PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Gangguan campuran anxietas dan depresi

Diajukan Kepada:

dr. Hilma Paramitha, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Argo Mulyo G4A014065

Mey Harsanti G4A014066

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

FK UNSOED PURWOKERTO

2014

1

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

Gangguan campuran anxietas dan depresi

Oleh :

Argo Mulyo G4A014065

Mey Harsanti G4A014066

Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti ujian

pada SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas

FK Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Disetujui dan disahkan,

Pada tanggal September 2014

Pembimbing,

dr. Hilma Paramitha , Sp. KJ

2

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Lengkap : Tn. H

2. Umur : 35 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Suku Bangsa : Jawa

6. Status Perkawinan : Belum Menikah

7. Pendidikan terakhir : SMP (tidak lulus)

8. Pekerjaan : Buruh bangunan

9. Alamat : Purwokerto Barat

10. Tanggal Periksa : 3 September 2014

B. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Diambil dari : Poli Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal : 3 September 2014

Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sulit

tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien memeriksakan diri ke

Poliklinik Jiwa.

Keluhan Tambahan

a. Badan terasa lemas, sering deg-degan, sering merasa takut dan panik.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 35 tahun datang diantar teman laki-laki ke

Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 3 September 2014 dengan keluhan

utama sulit tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum pasien

periksa ke Poliklinik Jiwa. Selain itu, pasien juga merasakan badannya lemas,

sering deg-degan dan sering merasa takut dan panik.

Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang buruh bangunan.

Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien dulunya

pernah ditinggal oleh ayahnya saat duduk di bangku TK, yang meninggal

karena terjatuh dari pohon. Semenjak itu pasien mengaku kalau dirinya

menjadi suka lemas dan sering merasa putus asa. Setelah ayahnya meninggal,

3

ibunya menikah lagi dan hidup bersama satu rumah dengan ayah tirinya. Sejak

saat itu pasien merasa tidak pernah diperhatikan lagi oleh ibunya. Saat SMP,

pasien sudah mengkonsumsi rokok, minuman keras dan obat terlarang.

Kebiasaan minum minuman keras masih terbawa sampai saat ini. Pada umur

25 tahun, pasien menyatakan pernah gagal menikah dikarenakan calon istri

pergi karena tidak tahan dengan pasien yang sering minum minuman keras.

Saat itulah pasien merasa dirinya sudah tidak punya masa depan lagi dan

enggan untuk mencari pasangan hidup. Pasien menjadi sering merasa malu,

panik dan takut jika bertemu dengan teman-temannya. Kepribadiannya yang

perasa membuat pasien sering merasa deg-degan saat diberi nasihat dengan

bicara bernada tinggi. Keluhan ini diperparah dengan meninggalnya adik

sepupu yang hidup satu rumah dengannya. Pasien sempat dirawat ke rumah

sakit karena dispepsia, sulit makan karena memikirkan adik sepupunya yag

meninggal 3 minggu yang lalu. Sejak saat itu pasien menjadi mengeluh sulit

tidur, sering deg-degan, dan merasa takut dan panik saat menemui teman-

temannya, sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke Poliklinik

Jiwa RSUD Banyumas.

Pasien menyangkal pernah mendengar suara yang tidak bersumber

sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

4

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: Perempuan

: Pasien

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Organik

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat‚ kejang atau

panas tinggi.

2. Faktor Pencetus

Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien

mengaku sulit untuk tidur sejak adik sepupunya meninggal.

5

3. Faktor Predisposisi

Pasien memiliki kepribadian perasa dan introvert. Pasien mengaku takut

dan panik menghadapi hal-hal baru.

4. Faktor Obat-Obatan dan Alkohol

Pasien dulu pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan mengkonsumsi

alkohol sampai saat ini.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.

Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan

yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan

bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara.

Riwayat Perkembangan Awal

Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Akan tetapi setelah

ayahnya meninggal, pasien diasuh oleh neneknya. Sejak kecil pasien mengaku

kurang perhatian dari ibu dan ayah tirinya. Pasien memiliki perkembangan

awal yang normal dan pribadi yang introvert.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.

Perkembangan Jiwa

Pasien tergolong memiliki kepribadian cemas menghindar walau begitu

pasien merupakan pribadi introvert yang jarang untuk mengungkapkan isi

hatinya kepada orang lain.

Riwayat Pendidikan

Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan

menyelesaikan sekolahnya hingga bangku SMP. Alasan tidak melanjutkan

sekolah karena tidak lulus ujian.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien belum pernah menikah dan

mengaku trauma untuk menjalin hubungan dengan wanita karena takut

ditinggal lagi.

Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

6

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku jarang atau bahkan

tidak pernah mengerjakan sholat 5 waktu.

Aktifitas Sosial

Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan ibu,

ayah tiri dan adik tirinya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan

tetangga.

Kesan Alloanamnesis dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya (Sumber: teman sekaligus tetangganya)

C. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS

1. Pasien seorang laki-laki berusia 35 tahun, belum pernah menikah,

beragama Islam, suku Jawa, lulusan SMP.

2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan sulit tidur,

sering deg-degan, badan lemas dan sering merasa panik dan takut akan hal

baru.

3. Keluhan sudah 3 minggu dirasakan oleh pasien.

4. Pasien mantan pecandu narkoba dan masih mengkonsumsi minuman keras

sampai saat ini.

5. Tidak didapatkan riwayat pernah mengalami trauma kepala yang berat,

demam tinggi dan kejang.

6. Faktor pencetus karena pasien merasa kehilangan keluarga terdekatnya.

7. Pasien memiliki jenis kepribadian introvert.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 88 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

7

d. Suhu : 36,5 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

8

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

4. Fungsi Kogniitif :

Intelegensi : Sesuai umur

Memori : Baik

5. Fungsi Afektif :

Mood : Baik

Afek : Cemas

Roman Muka : Hipomimik

6. Fungsi Psikomotor :

Sikap : Tenang

Tingkah Laku : Normoaktif

E. DIAGNOSIS KERJA

Axis I : Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

Axis II : Kepribadian cemas (menghindar)

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

9

F. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Farmakologis

Sandepril 1 x 0,5 tab malam

Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab

2. Terapi Non-farmakologis

a. Terapi Prilaku

Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada

kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi

pasien untuk mencegah kekambuhan.

b. Psikoterapi suportif

i.Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada

keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

ii.Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban

pikiran.

c. Psikoterapi Keluarga

3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar

keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya dan

memberikan saran agar memotivasi dan memberikan perhatian terhadap

pasien, sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung

keberhasilan terapi pasien.

G. PROGNOSIS

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik

Pola asuh keluarga Tidak diperhatikan keluarga Buruk

Kepribadian premorbid Sulit menghadapi hal baru Buruk

Stressor psikososial Ada Baik

Sosial ekonomi Menengah kebawah Buruk

Riwayat keluhan yang

sama

Tidak ada Baik

10

MORBID PROGNOSIS

Onset Dewasa Buruk

Jenis penyakit Gangguan Cemas Baik

Perjalanan penyakit Sejak 3 minggu yang lalu Baik

Kelainan organik Tidak ada Baik

Respon terapi Sama saja, keluhan kembali

nyata saat tidak minum obat

Buruk

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

H. KESIMPULAN KASUS

1. Pasien Tn. H, 35 tahun.

2. Diagnosis Multiaxial

Axis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Axis II : Tidak ada

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah keluarga

3. Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

4. Terapi Farmakologis dan Non Farmakologis.

11