PRESENTASI KASUS

Soft Tissue Tumor Brachii Sinistra Curiga Jinak

Oleh:

Nur Rakhman Pratama

G1A211036

Pembimbing :

dr. Lopo Triyanto, Sp.B.(K)Onk

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

Soft Tissue Tumor Brachii Sinistra Curiga Jinak

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah

RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Nur Rakhman Pratama

G1A211036

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal September 2012

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Lopo Triyanto, Sp. B. (K)Onk

2

KASUS

Tanggal masuk : 25 Agustus 2012

Waktu pemeriksaan : 25 Agustus 2012

Ruang : Ruang Bougenvil

No CM : 790122

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Tambaksogra RT 06, Sumbang

Status : Menikah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

A. Keluhan utama

Terdapat benjolan di lengan kiri atas

B. Keluhan tambahan

Tidak ada

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi dengan keluhan terdapat

benjolan di lengan kiri atas. Benjolan muncul sejak kurang lebih 3 tahun

sebelum masuk rumah sakit. Benjolan mula-mula kecil sebesar kelereng

kemudian semakin lama semakin membesar. benjolan keras, warna sama

dengan kulit sekitar, dapat digerakkan dari dasarnya, dan tidak terasa sakit.

Kemudian lama-lama benjolan membesar sehingga saat ini berukuran ± 4 cm.

3

Pasien menyangkal pernah mangalami luka/trauma pada lengan atasnya.

Pasien menyangkal terdapat benjolan lain pada ketiak, sekitar dada, leher,

maupun lipat paha.

Pasien menyangkal sering nyeri kepala disertai muntah, pusing, berputar

atau kejang. Pasien manyangkal sering batuk, batuk berdarah, sesak napas,

atau nyeri dada. Pasien menyangkal sering mangalami nyeri pada tulang

ataupun mengalami patah tulang. Pasien menyangkal terdapat benjolan di

tempat lain. Pasien menyangkal mengeluhkan berat badan turun dalam

beberapa bulan terakhir.

Pasien pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang setiap harinya

mengurusi urusan rumah tangga. Pasien memiliki 4 orang anak. Pasien

mangalami menstruasi pertama sejak usia 14 tahun dan setelah itu menstruasi

teratur. Sekarang pasien sudah tidak menstruasi lagi. Pasien mengaku tidak

sering mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti daging, hanya kadang-

kadang saja. Pasien menyangkal merokok maupun minum alkohol.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami sakit yang sama.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat tumor.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif : GCS : E4M6V5

Vital sign TD : 180/100 mmHg

N : 92 kali/menit

R : 20 kali/menit

4

S : 36,6 oC (aksila)

Orientasi Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut panjang warna hitam, distribusi

merata, tidak ada tanda trauma

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+,

pupil isokor diameter 3 mm/3mm

Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada deviasi

septum nasi

Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada discharge

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak teraba benjolan

Thorak

Paru

Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang

tertinggal

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMC

sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kanan atas : SIC II LPS dextra

Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra

Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra

5

Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan

Extremitas

Superior: Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral

hangat

Inferior: Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral

hangat

B. Status lokalis

Regio brachii sinistra

Inspeksi : Terdapat benjolan, warna sama dengan kulit sekitarnya, tepi

teratur, diameter ± 4 cm, darah (-), pus (-)

Palpasi : Teraba benjolan di lengan kiri atas, kenyal, mobile, tepi teratur,

nyeri tekan (-)

IV. RESUME

a. Anamnesis

i. Wanita usia : 61 tahun

ii. Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lengan kiri atas

sejak 3 tahun yang lalu

iii. Benjolan mula-mula berukuran kecil sebesar kelereng kemudian lama-

lama semakin membesar sehingga saat ini benjolan berukuran ± 4 cm.

6

iv. Benjolan keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan tidak terasa

nyeri

v. Pasien menyangkal terdapat benjolan lain pada kedua ketiak, sekitar

dada, leher, maupun lipat paha

vi. Pasien menyangkal sering nyeri kepala disertai muntah, pusing,

berputar atau kejang. Pasien manyangkal sering batuk, batuk berdarah,

sesak napas, atau nyeri dada. Pasien menyangkal sering mangalami

nyeri pada tulang ataupun mengalami patah tulang. Pasien menyangkal

terdapat benjolan di tempat lain. Pasien menyangkal mengeluhkan

berat badan turun dalam beberapa bulan terakhir

vii. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang setiap harinya

mengurusi urusan rumah tangga. Pasien memiliki 4 orang anak.

viii. Pasien mangalami menstruasi pertama sejak usia 14 tahun dan setelah

itu menstruasi teratur. Sekarang pasien sudah tidak menstruasi lagi.

ix. Pasien mengaku tidak sering mengkonsumsi makanan yang berlemak

seperti daging, hanya kadang-kadang saja. Pasien menyangkal

merokok maupun minum alkohol

b. Pemeriksaan fisik

Vital sign : hipertensi

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis

Regio brachii sinistra

Inspeksi : Terdapat benjolan, warna sama dengan kulit sekitarnya, tepi

teratur, diameter ± 4 cm, darah (-), pus (-)

Palpasi : Teraba benjolan di lengan kiri atas, kenyal, mobile, tepi teratur,

nyeri tekan (-)

7

V. DIAGNOSIS KERJA

Soft Tissue Tumor Brachii Sinistra Curiga Jinak

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ateroma

2. Hemangioma

3. Lipoma

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN

1. Foto thorax

2. USG Abdomen

3. Scan tulang

4. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, fungsi liver, fungsi ginjal, PT dan

APTT

5. Biopsi

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

Farmakologis

1. IVFD RL 20 tpm

2. Ceftriaxon 2x1 gr

Operatif : Eksisi

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

8