Presentasi Kasus

ODS Katarak Senilis Imatur

Pembimbing :dr. Wahid Heru W, Sp. M

Oleh :Nurul Arsy Mahmuda

G4A013038

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur : 46 tahun

Alamat : Ds. Purbadana Rt 02 Rw 01 Kec.Kembaran

Tanggal Periksa : 08 Desember 2014

Pekerjaan : Pemotong ayam

Diagnosa OD : Katarak Senilis Imatur

Diagnosa OS : Katarak Senilis Imatur

Penampilan : ODS tenang

B. ANAMNESIS KU : Pandangan mata kanan dan kiri terasa kabur

RPS :

Pasien datang ke poliklinik mata RSMS, Senin 08-12-14 dengan keluhan pandangan mata kanan dan kiri terasa kabur. Keluhan dirasakan oleh pasien sejak ±2 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas & tidak hilang saat istirahat maupun dengan obat.

Awalnya, pandangan mata kabur dimulai pada mata kanan, 2 bulan kemudian mata kiri terasa pandangannya kabur juga. Pasien mengaku pandangan mata seperti berkabut. Semakin hari pasien merasa semakin kabur dan tidak jelas pandangannya. Keluhan semakin memberat dalam waktu 4 bulan terkahir ini. Pasien pernah memeriksaan matanya ke puskesmas, diberi obat tetes (lupa nama obat) tetapi tak ada perbaikan.

Pasien menyangkal adanya nyeri dan gatal pada mata, mata berair, mata merah, keluar belek dari kedua mata. Pasien juga tidak mengeluh adanya nyeri kepala, mual dan muntah.

Cont RPD

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat trauma mata disangkal

Riwayat operasi mata disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat HT disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat dalam jangka waktu lama disangkal

RPK

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat HT disangkal

Riwayat alergi disangkal

RPSosek

Pasien sehari sehari bekerja sebagai pemotong ayam di pasar

Ringkasan Anamnesis

Pandangan mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun yang lalu

Pandangan seperti berkabut, semakin hari semakin kabur dan tidak jelas.

Tidak ada nyeri, gatal, mata berair, mata merah, keluar belek dari kedua mata, nyeri kepala, mual dan muntah.

C. KESAN

1. Kesadaran : Compos mentis

2. KU : Baik

3. OD : Tenang

4. OS : Tenang

D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

NO Pemeriksaan OD OS Penilaian

1. Visus Jauh 0,4 0,2 OD : Pasien dapat membaca snellen chart sampai 0,4 nc, dilakukan uji pinhole ,hasil (-), OS : Pasien dapat membaca snellen chart sampai 0,2 nc, dilakukan uji pinhole ,hasil (-),

2. Refraksi - -

3. Koreksi Nc Nc

4. Visus Dekat tdl tdl

5. Proyeksi Sinar tdl tdl

6. Persepsi Warna (Merah & Hijau)

Tdl Tdl

7. Uji Pin Hole Ph (-) Ph (-)

E. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

No Pemeriksaan OD OS Penilaian

1. Sekitar mata Edema (-), hematom (-)

Edema (-), hematom (-)

ODS tidak ada kelainan

Supersilia Madarosis (-)Simetris

Madarosis (-)simetris

2. Kelopak Mata

Pasangan Simetris Simetris Kelopak mata ODS tidak ada kelainan

Gerakan Hambatan gerak (-) Hambatan gerak (-)

Lebar Rima Normal ± 8 mm Normal ± 8 mm

Kulit Edema (-), sikatriks(-) Edema (-), sikatriks(-)

Tepi Kelopak Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Margo intermarginalis

Entropion (-), ekstropion (-)Benjolan (-)

Entropion (-), ekstropion (-)Benjolan (-)

3. Apparatus Lakrimalis

Sekitar glandula lakrimalis

Hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), edema (-)

Apparatus lakrimalis ODS tidak ada kelainan

Sekitar sakus lakrimalis Hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), edema (-)

Uji fluoresensi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Uji regurgitasi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

4. Bola Mata

Pasangan Simetris Simetris Bola mata ODS tidak ada kelainan

Gerakan Bergerak ke segala arah

Bergerak ke segala arah

Ukuran Normal Normal

5. Tensi Bola Mata

Tonodigital Normal Palpasi Normal Palpasi Tekanan intraokuler ODS tidak ada kelainan

6. Konjungtiva

Palpebra Superior

Edema (-), hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Edema (-), hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Konjungtiva ODS tidak ada kelainanForniks Edema (-), hiperemis

(-), Edema (-), hiperemis (-),

Palpebra Inferior Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

Bulbi Injeksi Konjungtiva (-)Injeksi silier (-)

Injeksi Konjungtiva (-)Injeksi silier(-)

7. Sklera Ikterik (-) Ikterik (-) Sklera ODS tidak ada kelainan

8. Kornea

Ukuran ± 12 mm ± 12 mm Kornea ODS tidak ada kelainanKecembungan Normal Normal

Limbus Injeksi perikorneal (-)

Injeksi perikorneal (-)

Permukaan Licin (+), Infiltrat (-) Licin (+), Infiltrat (-)

Medium Jernih Jernih

Dinding Belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji Fluoresens Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Kamera Okuli Anterior

Ukuran Dalam Dalam Kamera okuli anterior ODS tak ada kelainan

Isi Hifema (-), hipopion (-) Hifema (-), hipopion (-)

10.

Iris

Warna Hitam Hitam Iris ODS tidak ada kelainanPasangan Simetris Simetris

Gambaran Jelas Jelas

Pergerakan Refleks Cahaya (+) normal

Refleks Cahaya(+) normal

Bentuk Reguler Reguler

11.

Pupil

Ukuran Ø ± 3 mm Ø ± 3 mm Pupil ODS tidak ada kelainanBentuk Bulat Bulat

Tempat Sentral Sentral

Tepi Reguler Reguler

Refleks direk (+) normal (+) normal

Refleks indirek (+) normal (+) normal

12. Lensa

Ada/tidak ada Ada Ada Tampak kekeruhan tak rata pada OD dan OS yang terletak di sentral berwarna putih keabu-abuan.Shadow test ODS : (+)

Kejernihan Keruh tak rata Keruh tak rata

Letak Sentral Sentral

Warna/kekeruhan Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

Shadow test (+) (+)

13. Korpus Vitreum Tidak dlakukan

Tidak dlakukan

-

14. Refleks Fundus (+) suram (+) suram Tampak kekeruhan pada media refrakta

15. Retinoskopi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus OD 0,4ncUji pinhole (-)Lensa: keruh tak rata, berwarna putih keabuan yang terletak di sentralShadow test : +Fundus reflek : + suram

Visus OS 0,2ncUji pinhole (-)Lensa: keruh tak rata, berwarna putih keabuan yang terletak di sentralShadow test : +Fundus reflek : + suram

G. DIAGNOSIS

OD : Katarak Senilis Imatur

OS : Katarak Senilis Imatur

H. TERAPI Kausal

ODS : Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan tindakan operasi ekstraksi katarak

I. PROGNOSIS

OD OS

1. Visus Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

2. Kesembuhan Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

3. Jiwa Ad bonam Ad bonam

4. Kosmetik Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam