presus neuro
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 Presus Neuro
1/41
-
7/28/2019 Presus Neuro
2/41
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SUsia : 50 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : TNI (Serma)
Agama : IslamStatus Pernikahan : MenikahSuku/bangsa : JawaAlamat : Plumpang RT 004 RW 004 Rawa
Badak Jakarta UtaraNomor CM : 397932
Tanggal Masuk : 5 Juni 2013Dirawat yang ke : 2Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2013, pukul 06.45 wib
-
7/28/2019 Presus Neuro
3/41
ANAMNESIS (allo anamnesa)
KELUHAN UTAMA
lemah pada anggota gerak kanan
KELUHAN
TAMBAHAN
Tidak ada
-
7/28/2019 Presus Neuro
4/41
RPS
Pasien datang berobat ke Instalasi Gawat DaruratRSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 5 Juni 2013 dengankeluhan kejang satu jam SMRS. Kejang terjadi padaseluruh tubuh. Tubuh terasa kaku. Saat kejang matapasien terbuka dan menatap keatas. Kejang berlangsungterus selama perjalanan ke rumah sakit.
Kejang tidak disertai demam. Sesaat sebelum kejangpasien mengeluh sakit kepala. Setelah kejang pasienmenjadi tidak bisa bicara dan anggota gerak tubuhbagian kanan menjadi lemah.
-
7/28/2019 Presus Neuro
5/41
Pasien mengaku tidak ada masalah dengan buang airbesar dan buang air kecil. Tidak ada penurunankesadaran. Tidak ada muntah.
Menurut keterangan keluarga, pasien sebelumnya suka
mengkonsumsi kopi dan juga merokok.
-
7/28/2019 Presus Neuro
6/41
RPD
Hipertensi : DisangkalDiabetes mellitus : DisangkalSakit Jantung : DisangkalTrauma kepala : Disangkal
Sakit Kepala : DisangkalKegemukan : DisangkalPasien pernah dirawat pada Agustus 2012dengan diagnose Stroke Infark denganhemiparese kanan selama 24 hari.
RPKDisangkal
RiwayatKelahiran/Pertumbuh
an/perkembangan
Tidak adakelainan
-
7/28/2019 Presus Neuro
7/41
STATUSINTERNUS
KU / KES : Tampak sakit sedang / GCS: E4M6VafasiaGizi : BaikTanda vital :TD kanan : 130/100 mmhgTD kiri : 130/100 mmhg
Nadi kanan : 68 kali/menitNadi kiri : 68 kali/menitPernapasan : 22 kali/menitSuhu : 36,4 oC
Limfonodi : Tidak teraba pembesaran
Jantung : Bunyi jantung I, II regular, gallop(-),murmur(-)Paru : Vesikuler, wheezing(-), ronkhi(-)Hepar : Hepatomegali(-), nodul(-), nyeri tekan (-)Lien : Splenomegali(-), nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat -/-, edema -/-
-
7/28/2019 Presus Neuro
8/41
STATUSPSIKIATRIS
Tingkah Laku : BaikPerasaan Hati : Sulit dinilaiOrientasi : Sulit dinilai
Jalan Pikiran : Sulit dinilaiDaya Ingat : Sulit dinilai
-
7/28/2019 Presus Neuro
9/41
STATUSNEUROLOGIS
Kesadaran : CM GCS: E4 M6 VafasiaSikap Tubuh : telentangCara Berjalan : Sulit dinilai
Gerakan abnormal : Tidak adaKepalaBentuk : NormocephaliSimetris : SimetrisPulsasi : AdaNyeri tekan : Tidak adaLeherSikap : NormalGerakan : Bebas ke segala arahVertebra : IntakNyeri tekan : Tidak ada
-
7/28/2019 Presus Neuro
10/41
Gejala Rangsang Meningeal
Pemeriksaan Kanan KiriKaku kuduk - -Laseque - -Kernig - -Brudzinksy I - -Brudzinsky II - -
N.I. ( Olfactorius)
* Daya Penghidu : Sulit dinilai
N.II. (Optikus)
* Ketajaman Penglihatan : Sulit dinilai
* Pengenalan Warna : Sulit dinilai
* Lapang Pandang : Sulit dinilai
* Fundus : Tidak dilakukan
Nervus kranialis
-
7/28/2019 Presus Neuro
11/41
N.III. (occulomotorius), N.IV. (Trochlearis),N.VI. (Abducens)
Ptosis (- / -)
Strabismus (- / -)
Nistagmus (- /- )
Exoptalmus (- / -)
Enoptalmus (- /- )
Gerakan bola mata:
-Lateral (+/+)
-Medial (+/+)
-Atas lateral (+/+)
-Atas Medial (+/+)
-Bawah lateral (+/+)
-Bawah Medial (+/+)-Atas (+/+)
-Bawah (+/+)
-
7/28/2019 Presus Neuro
12/41
-
7/28/2019 Presus Neuro
13/41
N.V. (Trigeminus)
- Membuka Mulut: +- SensibilitasAtas: sulit dinilai
Tengah: sulit dinilaiBawah: sulit dinilai- Mengigit: sulit dinilai- Refleks Zigomatikus: +/+
- Refleks Cornea: +/+- Refleks Bersin: tidak dilakukan- Refleks Masseter: +/+
-
7/28/2019 Presus Neuro
14/41
N.VII. (Fascialis)
* Pasif:- Kerutan Kulit Dahi: +/+- Kedipan Mata: +/+
- Lipatan Nasolabial: normal- Sudut Mulut: normal
* Aktif:- Mengerutkan dahi: +/+- Mengerutkan alis: +/+- Menutup Mata: +/+
- Meringis: +/+- Mengembungkan pipi:sulit dinilai
- Gerakan bersiul: sulitdinilai
- Daya pengecapan lidah
2/3 depan: sulit dinilai- Hiperlakrimasi: -/-- Lidah Kering: -/-
-
7/28/2019 Presus Neuro
15/41
N.VIII. (Acusticus)
- Mendengar suara gesekan jari tangan: +/+
N.IX. (Glossopharyngeus)
- Arcus Pharynx: simetris
- Posisi Uvula: Ditengah- Daya pengecap lidah 1/3 belakang: sulit dinilai
- Refleks muntah: +
-
7/28/2019 Presus Neuro
16/41
N.X. (Vagus)
- Denyut: +/+- Archus Pharinx: simetris- Bersuara: -- Menelan: baik
N.XI. (Accesorius)
- Memalingkan kepala: +/+- Sikap Bahu: normal- Mengangkat bahu: dapat
N.XII. (Hipoglossus)
- Menjulurkan Lidah: ditengah- Kekuatan lidah: baik- Atrofi lidah: -- Artikulasi: -- Tremor Lidah: -
-
7/28/2019 Presus Neuro
17/41
Motorik- Gerakan: kesan hemiparese dekstra
- Tonus: normotonus / normotonus- Atrofi: - / -- Kekuatan: 2222 - 5555
2222 - 5555
Refleks Fisiologis
*Refleks Tendon:
- Refleks Biceps: +/+
- Refleks Triceps: +/+- Refleks Patella: +/+
- Refleks Archilles: +/+
-
7/28/2019 Presus Neuro
18/41
Refleks Patologis
Hoffman Trommer: -/- Babinsky: -/- Chaddock: -/- Openheim: -/- Gordon: -/- Schaefer: -/- Rosollimo: -/- Mendel Bechterew: -/- Klonus Paha: -/- Klonus Kaki: -/-
-
7/28/2019 Presus Neuro
19/41
Koordinasi & Keseimbangan
- Test Telunjuk hidung: sulit dinilai- Test Telunjuk telunjuk: sulit dinilai
- Test Tumit Lutut: sulit dinilai
Sensibilitas
*Eksteroseptif:
- nyeri: + / +
- Suhu: tidak dilakukan
- Taktil: + / +
*Propioseptif:
-Vibrasi: + /+- Tekan Dalam: + / +
-
7/28/2019 Presus Neuro
20/41
Fungsi Luhur
- Fungsi Bahasa: kurang baik- Fungsi Orientasi: sulit dinilai- Fungsi Memori: sulit dinilai- Fungsi Emosi: sulit dinilai- Fungsi Kognisi: sulit dinilai
Fungsi Otonom
*Miksi:
- Inkontinentia: tidak ada- Retensi: tidak ada
- Anuria: tidak ada
*Defekasi: tidak ada kelainan
-
7/28/2019 Presus Neuro
21/41
Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 5 Juni 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHemoglobin 15,1 gr/dl 12-16 gr/dl
Leukosit 8600/ul 4800-10800/ul
Hematokrit 43% 35-47%Trombosit 226.000/ul 150.000-400.000/uL
Eritrosit 5,3 4,3-6 juta/ul
MCV 82 27-32 pg
MCH 29 32-36 g/dl
-
7/28/2019 Presus Neuro
22/41
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalNatrium 142 135-147 mmol/L
Kalium 3,7 3,5-5 mmol/L
Klorida 103 95-105 mmol/LGlukosa Darah Sewaktu 122 < 150 mg/dl
Ureum 31 20-50 mg/dl
Kreatinin 1,3 0,61,1 mg/dl
-
7/28/2019 Presus Neuro
23/41
Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 7 Juni 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalBilirubin total 1,25 < 1,5 mg/dl
Fosfatase alkali 72 < 128 U/L
SGOT 112 < 35 U/LSGPT 47 < 40 U/L
Protein total 7,5 6-8,5 g/dl
Albumin 4,6 3,5-5 g/dl
Globulin 2,9 2,5-3,5 g/dl
CPK 3662 duplo 38-174 U/L
CKMB 61 duplo 7-25 U/L
Kolesterol total 121 < 200 mg/dl
-
7/28/2019 Presus Neuro
24/41
-
7/28/2019 Presus Neuro
25/41
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalNitrit + -
Keton ++ -
Urobilinogen + Negatif - positif satuEritrosit 3-2-3 < 2/ LPB
Leukosit 4-5-4 < 5/LPB
Silinder - negatif/LPK
-
7/28/2019 Presus Neuro
26/41
Hasil CT Scan (5/6/2013)
Tampak lesi hipodens dengan usia lesi berbeda-beda di periventrikel lateraliskanan kiri, thalamus kanan-kiri, basal ganglia kanan-kiri, mesensefalon sisi kiri
Ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel III melebar
Ventrikel IV tidak melebar
Tak tampak distorsi midline mapun tanda desak ruang
Sulci perifer maupun fissure Sylvii tidak melebar. System siterna sedikit melebar
Sinus paranasalis kanan-kiri serta air cell mastoid kanan kiri normal
Septum nasi tidak tampak deviasi
Kedua bulbus oculi, Nn.optici serta lemak retrobuler normal
Tulang-tulang intak, tidak tampak fraktur
Kesan:Multiple infark cerebri dengan usia yang berbeda-beda di periventrikel lateralis
kanan-kiri, thalamus kanan-kiri, basal ganglia kanan-kiri, mesensefalon sisi kiri.
Ventrikulomegali.
-
7/28/2019 Presus Neuro
27/41
Status internis : dalam batas normal
-
7/28/2019 Presus Neuro
28/41
Status internis : dalam batas normal
Keadaan umum/Kesadaran: tampak sakit sedang/Compos Mentis
Gizi : baik
TD : 130/100 mmhg
Nadi : 68 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,4 c
Status psikiatri : baik
Status Neurologis :
Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), lasaque(-), Kernig(-),brudinzky I&II(-)
Saraf-saraf cranialis : tidak ditemukan kelainanMotorik : 22225555
22225555
Tonus: Normotonus
Refleks Fisiologis : Biceps +/+
Triceps +/+Patella + /+
Archilles + /+
Refleks Patologis : -/-
Sensibilitas : eksteroseptif dan propioseptif baik
Fungsi Otonom : BAK dan BAB tidak ada keluhan
Fungsi Luhur : kurang baik (afasia)
-
7/28/2019 Presus Neuro
29/41
DIAGNOSIS
-Diagonosis Klinik:hemiparese dekstra, afasiaglobal
-Diagnosis Topik: hemisferserebri sinistra-Diagnosis Etiologi: strokeinfark, vaskuler
PENATALAKSANAAN
*Farmakologis:Infus NaCl 0,9% + NB 5000 / 12 jamCitikolin 2x500 mg iv
CPG 1x75 mgSimvastatin 1x20 mgFenitoin 3x100 mg ivManitol 4x125 cc 2 hari, lanjut taperingoff*Non-Farmakologis:-Latihan Gerak dan Fisioterapi-Ubah Lifestyle hindari faktor risiko
-
7/28/2019 Presus Neuro
30/41
-
7/28/2019 Presus Neuro
31/41
PROGNOSIS
-Ad Vitam: dubia ad bonam
-Ad Sanationam: dubia ad bonam-Ad Fungsionam: dubia ad malam-Ad Cosmeticum: dubia ad bonam
-
7/28/2019 Presus Neuro
32/41
ANALISISKASUS
-
7/28/2019 Presus Neuro
33/41
Pasien Tn. S laki-laki umur 50 tahundatang ke RSPAD dengan keluhan kejang
pada seluruh tubuh 1 jam SMRS.
Kejang atau konvulsi adalah kontraksi otot-otot skeletyang bangkit berulang-ulang dan tidak dapatdikendalikan menurut kemauan. Penyebabnya adalahiritasi di korteks piramidal oleh lesi-lesi tertentu, misalnyaakibat jaringan parut sisa proses radang otak, stroke,perdarahan, tumor dan sebagainya.
Iritasi bisa terhadap korteks piramidalis keseluruhantetapi bisa pula hanya sebagian saja. Hal ini akanberimplikasi terhadap jenis kejangnya, yaitu bisa umum
atau lokal.
-
7/28/2019 Presus Neuro
34/41
Pasien memiliki riwayat penyakit strokeinfark pada bulan Agustus 2012 dan
dirawat selama 24 hari Hal ini bisamenjadi faktor penyebab terjadinyakejang karena adanya sisa lesi di otakakibat stroke yang dideritanya dulu.
Setelah kejang pasien menjadi afasia dan jugamengalami kelemahan pada anggota gerak kanan
lesi iritatif merangsang korteks piramidalis secaraeksesif sehingga setelah terjadinya kejang bisa timbulkelumpuhan.
-
7/28/2019 Presus Neuro
35/41
Afasia pada pasien ini termasuk pada golonganafasia global yaitu bentuk afasia yang paling berat.Ini disebabkan lesi yang luas yang merusaksebagian besar atau semua area bahasa pada otak.
Pasien mengalami hemiparese dekstra. Adanyahemiparese dekstra disini bisa menjadi petunjuk bahwatopis lesi akibat stroke berada di hemisfer serebri
sinistra, yaitu kontralateral dari hemiparesenya, karenaadanya system pyramidal yang menyilang di dekusasiopiramidal.
Hemisfer serebri sinistra sendiri memiliki fungsipengaturan bahasa afasia.
-
7/28/2019 Presus Neuro
36/41
Glukosa darah puasa pasien yang sedikit meningkat hiperglikemia faktor risiko atau tanda awal DM mempercepat terjadinyaaterosklerosis yang lebih berat berpengaruh terhadap terjadinyastroke.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien tidak adapenurunan kesadaran dan tidak ada muntah proyektil sehingga
kemungkinan kejang akibat tumor otak dan stroke hemoragik dapatdisingkirkan.
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal didapatkan hasil negatif.Selain itu pada pemeriksaan refleks fisiologis dan refleks patologispasien negatif. Hal ini menguatkan kearah stroke non hemoragik.
-
7/28/2019 Presus Neuro
37/41
CT Scan kepala : multiple infark cerebri denganusia yang berbeda-beda di periventrikel lateralis
kanan-kiri, thalamus kanan-kiri, basal gangliakanan-kiri, mesensefalon sisi kiri gangguanaliran darah otak yang mendukung adanya strokenon hemoragik.
-
7/28/2019 Presus Neuro
38/41
Terapi Farmakologis
- Infus NaCl 0,9% + NB 5000 / 12 jam untuk terapi
cairan serta memperbaiki keseimbangan elektrolitpasien dan vitamin B12 berperan dalam sintesaasam nukeat dan berpengaruh pada pematangansel dan memelihara integritas jaringan saraf.
- Sitikolin dapat memperbaiki fungsi kognitif denganmeningkatkatkan perkembangan fungsi otak membantu kerja sinyal saraf pada otak.
-
7/28/2019 Presus Neuro
39/41
- Manitol menurunkan edema serebri, ukuran infark dan defisit
neurologi, menurunkan viskositas . Sebagai agen pengusir radikal
bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas biokimia.
- CPG (Clopidogrel) secara selektif menghambat terhadap agregasi
platelet
- Simvastatin anti lipid, menstabilisasi aterosklerosis segingga
mengurangi pelepasan plak tromboemboli dari arteri.
- Fenitoin menghambat penyebaran aktivitas kejang.
-
7/28/2019 Presus Neuro
40/41
Terapi Non-Farmakologis
- Fisioterapi agar otot-otot yang kurang aktif bergerak tidak
menjadi atrofi.
- Edukasi ke pasien agar mengubah pola hidupnya menjadi lebih
sehat agar terhindar dari faktor risiko terjadinya stroke.
Baik jika pasien dapat mengubah pola
hidupnya menjadi lebih sehat dan
terhindar dari faktor risiko seperti
diabetes melitus.
-
7/28/2019 Presus Neuro
41/41