993

Umur : 22 Tahun

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Makassar

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : Tidak tamat SMA

Alamat : Jl. Toa 2 Lr. 10 No. 36 Makassar

Diagnosis Sementara : Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik

Dengan Gejala Psikotik

Gejala-gejala Utama : Mengamuk

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Keluhan dan Gejala

Pasien mengamuk sejak 2 bulan lalu dan memberat kira-kira 2 hari

yang lalu. Saat mengamuk pasien sering berteriak dan melempar barang.

Pasien sering keluar rumah, hanya sekali saja dalam seminggu pulang ke

rumah dengan alasan pergi bekerja. Pasien juga sering berdandan berlebihan

dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir ini.

Awal mulanya dialami sejak SMK kelas 2 yaitu kira-kira 5 tahunyang

lalu. Pada awalnya pasien dijodohkan oleh keluarganya dengan pemuda

berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia

hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan

tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien

bercerai. Setelah cerai, pasien mengalami depresi. Pada saat itu, pasien malas

untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak

menyendiri di rumah. Hal tersebut terjadi selama setahun. Kemudian akhirnya

pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Setelah 3

tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan seorang pemuda

yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur dan dikejar oleh

orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan membenci semua

anggota keluarganya.

Hendaya/disfungsi :

- Hendaya sosial ada

- Hendaya pekerjaan ada

- Hendaya waktu senggang ada

Faktor stressor psikososial

Masalah dalam keluarga antara lain kekerasan dalam rumah tangga,

perselingkuhan, perceraian dan pernikahan paksa.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya

Tidak ada.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi,

trauma kapitis dan kejang

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok. Riwayat penggunaan obat-obat terlarang dan alkohol

tidak ada.

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Kira-kira 5 tahun yang lalu pasien mengalami depresi dimana saat itu pasien

malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih

banyak menyendiri di rumah. Hal tersebut dikarenakan suami pasien

seringkali melakukan tindakan kekerasan dan membawa wanita ke

rumahnya. Akhirnya, pasien memutuskan untuk bercerai. Gejala depresinya

dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu

melakukan aktivitasnya seperti biasanya selama 2 tahun.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh dukun.

2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak

seusianya.Pasien tamat SD.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)

Pasien dijodohkan oleh keluarganya sehingga tidak menyelesaikan

pendidikannya di SMK.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Tidak tamat SMK

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai karyawan toko kue kira-kira 3 tahun yang

lalu

c. Riwayat Pernikahan

Pasien pernah menikah kira-kira 5 tahun yang lalu dan pernikahannya

bertahan hanya 1 bulan dan akhirnya pasien memutuskan untuk bercerai.

d. Riwayat Kehidupan beragama

Pasien memeluk agama Islam, pasien sering sholat 5 waktu dalam sehari.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum

f. Aktivitas Sosial

Pasien tidak berkativitas sosial lagi karena dijauhi oleh teman dan

kerabat terdekat.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Hubungan dengan ibu dan

saudaranya baik. Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama

tidak ada. Pasien dulu tinggal dan bapaknya namun sekarang sudah tidak

tinggal bersama sejak bercerai dengan ibunya

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal dengan ibunya di Jl. Toa 2 Lr. 10 No. 36 Makassar

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak butuh pengobatan. (Tilikan

derajat 1)

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan celana berwarna

hitam, dengan rambut pirang lurus, perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Berubah

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Pasien duduk, kadang gelisah, seringkali berdiri dan terlihat banyak bicara.

4. Pembicaraan

Lancar, spontan, intonasi kadang tinggi

5. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup Kooperatif

B. Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati

1. Mood : Senang

2. Afek : Hipertimia

3. Empati : Tidak Dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik

4. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera) : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak Ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada ( halusinasi visual dimana pasien

mengaku bisa melihat ular berkepala tujuh sejak 2 bulan lalu, halusinasi

terjadi setiap hari)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Membanjir

b. Kontinuitas : flight of ideas

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikiran : Ada (Waham bizzare, pasien mengaku

dapat berinteraksi dengan kucing)

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 1 (Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit, tidak percaya pada

pengobatan).

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus

Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi pernafasan 21 x/menit dan suhu

tubuh 36,6 °C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru

dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada

kelainan.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan mengamuk sejak 2 bulan lalu dan

memberat kira-kira 2 hari yang lalu. Saat mengamuk pasien sering berteriak

dan melempar barang. Pasien sering keluar rumah, hanya sekali saja dalam

seminggu pulang ke rumah dengan alasan pergi bekerja. Pasien juga sering

berdandan berlebihan dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama

seminggu terakhir ini.

Awal mulanya dialami sejak SMK kelas 2 yaitu kira-kira 5 tahun yang

lalu. Pada awalnya pasien dijodohkan oleh keluarganya dengan pemuda

berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia

hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan

tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien

memutuskan cerai. Setelah cerai, pasien sempat depresi. Pada saat itu, pasien

malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan sulit

berkonsentrasi. Hal tersebut dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya

pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Setelah 3

tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan iringan pemuda

yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur dan dikejar oleh

orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan membenci semua

anggota keluarganya.

Dari pemeriksaan status mental ditemukan deskripsi umum,

penampilan: seorang perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan

celana berwarna hitam dengan rambut hitam lurus, perawatan diri baik.

Kesadaran: berubah, psikomotor: pasien agak gelisah, seringkali pasien berdiri

dan terlihat banyak bicara. Pembicaraan: lancar, spontan, intonasi tinggi.

Keadaan afek: hipertimia. Arus pikiran, produktivitas: ide yang meluap-luap,

kontinuitas: flight if ideas, pasien juga memiliki waham bizzare yaitu mampu

berbicara dengan hewan, tilikan: derajat 1.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. AKSIS I

Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang

bermakna yaitu pasien selalu mengamuk. Terdapat hendaya dalam fungsi sosial,

pekerjaan dan waktu senggang hal ini menimbulkan distress dan disability pada

dirinya dan keluarga sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan

Jiwa.

Dari alloanamnesis, didapatkan pasien sering mengamuk, gelisah dan sering

bicara sendiri didapatkan hendaya dalam menilai realitas yaitu: halusinasi visual

dan waham bizzare. Selain itu, dari hasil autoanamnesis pasien mengaku dapat

berbicara dengan hewan dan dapat melihat ular berkepala tujuh sehingga pasien

didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Psikotik.

Dari pemeriksaan status interna dan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut,

tidak ditemukan adanya kelainan yang berarti sehingga pasien dapat dikatakan

mengalami Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik

Dari anamnesis didapatkan keluhan mengamuk, sering berteriak-teriak dan

menunjukkan aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan berbicara. Pasien

juga sulit tidur, keluhan sudah berlangsung kurang lebih 2 bulan dan memberat 2

hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien didapati sering berbicara sendiri

oleh keluarganya dan cenderung iritabel. Dan pada pasien ini didapatkan gejala

khas trias mania yaitu: afek meningkat, psikomotor meningkat, dan flight of ideas.

Sehingga menurut PPDGJ III, pasien dapat didiagnosis dengan Mania Dengan

Gejala Psikotik (F30.2)

Dari anamnesis, diketahui bahwa pasien pernah mengalami depresi sejak

umur 17 tahun dan mengalami gejala tersebut selama setahun. Pada saat itu pasien

malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak

menyendiri di rumah. Pasien kemudian sembuh (bebas gejala diantara keluhan

atau episode) selama 2 tahun. Sehingga menurut PPDGJ III, pasien didiagnosis

dengan Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala

Psikotik (F31.2)

B. AKSIS II

Informasi yang didapatkan belum cukup untuk mengarahkan pasien ke

salah satu ciri kepribadian khas.

C. AKSIS III

Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik.

D. AKSIS IV

Masalah dari keluarga antara lain kekerasan dalam rumah tangga,

perselingkuhan, perceraian dan pernikahan paksa

E. AKSIS V

GAF Scale 50 - 41, gejala berat, disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bemakna tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan

psikofarmakoterapi.

2. Psikologik

Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa waham yaitu

pasien mengaku mampu berbicara dengan hewan serta arus pikiran yang

mengalami flight of ideas dan asosiasi longgar yang menimbulkan gejala

psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

3. Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan

waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Dubia

Faktor pendukung :

- Keluarga mendukung kesembuhan pasien

- Keteraturan dalam mengkonsumsi obat

- Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

- Stressor yang jelas

Faktor penghambat :

- Terjadi di usia muda

- Pasien sudah berulang kali (2x) masuk RSKD

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untukGangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik DenganGejala Psikotikadalah sebagai berikut:

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2); dan

b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain(hipomanik, manik,

depresif, atau campuran) di masa lampau.

Mania dengan gejala psikotik didiagnosa dengan kriteria mania berlangsung

sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai mengacaukan hampir

seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus

disertai degan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan,

percepatan dan banyak bicara, kebutuhan tidur berkurang, ide-ide perihal

kebesaran/grandiose ideas dan terlalu optimistik. Didapatkan juga harga diri yang

membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham

kebesaran (delusion of grandeur) iritabilitas dan kecurigaan waham kejar

(delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek

tersebut (mood congruent).

Gangguan afek bipolar terlihat dengan adanya episode berulang dimana afek

pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu. Pada suatu waktu terdiri dari

peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania dan

Hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan

energy dan aktivitas (depresi)

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar

episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung 2

minggu sampai 4-5bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-

rata sekitar 6bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia

lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang

penuh stress atau trauma mental lainnya.

Pada pasien ini didapatkan perilaku mengamuk, sering berteriak dan

melempar barang. Pasien juga sering berdandan berlebihan, banyak bicara dan

kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir ini. Gejala

ini memberikan gambaran klinik sebagai episode kini manik. Sementara 5 tahun

yang lalu, pasien pernah mengalami depresi. Pada saat itu, pasien malas untuk

beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak menyendiri

di rumah. Hal tersebut dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya pasien

sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Pada saat dilakukan

autoanamnesis, pasien mengatakan mampu berbicara dengan hewan. Berdasarkan

penjelasan tersebut,pasien ini didiagnosis sebagai gangguan afektif bipolar

episode kini manik dengan gejala psikotik

Sesuai dengan keluhan dan gejala yang di dapatkan pada pasien ini, rencana

terapi yang di berikan adalah risperidone dan depakote. Pemberian risperidone

(Anti-psikotik) di dasari adanya temuan pada pasien yaitu adanya gejala psikotik

seperti halusinasi visual dan waham bizzare, sedangkan pemberian depakote (Anti

mania) didasari oleh episode bipolar pasien saat ini yaitu episode kini manik.

RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

- Risperidone 2 mg 2x1

- Depakote 250 mg 2x1

Psikoterapi

- Konseling : memberi penjelasan dan pengertian kepada pasien agar

memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.

- Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan

orang-orang disekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan

suasana lingkungan yang membantu.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping

obat yang diberikan.

X. AUTOANAMNESIS (21 Maret 2015)

Keterangan :

P : Pasien

DM : Dokter Muda

DM : Perkenalkan, saya dokter arwan. Siapa namanya?

P : Mirayani namaku. Dipanggil mira

DM : Bisa saya tanya-tanya ki beberapa hal tentang apa yang kita rasa dan

bagaimana penyakit ta ya?

P : Iye

DM : Kita tahu kenapa kita dibawa ke sini ?

P : dibilang gila sama keluargaku

DM : Siapa yang bawa ke sini?

P : Mamaku

DM : kenapa bisa dibilang gila?

P : mamaku bilang gilaka. Kekerasan di rumahku. Saya dipukul di daerah

mataku dan selalu menarik dirika’

DM : siapa yang melakukan kekerasan?

P : ayah tiriku.

DM : kenapa ayah tiri ta’?

P : ayah tiriku kayak hewan kakak. Habis manis sepah dibuang ki ibu

kandungku. Dia ambil uangku 25 juta. Kemudian selingkuhki dengan anak

buahnya mamaku di sentral sampai hamil

DM : bagaimana caranya kita tau ayah tiri ta selingkuh?

P : itu karyawan curhatki *sambil menyanyi (dengarkan curhatku)

DM : ibunya mira kerjanya apa?

P : ibuku kerjanya wiraswasta. Ada 4 tokonya di sentral. Penjual baju,

kebaya, gorden, distro KW 2.

DM : Kalo ayah tiri ta’ kerjanya apa?

P : dia dulu supir ku ji kakak

DM : jadi, intinya kenapa mira dibawa ke sini?

P : saya disini mauka jadi pengantin dengan pacarku. Cinta tak direstui, saya

lari dari rumah.

DM : jadi, mirah sudah menikah ?

P : sudah, dok. Pertama saya menikah di umur 17 tahun kira-kira kelas 2

SMK. Disitu saya dijodohkan sama orang tua ku. Kemudian langsungka depresi

DM : kenapa bisa depresi mira?

P : bagaimana tidak depresi. Tidak cocokka karena KDRT dan selaluki bawa

cewek juga. Satu bulanji bertahan pernikahanku. Kemudian ceraika.

DM : habis cerai apa kita rasa?

P : sedihka, dok. Malaska bicara sama keluarga, mengurung diri teruska’

sampai 1 tahun.

DM : habis satu tahun itu, bagaimana peraaannya mira ?

P : bisama’ beraktivitas lagi kakak selama 2 tahun dan kerjaka juga.

DM : kerja dimanaki mira?

P : kerja di tempat fitness dan reflexi. Gajinya 1,2 juta per bulan. Saya

belikan uangku emas, saya bagi-bagikan ke adek-adekku juga. Kemudian saya

kerja di J-co juga kakak. Ehhh….. coba liatki banyaknya orang dari pangkep bawa

ole-ole…. Suit… suit….

DM : kalau begini kondisimu, bagaimana bisa kita kerja ?

P : kalau di tempat kerja saya diam-diamji kakak. Gua kan pintar acting…

coba liatka sekarang acting nangiska….. acting sedihka lagi …. Huhuhuhu

DM : bagaimana dengan teman-temanta’ mira?

P : teman-temanku kayak hewan semua. Bagaimanakah saya sifatku kayak

marshanda, selaluka dibilang-bilangi, dibully ka. Ada juga itu ayah, mengapa aku

berbeda. Samaki itu juga sifatku waktu SMP selaluka’ dianiaya.

DM : Jadi kan mira beberapa kalimi keluar masuk dadi, suka ji di sini?

P : suka banget kakak. Di rumahku saya tidak suka karena dipakai tempat

pesugihan.

DM : Kenapa lebih suka di sini?

P : pernahka juga dipaksa lagi menikah sama pemuda kaya ki bedeng. Tapi

kaburka dari rumah. Dikejarka sama orang tua ku. Sampai hak tinggiku hilang.

Kayak Cinderella ma di’. Hahahaha

DM : Sering ki beng bicara sendiri, ketawa-ketawa sendiri ?

P : hahahah….. bisaka liat ular banyak kepalanya. Bisaka juga bicara sama

hewan. Liatki itu kucing dia bilang laparkiii (sambil menunjuk kucing yang

berada di koridor)

DM : Sering ki bicara sendiri memang ?

P : pokoknya bisaka’ bicara sama hewan

DM : Bicara apa biasa hewannya?

P : biasa laparki atau mau diajak main-main

DM :terus itu ular bagaimana kita liat?

P :ular jadi-jadian. Banyak kepalanya ada tujuh. Itu sana adaki saya liat

ditembok. Aduh banyak sekali saya liat. Adaki lagi dipohon sana. Pusingku

DM :dia ganggu ki kah itu ular?

P :nda ji ia Cuma nda suka saya liat

DM : Apa kita rasa sekarang ?

P : senangka’…. Bisa lepas dari rumahku

DM : Kalau di rumah ta’ kenapa kah?

P : tidak tenangka’. Mau teruska keluar kalo dirumah

DM : Tapi keluarga ta bilang biasa kalau di rumah ki gelisah, lempar lempar

barang, marah-marah ?

P : Nda,… saya mengamuk kalau hasil kerjaku tidak dihargai

DM : Banyak orang bilang, keluarga ta bilang begitu.

P : yang mana kita percaya, keluargaku atau saya. hahaha

DM : Ada kita dengar bisikan-bisikan ?

P : Nda

DM : Atau ada kita liat yang lain-lain ?

P : Nda

DM : Kita rasa diri ta sakit tidak ?

P : Tidak sakit.

DM : Bagaimana perasaan ta sekarang ?

P : senang

DM : Sehat ji kita rasa ?

P : Iya

DM : Kenapa kita bisa cerewet sekali mira?

P : memang beginika. Sebenarnya jagoka menyanyi. Miripka ayu ting ting.

Sama-sama statusku. Tapi ayu ting-ting ada ekornya.

DM : Sering ki pulang juga tengahmalam dan kadang- kadang ji di rumah,

mira?

P : Iya. Malaska di rumah

DM : Tidur ta bagus ji ?

P : Bagus

DM : Kita masih bisa ji lakukan kegiatan sehari-hari ? mencuci, memasak

P : Iya bisa

DM : Biar di rumah cerewet begini ki ?

P : Nda, kalau nda ada lawan bicara

DM : Kalau tidak ada teman bicara kita tidak cerewet begini ji ?

P : Iya

DM : Tapi kita bisa ji kerja sehari-hari toh mira ?

P : Bisa ji kalau di rumahku

DM : Kita tidak rasa tambah kuat atau bagaimana ?

P : tidakji

DM : Ada kita rasa kita punya kekuatan ?

P : Tidak, seperti biasa ji

DM : Tidak ada ji kita dengar-dengar atau ada orang bisiki ki ?

P : Tidak adaji

DM : Tidak ada juga kita lihat yang aneh-aneh kita lihat ?

P : Ada itu ji yang ular banyak kepalanya. Bisa saya hitung ada tujuh, beda

beda juga warnanya. Itu sana bisa saya liat adaki di atas pohon.

DM : Ohiya, ini ji saya mau tanya ki. jangan ki lupa minum obat ta.

P : Iye hehehe

BAB I

PENDAHULUAN

Dewasa ini konsep kedokteran mengenai pengobatan gangguan psikotik

masih berputar pada penggunaan antipsikotik. Antipsikotik merupakan salah satu

obat golongan psikotropik. Obat psikotropik adalah obat yang bekerja secara

selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap

aktivitas mental dan perilaku (mind and behavior altering drugs), digunakan untuk

terapi gangguan psikiatrik (psychotherapeutic medication). Menurut WHO, obat

psikotropik adalah obat yang mempengaruhi fungsi psikis, kelakuan atau

pengalaman. Psikotropik hanya mengubah keadaan jiwa penderita sehingga lebih

kooperatif dan dapat menerima psikoterapi dengan lebih baik.

Berdasarkan penggunaan klinik, psikoterapi dibagi menjadi 4 golongan

yaitu: (1) antipsikotik; (2) antianxietas; (3) antidepresi; dan (4) psikotogenik.

Antipsikotik atau dikenal juga dengan istilah neuroleptik (major tranquilizer)

bermanfaat pada terapi psikosis akut maupun kronik. Antipsikotik bekerja dengan

menduduki reseptor dopamin , serotonin dan beberapa reseptor neurotransmiter

lainnya . Antipsikotik dibedakan atas antipsikotik tipikal (antipsikotik generasi

pertama) antara lain klorpromazin, flufenazin, tioridazin, haloperidol; serta

antipsikotik atipikal (antipsikotik generasi kedua) seperti klozapin, olanzapin,

risperidon dan lain sebagainya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

APG II sering disebut juga sebagai Serotonin Dopamin Antagosis

(SDA) atau antipsikotik atipikal. APG II mempunyai mekanisme kerja

melalui interaksi anatar serotonin dan dopamin pada ke 4 jalur dopamin di

otak. Hal ini yang menyebabkan efek samping EPS lebih rendah dan sangat

efektif untuk mengatasi gejala negatif. Perbedaan antara APG I dan APG II

adalah APG I hanya dapat memblok reseptor D2 sedangkan APG II

memblok secara bersamaan reseptor serotonin (5HT2A) dan reseptor

dopamin (D2).1

Kerja obat antipsikotik generasi kedua pada dopamin pathways:1

1. Mesokortikal Pathways

Antagonis 5HT2A tidak hanya akan menyababkan berkurangnya blokade

terhadap antagonis D2 tetapi juga menyebabkan terjadinya aktivitas dopamin

pathways sehingga terjadi keseimbangan antara serotonin dan dopamin.

APG II lebih berpengaruh banyak dalam memblok reseptor 5HT2A dengan

demikian meningkatkan pelepasan dopamin dan dopamin yang dilepas

menang dari pada yang dihambat di jalur mesokortikal. Hal ini

menyebabkan berkurangnya gejala negatif maka tidak terjadi lagi penurunan

dopamin di jalur mesokortikal dan gejala negatif yang ada dapat diperbaiki.

APG II dapat memperbaiki gejala negatif jauh lebih baik dibandingkan

APG I karena di jalur mesokortikal reseptor 5HT2A jumlahnya lebih banyak

dari reseptor D2, dan APG II lebih banyak berkaitan dan memblok reseptor

5HT2A dan sedikti memblok reseptor D2 akibatnya dopamin yang di lepas

jumlahnya lebih banyak, karena itu defisit dopamin di jalur mesokrtikal

berkurang sehingga menyebabkan perbaikan gejala negatif skizofrenia.

2. Mesolimbik Pathways

APG II di jalur mesolimbik, antagonis 5HT2A gagal untuk mengalahkan

antagonis D2 di jalur tersebut. jadi antagonsis 5HT2A tidak dapat

mempengaruhi blokade reseptor D2 di mesolimbik, sehingga blokade

reseptor D2 menang. Hal ini yang menyebabkan APG II dapat memperbaiki

gejala positif. Pada keadaan normal serotonin akan menghambat pelepasan

dari dopamin.

3. Tuberoinfundibular Pathways

APG II di jalur tuberoinfundibular, antagonis reseptor 5HT2A dapat

mengalahkan antagonis reseptor D2. Hubungan antara neurotransmiter

serotonin dan dopamin sifatnya antagonis dan resiprokal dalam kontrol

sekresi prolaktin dari hipofise. Dopamin akan menghambat pengelepasan

prolaktin, sedangkan serotonin menigkatkan pelepasan prolaktin. Pemberian

APG II dalam dosis terapi akan menghambat reseptor 5HT2A sehingga

menyebabkan pelepasan dopamin menigkat. Ini mengakibatkan pelepasan

prolaktin menurun sehingga tidak terjadi hiperprolaktinemia.

4. Nigrostriatal Pathways

Jalur ini berproyeksi dari substansia nigra menuju ganglia basalis. Fungsi

jalur nigrostriatal adalah untuk mengontrol pergerakan. Bila jalur ini diblok,

akan terjadi kelainan pergerakan seperti pada Parkinson yang disebut

extrapyramidal reaction (EPR). Gejala yang terjadi antara lain akhatisia,

dystonia (terutama pada wajah dan leher), rigiditas, dan akinesia atau

bradikinesia.2

APG II dalam klinis praktis, memiliki empat keuntungan, yaitu: 4

1. APG II menyebabkan EPS jauh lebih kecil dibandingkan APG I,

umunya pada dosis terapi sangat jarang terjadi EPS.

2. APG II dapat mengurangi gejala negatif dari skzofrenia dan tidak

memperburuk gejala negatif seperti yang terjadi pada pemberian APG I.

3. APG II menurunkan gejalan afektif dari skizofrenia dan sering

digunakan untuk pengobatan depresi dan gangguan bipolar yang

resisten.

4. APG II menurunkan gejala kognitif pada pasien skizofrenia dan penyakit

Alzheimer.

B. Sejarah

Obat antipsikotik atipikal pertama, clozapine, ditemukan pada 1950-

an, dan diperkenalkan ke dalam praktek klinis pada 1970-an. Clozapine

tidak disukai karena dapat menginduksi agranulocytosis. Namun, penelitian

menunjukkannya efektivitas dalam pengobatan skizofrenia. Meskipun

clozapine efektif untuk pengobatan skizofrenia, agen dengan efek samping

yang lebih menguntungkan yang dicari untuk digunakan secara luas. 5

Selama tahun 1990-an, olanzapine, risperidone, dan quetiapine

diperkenalkan. Ziprasidone dan aripiprazole diperkenalkan di awal 2000-an.

Paliperidone, anti-psikotik atipikal terbaru, telah disetujui oleh FDA pada

akhir tahun 2006. Anti-psikotik atipikal sekarang dianggap sebagai

pengobatan lini pertama untuk skizofrenia dan secara bertahap

menggantikan antipsikotik tipikal. Di masa lalu, sebagian besar peneliti

sepakat bahwa karakteristik mendefinisikan suatu antipsikotik atipikal

adalah kecenderungan efek samping ekstrapiramidal (EPS) dan tidak adanya

elevasi prolaktin berkelanjutan.5

Terminologi tersebut mungkin tepat. Yang dimaksud dengan

"atypicality" didasarkan atas tidak adanya efek samping ekstrapiramidal,

tapi sekarang ada pemahaman yang jelas bahwa antipsikotik atipikal masih

dapat menyebabkan efek tersebut (meskipun pada tingkat yang lebih rendah

daripada antipsikotik tipikal).4,5

Penelitian yang lebih baru mempertanyakan gagasan anti-psikotik

generasi kedua lebih unggul daripada generasi pertama. Dengan

menggunakan beberapa parameter untuk menilai kualitas hidup, peneliti

Manchester University menemukan bahwa anti-psikotik tipikal tidak lebih

buruk daripada antipsikotik atipikal. Karena setiap obat-obatan (baik

generasi pertama atau kedua) memiliki profil efek yang diinginkan dan efek

yang merugikan sendiri-sendiri. Neuropsikofarmakologis

merekomendasikan salah satu antipsikotik generasi pertama, atau

antipsikotik atipikal (generasi kedua), atau dalam kombinasi dengan obat

lain. Neuropsikofarmakologis akan memilih berdasarkan profil gejala, pola

respon, dan efek samping pada masing-masing pasien.5

Antipsikotik biasanya diberikan secara oral. Antipsikotik dapat juga

disuntikkan, tetapi metode ini tidak lazim. Antipsikotik dalam tubuh akan

larut dalam lipid dan diserap saluran pencernaan, kemudian melewati sawar

darah otak dan plasenta. Setelah sampai di otak, antipsikotik menuju sinaps

dan bekerja pada sinaps dengan mengikat reseptor. Antipsikotik sepenuhnya

dihancurkan oleh metabolisme tubuh dan metabolitnya diekskresikan dalam

urin. Obat ini memiliki waktu paruh yang relatif panjang.5

Setiap obat memiliki waktu paruh yang berbeda. Obat antipsikotik

atipikal yang bekerja pada reseptor D2 mempunyai waktu paruh 24 jam,

sementara antipsikotik tipikal berlangsung lebih dari 24 jam. Hal ini

mungkin menjelaskan mengapa kekambuhan psikosis terjadi lebih cepat

dengan antipsikotik atipikal dibandingkan dengan antipsikotik tipikal,

karena obat ini diekskresi lebih cepat dan tidak lagi bekerja di

otak.5 Ketergantungan fisik dengan obat ini sangat jarang, karena itu gejala

withdrawal  jarang terjadi. Terkadang, jika AAP dihentikan tiba-tiba,  dapat

terjadi gejala psikotik, gangguan gerak, dan kesulitan dalam tidur. Ada

kemungkinan bahwa withdrawal jarang terjadi karena AAP disimpan di

jaringan lemak dalam tubuh dan direalese perlahan-lahan. 5

C. Profil Obat

Paliperidone palmitat merupakan bentuk sedian intramuskuler dari

paliperidone, bentuk activemetabolite dari risperidone yang sebelumnya

hanya tersedia dalam sediaan oral. Dalam studi jangka pendek, paliperidone

palmitat adalah antipsychotic yang lebih efektif dibandingkan plasebo. Efek

samping paliperidone palmitate hampir sama dengan paliperidone oral,

risperidone oral, dan risperidone jenis Long acting injection. 1,4

Kelompok obat antipsikosis terbaru dikenal karena memiliki

kemampuan untuk bekerja lebih baik dibandingkan dengan banyak obat

psikosis lainnya terutama dibandingkan dengan obat golongan APG I.1

Sama halnya dengan risperidone, Paliperidone palmitate termasuk

antipsikotik turunan benzisoxazole. Paliperidone palmitate merupakan

antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor

serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Paliperidone palmitate berikatan

dengan reseptor α1-adrenergik. Paliperidone palmitate tidak memiliki

afinitas terhadap reseptor kolinergik. 1,4

Meskipun Paliperidone palmitate merupakan antagonis D2 kuat,

dimana dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut

menyebabkan berkurangnya depresi aktivitas motorik dan induksi katalepsi

dibanding neuroleptik klasik. Antagonisme serotonin dan dopamin sentral

yang seimbang dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping

ekstrapiramidal, dia memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif

dan afektif dari skizofrenia. 1,4

Dosis pemberian Palperidone Palmitate melalui injeksi intramuskular

deltoid: dosis awal 50 mg hari pertama dan 100 mg dosis kedua pada hari

ke-8, dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan dengan rentang 39 sampai

234 mg tergantung tolerabilitas individu, dosis pemeliharaan yang

direkomendasikan 75 mg, setelah dosis kedua, obat dapat diberikan melalui

otot deltoid maupun gluteal. Jika dosis terlewat (1bulan – 6 minggu) dosis

sebelumnya harus diberikan sesegera mungkin, dilanjutkan dengan injeksi

tiap bulan. Jika dosis terlewat (> 6 minggu– 6 bulan) lanjutkan dengan dosis

yangsama dimana pasien stabil dengan aturan 1) injeksi intramuskular

deltoid, dilanjutkan dengan 2) dosis yang sama intramuskular deltoid satu

minggu setelahnya, dan 3) dilanjutkan dengan dosis bulanan melalui deltoid

maupun gluteal, jika dosis terlewat (> 6 bulan) pemberian dimulai kembali

dengan dosis awal, lanjut usia dengan fungsi ginjal normal (≥ 80 mL/menit)

sama dengan dosis orang dewasa dengan fungsi ginjal normal. 1,2

Paliperidone di reabsorpsi sempurna pada 24 jam setelah pemberian

pertama, hal ini disebabkan karena bentuk kerja dari obat ini berbeda dari

obat anti-psikotik atipikal lainnya, bentuk kerja dari obat ini yaitu aktif

metabolik dimana tergantung pada kondisi metabolik pasien, seperti

konsentrasi plasma, indeks massa tubuh, kreatinin clearence dll. 1,2

Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa Paliperidone Palmitate

sangat direkomendasikan untuk pengobatan skizofrenia. Dalam hal ini

Paliperidone Palmitate mempunyai onset kerja yang cukup lama yaitu pada

dosis tertentu dapat mencapai 4 minggu per sekali injeksi, hal ini di

sebabkan oleh karena cara kerja aktif metabolik dimana Paliperidone

Palmitate di dalam tubuh dilepaskan sedikit demi sedikit sesuai proses

metabolik yang terjadi dalam tubuh pasien.

Dalam hal ini penelitian juga membuktikan bahwa Paliperidone

Palmitate menunjukkan efek samping EPS (Ekstra Piramidal Syndrome)

yang minimal karena Paliperidone Palmitate termasuk dari Anti-Psikotik

jenis Atipikal atau biasa disebut Anti-psikotik Generasi Kedua atau APG II

yang mana APG II mempunyai mekanisme kerja melalui interaksi anatar

serotonin dan dopamin pada ke 4 jalur dopamin di otak. Hal ini yang

menyebabkan efek samping EPS lebih rendah dan sangat efektif untuk

mengatasi gejala negatif. 1,4,5

Penelitian Juga menunjukkan bahwa Paliperidone Palmitate cocok

untuk pasien rawat inap ataupun pasien yang sedang berobat jalan (kontrol).

Dalam hal ini apabila pasien rawat inap menolak untuk mengkonsumsi obat

sediaan oral pada saat perawatan di rumah sakit, dimana keuntungan

tambahan pada penggunaan injeksi Paliperidone Palmitate yaitu onsetnya

yang cukup lama yaitu bisa mencapai 4 minggu pada dosis tertentu. Dan

pada pasien kontrol tentunya akan sangat membantu dengan onset nya yg

cukup lama yaitu 4 minggu dibandingkan penggunaan obat APG I oral

yang mempunyai onset cukup pendek, dan biasanya kurang efektif apabila

digunakan tidak teratur karena sediaan oral APG I biasanya diminum

perhari terjadwal sesuai resep yang ditentukan oleh dokter dan dalam hal ini

diperberat oleh keadaan dimana pasien menolak untuk minum obat.

Kontraindikasi pada penggunaan Paliperidone Palmitate adalah

adanya hipersensitivitas terhadap obat anti psikotik atipikal golongan

benzisoxazole seperti Paliperidone dan Risperidone. 1,2,3,5

Efek samping yang umum terjadi adalah adanya insomnia, agitasi,

rasa cemas, sakit kepala. 1,2

Efek samping lain: somnolen, kelelahan, pusing, konsentrasi

terganggu, konstipasi, dispepsia, mual/muntah, nyeri abdominal, gangguan

penglihatan, priapismus, disfungsi ereksi, disfungsi ejakulasi, disfungsi

orgasme, inkontinensia urin, rinitis, ruam dan reaksi alergi lain. 1,2

Beberapa kasus gejala ekstrapiramidal mungkin terjadi (namun

insiden dan keparahannya jauh lebih ringan bila dibandingkan dengan

haloperidol), seperti: tremor, rigiditas, hipersalivasi, bradikinesia,akathisia,

distonia akut. Jika bersifat akut, gejala ini biasanya ringan dan akan hilang

dengan pengurangan dosis dan/atau dengan pemberian obat antiparkinson

bila diperlukan. 1,2

Seperti neuroleptik lainnya, dapat terjadineuroleptic malignant

syndrome (namun jarang), ditandai dengan hipertermia, rigiditas otot,

ketidakstabilan otonom, kesadaran berubah dan kenaikan kadar CPK,

dilaporkan pernah terjadi. Bila hal ini terjadi, penggunaan obat antipsikotik

harus dihentikan. 1,2

Kadang-kadang terjadi orthostatic dizziness, hipotensi termasuk

ortostatik, takikardia termasuk takikardia reflek dan hipertensi. 1,2