PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:23 EmpatiTANGGAL DIRAWAT: 4 juli 2015

I. IDENTITAS KLIENInisial: Nn. EP(P) Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2015Umur:16RM No. : 11243818Alamat:Bunulrejo Ruang rawat: 23 EmpatiPekerjaan :PelajarInforman: klien dan keluarga

II. ALASAN MASUKData Primer:klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit karena sakit gigi.Data Sekunder:ibu mengatakan anaknya dibawa ke rumah sakit karena marah-marah, gelisah, menangis, tertawa sendiri, dan teriak-teriak semakin sering mulai 3 hari sebeum MRS.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGFaktor pencetus yang menyebabkan klien kambuh adalah klien berhenti mengkonsumsi obat dan kehilangan Hp (dicuri). Setelah kehilangan hp klien menjadi murung, suka menyendiri, dan sering menangis selama kurang lebih satu minggu. Semakin lama kien menjadi semakin sering marah-marah, menyayi sendiri, menangis, ketawa, dan teriak-teriak, lalu orang tua membawa klien ke pondok pesantren untuk menjalani rehabilitasi. Selama di pondok pesantren, orang tua maupun keluarga dilarang bertemu atau menjenguk klien. Pada tanggal 17 juni, setelah 3 minggu direhabilitasi klien menelfon ibunya minta dijemput karena klien mengaku mendapatkan perlakuan kekerasan selama di pondok. Saat dijemput orang tua mendapati tubuh anaknya memar-memar disekitar dada, tangan, dan kaki. Orang tua klien membawa klien pulang kerumah, selama beberapa hari pertama dirumah klien masih tampak tenang, setelah kurang lebih 1 minggu drumah, klien mulai gelisah, marah, teriak, ngomel sendiri, menangis tanpa sebab semakin parah 3 hari sebelum MRS. Orang tua membawa anaknya ke RSSA melalui IRD. Di IRD klien dilakukan pemeriksaan, dan di rawat inap di ruang 23 Empati.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?|X| ya|_| tidakPenjelasan :Sebelumnya klien pernah sakit seperti ini karena tertipu bisnis mlm dan kehilangan hp serta laptonya, klien pernah melakukan pengobatan dan membaik.

2. Pengobatan sebelumnya|_| Berhasil|X| Kurang Berhasil|_| Tidak Berhasil3. 4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) |_| ya|X| tidak

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/ usiaKorban/ usiaSaksi/ usia1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga5. Tindakan kriminal

Penjelasan :Saat SMP klien sering dimarahi dan dipukul oleh ayahnya karena sering pulang malam dan main ke rumah teman tanpa pamit. Klien menjadi korban penipuan mlm, serta kehilangan hp dan laptop.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):Klien mengatakan dirinya sering dimarahi dan dipukul oleh ayahnya. Saat disekolah klien beberpa kali diejek ejek teman sekolahnya.

7. Kesan Kepribadian klien: |_| extrovert|X| introvert|_| lain-lain:__________________Selama diajak berbicara, klien sering tidak menjawab, hanya mengangguk dan menggeleng atau dijawab dengan suara kecil.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? |_| ya|X| tidak Hubungan keluargaGejalaRiwayat Pengobatan/ perawatan _________________________________ _________________________ ________________ _________________ _________________________

V. STATUS MENTAL1. Penampilan|X| tidak rapi|X| penggunaan pakaian|X| Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai biasanyaRambut acak-acakan, klien menggunakan pakaian tidak sesuai, memakai mukenah saat tidak sholat, memakai handuk dan selendang di antara pakaian dan mukenah, meletakkan keresek didalam pakaian.Masalah keperawatan : defisit perawatan diri.2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran]|X| compos mentis|_| apatis/ sedasi|_| somnolensia|_| sopor|_| subkoma|_| koma

Kwalitatif|_| tidak berubah|X| berubah|_| meninggi|_| gangguan tidur: sebutkan __________________|_| hipnosa|_| disosiasi: sebutkan__________________Jelaskan :Relasi : klien tidak mampu menjalin komunikasi dengan baik, klien tiba tiba pergi saat diajak berbicara.Limitasi:klien tidak memakai pakaian yang sesuai, klien berias diri dengan kurang sesuai.

3. Orientasi |X| waktu|X| tempat|X| orangWaktu: Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun dengan benar.Tempat : klien dapat menyebutkan saat ini sedang berada di RSSA.Orang :klien dapat mengenali orang sekitarnya.4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:|X| hipokinesia, hipoaktivitas|_| sub stupor katatonik|_| katalepsi|_| flexibilitas sereaKlien banyak diam di kamar dan ruang rehab, tidak melakukan apapun

Peningkatan:|_| hiperkinesia, hiperaktivitas|_| gaduh gelisah katatonik|_| TIK|_| grimase|_| tremor|_| gagap|_| stereotipi|_| mannarism|_| katalepsi|_| akhopraxia|_| command automatism|_| atomatisma|_| nagativisme|_| reaksi konversi|_| verbigerasi|_| berjalan kaku/ rigit|X| kompulsif|_| lain-2 sebutkanklien tampak beberapa kalimembasahi mukanya di kamar mandi saat akan tidur

5. Afek/ Emosi|_| adequat|_| tumpul|_| dangkal/ datar|X| labil|_| inadequat|_| anhedonia|_| marasa kesepian|_| eforia|_| ambivalen|_| apati|_| marah|_| depresif/ sedih|_| cemas: |_| ringan |_| sedang|_| berat|_| panikKlien mudah beralih dari senang lalu tiba tiba menangis kemudian diam. Masalah keperawatan : gangguan afek emosi.

6. Persepsi|X| halusinasi|_| ilusi|_| depersonalisasi|_| derealisasi

Macam Halusinasi|_| pendengaran|X| penglihatan|_| perabaan|_| pengecapan|_| penghidu/ pembauan|_| lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan: klien mengatakan dirinya pernah melihat nabi Isa, dan selama di pondok dirinya memiliki teman yang bernama Sauda, yang enurut klien hanya dirinya yang bisa menemui temannya tersebut.Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

7. Proses Pikir Arus Pikir|_| koheren|_| inkoheren|X| asosiasi longgar|_| fligt of ideas|_| blocking|_| pengulangan pembicaraan|_| tangansial|_| sirkumstansiality|_| logorea|_| neologisme|_| bicara lambat|_| bicara cepat|_| irelevansi|_| main kata-kata|_| afasi|_| assosiasi bunyi|_| lain2

Jelaskan: saat berbicara kalimat yang diucapkan tidak saling berhubungan, tetapi klien tidak menyadarinya.Masalah keperawatan : gangguan proses pikir Isi Pikir|_| obsesif|_| ekstasi|X| fantasi|_| bunuh diri|_| ideas of reference|_| pikiran magis|_| alienasi|_| isolaso sosial|_| rendah diri|_| preokupasi|_| pesimisme|_| fobia sebutkan..................

|_| waham: sebutkan jenisnya|_| agama|_| somatik, hipokondrik|_| kebesaran|_| curiga|_| nihilistik|_| sisip pikir|_| siar pikir|_| kontrol pikir|_| kejaran|_| dosaJelaskan: klien mengatakan dirinya memiliki kekuatan gaib dan dirinya merupakan titisan nyi roro kidulMasalah keperawatan : gangguan proses pikir Bentuk Pikir|_| realistik|_| nonrealistik|X| autistik|_| dereistik

Jelaskan : klien berfikir berdasar fantasinya, dan lebih suka menyendiri.Masalah keperawatan : gangguan proses pikir8. Memori|_| gangguan daya ingat jangka panjang|X| gangguan daya ingat jangka pendek|_| gangguan daya ingat saat ini|_| amnesia, sebutkan.........................|_| paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................|_| hipermnesia, sebutkan ...................................................................Jelaskan: klien tidak ingat siapa yang membawanya ke rumah sakit, dengan menggunakan kendaraan apa, dan kapan dia dibawa ke rumah sakit.Masalah keperawatan : gangguan daya ingat jangka pendek

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung|_| mudah beralih |_| tidak mampu berkonsentrasi |_| tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan: klien hanya dapat berhitung penambahan dan pengurangan sederhana.Masalah keperawatan : gangguan konsentrasi dan berhitung.

10. Kemampuan Penilaian|X| gangguan ringan|_| gangguan bermaknaJelaskan:klien dapat mengambil keputusan setelah dberi penjelasan.Masalah keperawatan : gangguan penilaian ringan.

11. Daya Tilik Diri/ Insight|X| mengingkari penyakit yang diderita|_| menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan: kien menganggap dirinya dibawa ke rumah sakit karena sakit gigi bukan sakit jiwa.Masalah keperawatan : resiko regimen terapi inefektif.

12. Interaksi selama Wawancara|_| bermusuhan|_| tidak kooperatif|_| mudah tersinggung|X| kontak mata kurang|_| defensif|_| curiga

Jelaskan: klien tidak mau menatap lawan bicara saat bicara.Masalah keperawatan : gangguan interaksi.

VI. FISIK1. Keadaan umum : klien tampak tidak rapi, tatapan mata tidak fokus.2. Tanda vital: TD:100/70 mmHgN:76 x/menitS: 36,5 CP:20 x/menit3. Ukur:TB: 150cm BB: 45kg|X| turun|_| naik4. Keluhan fisik: |_| tidak|X| ya jelaskan...............................Klien mengeluh sakit gigi bagian kanan bawah.5. Pemeriksaan fisik:Kepala:rambut tapak beratakan, sedikit kotor.Mata:konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edem.Hidung:nafas spontan, NCH (-)Muut:mukosa lembab, caries gigi kanan bawah (+)Telinga:tidak tampak ada serumen, tidak kotorLeher:tidak ada deviasi trakea, terdapat luka lecet sekitar 4cm pada leher kananDada:gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi sonor,Payudara:tidak ada nyeri tekan.Punggungtidak ada kelainan bentuk tulang belakang.Abdomen:bentuk flat, teraba supel, bising usus (+)Genetalia:tidak terkajiEkstrimitasAtas:kekuatan otot 5/5, CRT