asuhan keperawatan jiwa
DESCRIPTION
bjhhTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny “T”
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG PICU (BRATASENA) RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 23-27 OKTOBER 2015
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2015
Jam Pengkajian : 16.00 WITA
Tanggal MRS : 23 Oktober 2015
Ruangan : PICU (Bratasena)
No. RM : 026682
A. Identitas
1. Klien
a. Nama : Ny. ”T”
b. Umur : 39 tahun
c. Jeniskelamin : Perempuan
d. Agama : Hindu
e. Pekerjaan : -
f. Status perkawinan : Menikah
g. Alamat : Nusa Penida
2. Penanggung jawab
a. Nama : Tn. “S”
b. Umur : 42 tahun
c. Jeniskelamin :Laki-laki
d. Agama : Hindu
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan :Wiraswasta
g. Status perkawinan : Menikah
h. Alamat : Nusa penida
h. Hubungan dengan klien : Suami Klien
B. AlasanMasuk
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien datang karena sering berbicara sendiri,
sering menangis sambil mengatakan kalau anaknya ingin diambil dan
dibunuh oleh keluarganya.
2. Keluhan Saat Dikaji
Klien mengatakan sering mendengar suara seseorang yang mengatakan
akan membawa pergi anaknya yang berusia 4 bulan. Saat diajak
berbicara oleh perawat klien mengaku tetap mendengar Suara-suara
tersebut.
C. Faktor Predisposisi
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ Bangli
6 bulan yang lalu. Keluarga klien juga mengatakan bahwa ibu klien memiliki
riwayat masalah kejiwaan.
D. Faktor Prespitasi
Klien mengatakan dirinya sering dipojokkan dan dianggap gila oleh kerabat
dan lingkungan sekitarnya.
E. Fisik
1. TTV
TD : 110/80 mmHg RR : 18x/menit
N : 80x/menit S : 36,50C
2. Ukuran
TB : 152 cm BB : 45 kg
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan terhadap kondisi fisiknya.
4. Pemeriksaan Head To Toes
a. Kepala
Rambut tampak tidak tersisir rapi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
lesi
b. Wajah
Wajah tampak kusam, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan,
ekspresi wajah tampak gelisah.
c. Mata
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tampak
sayu, terdapat kehitaman di daerah sekitar mata.
d. Hidung
Hidung tampak simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada sekret, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
e. Mulut
Mukosa bibir tampak lembab, gigi tampak kotor, dan nafas bau.
f. Telinga
Telinga tampak simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
lesi.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tampak kotor, tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada lesi.
h. Dada
Pengembangan dada simetris, tampak bersih, tidak ada tarikan dinding
dada.
i. Abdomen
Perut tampak sedikit kotor, tidak ada nyeri tekan.
j. Ekstremitas
Tampak simetris, kuku klien tampak panjang, jari lengkap, kaki dan
tangan klien tampak kotor, terdapat bintik-bintik kehitaman disekitar
tangan dan kaki.
F. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki :aalaki-laki
aameninggal
: Perempuan : : perempuan
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ameninggal
: klien
Penjelasan Genogram
Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Di anggota keluarga tidak ada
yang menderita gangguan jiwa. Klien memiliki lima orang anak. Klien tinggal
bersama suami dan tiga orang anaknya, yaitu anak ketiga, keempat dan kelima.
Sedangkan anak pertama dan kedua sedang merantau ke kalimantan.
1. Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang mengalami
kecacatan.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya seorang ibu, memiliki 5 orang anak dan
tinggal serumah dengan suaminya.
c. Peran
Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga yang mengurus
suami dan anak-anaknya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan hanya bisa pasrah saat mendengar suara-suara
yang mengatakan akan mengambil anak-anaknya.
e. Harga Diri
Klien merasa dirinya adalah ibu yang lemah karena tidak bisa
menyelamatkan anaknya yang akan diambil oleh tetangganya.
2. Hubungan Sosial
Keluarga klien mengatakan klien jarang bersosialisasi dengan
lingkungannya, keluarga klien juga mengatakan klien lebih sering berada
di dalam rumah mengurus anak-anak dan suami.
3. Spiritual
a. Nilai keyakinan
Klien mengatakan ia menganut agama hindu.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan rutin melakukan kegiatan sembahyang di
rumahnya.
G. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, rambut tampak tidak tersisir rapi, aroma
badan tidak sedap, gigi tampak kotor, tampak klien sering menggaruk
tubuhnya, klien mengenakan baju kaos berwarna hijau, celana pendek
warna hitam, memakai sandal sebagai alas kaki, kuku terpotong rapi.
2. Pembicaraan
Klien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang benar sesuai dengan
pertanyaan, tetapi terkadang jawaban yang klien berikan kurang jelas
karena klien berbicara sambil menangis.
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak tidak bisa diam.
4. Alam Perasaan
Klien tampak sedih. Klien tampak sering berbicara dan menangis sendiri.
5. Afek
Labil.
6. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara klien tampak kooperatif, kontak mata kurang.
7. Persepsi
Klien mengatakan anaknya akan diseret dan di tendang serta dibawa
pergi oleh keluarganya.
8. Proses Pikir
Saat wawancara, klien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan walaupun pertanyaan harus diulang – ulang
terlebih dahulu.
9. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung ketika diwawancarai, klien tidak mengalami
disorientasi orang, tempat dan waktu
10. Memori
Klien mampu mengingat nama orang yang mengajaknya berkenalan
lebih dari satu orang.
11. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Klien tidak dapat berhitung tetapi dapat menyebutkan barang yang ada di
sekitarnya.
12. Kemampuan Penilaian
Klien tidak mampu membuat keputusan sendiri.
13. Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya yang tidak dapat di dengar oleh orang lain.
H. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RSJ, mampu
makan sendiri dan menghabiskan setiap porsi yang sudah disediakan.
Klien mengatakan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
tetapi terlihat tidak bersih.Kien cuci piring setelah makan. Klien minum
setelah makan dan jika haus ± 4-5 gelas air sehari (1000 cc).
2. BAB/BAK
Klien BAB 1 kali sehari, BAK ± 5 kali sehari, klien mampu BAB/BAK
ke kamar mandi tanpa bantuan.
3. Mandi
Klien mengatakan mandi hanya 1 kali sehari dan jarang mengganti
pakaiannya
4. Berpakaian
Klien mengatakan bisa berpakaian sendiri dan baju yang digunakan
sesuai dengan keadaan.
5. Istirahat/tidur
Klien mengatakan istirahat dan tidur terganggu pada siang dan malam
hari karena didatangi oleh halusinasinya
6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan diberikan obat minum oleh perawat dan klien mau
meminum obatnya
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan mandi 1 kali setiap harinya dan jarang mengganti
pakaian.
8. Aktivitas Di Dalam Rumah
Tidak dapat dikaji.
9. Aktivitas Di Luar Rumah
Tidak dapat dikaji.
I. Mekanisme koping
Adaptif :Tidak dikaji
Maladaptif : klien sering berbicara dan menangis sendiri.
J. Masalah Psiko social dan Lingkungan
1. Masalah Dengan Dukungan Kelompok
Tidak dapat dikaji.
2. Masalah Berhubungan Dengan Lingkungan
Tidak dapat dikaji.
3. Masalah Dengan Dukungan Pendidikan
Tidak dapat dikaji.
4. Masalah Dengan Pekerjaan
Tidak dapat dikaji.
5. Masalah Dengan Perumahan
Tidak dapat dikaji.
6. Masalah Dengan Ekonomi
Tidak dapat dikaji.
7. Kurang Pengetahuan Tentang
Tidak dapat dikaji.
K. Aspek medis
1. Diagnosa medis :Skizofrenia paranoid.
2. Terapi obat : 1. Risperidon 2 x 2 mg
2. Zyprexa 1 Ampul (IM ), bila gelisah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
`No. DATA PROBLEM
1 DS :
Klien mengatakan sering mendengar suara
seseorang yang mengatakan akan membawa pergi
anaknya yang berusia 4 bulan.
Keluarga klien mengatakan klien datang karena
sering berbicara sendiri, sering menangis sambil
mengatakan kalau anaknya ingin diambil dan
dibunuh oleh keluarganya.
DO :
Klien tampak sering berbicara dan menang sendiri.
Gangguan
Sensory
Persepsi :
Halusinasi
Pendengaran
2 DS :
Klien mengatakan mandi sekali sehari dan jarang
mengganti pakaiannya
DO :
Penampilan klien kurang rapi, rambut tampak tidak
tersisir rapi, aroma badan tidak sedap, gigi tampak
kotor, tampak klien sering menggaruk tubuhnya,
klien mengenakan baju kaos berwarna hijau, celana
pendek warna hitam, memakai sandal sebagai alas
kaki, kuku terpotong rapi.
Defisit
Perawatan Diri
2. Pohon Masalah
A.
Defisit Perawatan Diri
Koping Individu Inefektif
3. Masalah Keperawatan
a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
b. Defisit Perawatan Diri
4. Prioritas Masalah
a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Perubahan sensori perseptual: halusinasi CP
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny. “T” No. RM : 026682
Umur : 39 tahun DM : Skizofrenia
Paranoid
Hari/Tanggal
JamDx Tindakan Evaluasi Paraf
Jum’at ,
23/10/15
16.00 WITA
Gangguan
persepsi sensory
: pendengaran
S :
Klien mengatakan sering
mendengar suara seseorang
yang mengatakan akan
membawa pergi anaknya
yang berusia 4 bulan.
O :
Klien tampak sering
berbicara dan menang
sendiri.
Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori
halusinasi
Kemampuan :
Klien belum mengenal
halusinasinya
Klien tidak mengetahui cara
mengontrol halusinasi.
Tindakan :
1. Membina hubungan
saling percaya
S :S :
- Klien mau
menyebutkan
namanya yaitu ibu
Tari wati, mampu
mengetahui
tempatnya berada
saat ini yaitu RSJ
Bangli.
- Klien mengatakan
dirinya mendengar
suara-suara yang
tidak ada wujudnya
dan tidak didengar
oleh orang lain.
- Klien mengatakan
halusinasinya datang
saat klien diam baik
di siang hari maupun
di malam hari.
- Klien menanggapi
halusinasinya
- Klien mengenal
halusinasinya.
- Klien mau diajarkan
menghardik
2. Mengidentifikasi jenis
halusinasi klien
3. Mengidentifikasi isi
halusinasi klien
4. Mengidentifikasi waktu
halusinasi klien
5. Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi klien
6. Mengidentifikasi respon
klien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien
menghardik halusinasi
Rencana Tindak Lanjut :
Latih SP 2 mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain
O :
- Klien mau diajak
berinteraksi
- Klien mau
menghardik dengan
dibimbing
A :
Masalah belum teratasi,
Halusinasi masih ada
P :
Lanjutkan SP 1 latih
menghardik
Sabtu,
24/10/2015
S :
Klien mengatakan masih
mendengar suara seseorang
yang mengatakan akan
membawa pergi anaknya
yang berusia 4 bulan.
O :
Klien tampak berbicara dan
menangis sendiri
Masalah Keperawatan :
S :
Klien mengatakan tidak
mau melakukan
menghardik apabila
halusinasi datang karena
suara-suara itu tidak bisa
hilang saat klien
mencoba menghardik.
O :
Klien tampak menangis
sambil mengatakan
Gangguan persepsi sensori
halusinasi
Kemampuan :
Klien belum dapat
menghardik secara mandiri
Tindakan :
Melatih kembali
menghardik
Rencana Tindak Lanjut :
Latih SP 2 mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain
“jangan menyeret anak
saya”
A :
Masalah belum teratasi,
halusinasi masih ada
P :
Latih kembali cara
menghardik