ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. D dengan masalah keperawatan Resiko Perilaku Kekerasan

ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA Nn. Ddengan masalah keperawatan Resiko Perilaku KekerasanOleh:Uzzy Lintang SavitriPengkajianInisial: Nn. D (L/P)Tanggal Pengkajian : 14 September 2015Umur: 20 tahunAlamat: Jl. A. Yani gg Satria lama 19Pekerjaan: Tidak bekerja Informan: Klien, keluarga, RM

ALASAN MASUKData Primer : Klien merasa marah-marah sejak 2 hari yang lalu dan membanting HP tadi pagi, klien merasa jengkel tanpa sebab. Klien ingin masuk rumah sakit karena kesadarannya sendiri.Data Sekunder : Keluarga mengeluhkan klien marah-marah tanpa sebab. Sudah 2 hari ini klien tidur terus dan sulit bangun. Tadi pagi klien sempat membanting HP.

FAKTOR PRESIPITASIKlien mengeluh tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS karena efek dari susu detox untuk diet. Kemudian keluarga membawa klien ke dokter jiwa untuk kontrol. Klien mendapatkan obat diazepam, klien mengeluhkan ingin tidur terus, sulit bangun, dan menjadi tidak bisa beraktivitas. Dua hari SMRS klien merasa jengkel karena terus mengantuk dan tidak bisa beraktivitas. Klien mengatakan ingin membanting semua barang-barang di rumah dan ingin masuk rumah sakit tadi pagi. Saat ibu klien menghubungi ayah klien, klien tiba-tiba membanting HP. Kemudian klien di bawa ke poli psikiatri RSSA, dan dianjurkan untuk dirawat di ruang 23J.

FAKTOR PREDISPOSISIKlien pernah masuk rumah sakit 3 kali sebelumnya karena marah-marah. Pengobatan dikataan kurang berhasil karena klien masih bisa beradaptasi di masyarakat karena klien mampu melanjutkan sekolahnya hingga lulus dan diterima di perguruan tinggi, namun gejala-gejala yang dikeluhkan klien masih sering muncul.Klien pernah mengalami aniaya fisik oleh pengasuhnya saat berusia 3 tahun. Klien pernah merasa tidak memiliki teman saat SMP hingga klien mengatakan ingin pindah sekolah saja.Klien pernah cemburu dengan kakak dan adiknya karena merasa kakaknya cantik dan adiknya ganteng hingga klien merasa berbeda sendiri dan merasa bukan anak kandung kedua orangtuanya. Klien merasa minder dengan kondisi fisiknya karena merasa terlalu gemuk sehingga klien ingin sekali diet hingga tidak mau makan. Kesan kepribadian introvert

STATUS MENTALKesadaran kuantitatif : composmentisKesadaran kualitatif : berubahDisorientasi : -Aktivitas Motorik : HipoaktivitasAfek/Emosi : Adekuat/depresif,sedihPersepsi : Halusinasi pendengaranProses PikirArus : KoherenIsi : Rendah DiriBentuk : Non realistikMemori, tingkat konsentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, daya tilik diri tidak ada masalahInteraksi selama wawancara kooperatif dan kontak mata baik

Tanda vital: TD: 120/80 mmHgN: 80 x/menitS: 37 CP: 18x/menit

Pemeriksaan fisik:Kepala: Bentuk simetris, persebaran rambut merata, rambut disisir rapi, tidak ada lesi Mata : bentuk simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokorHidung : bentuk simetris, tidak ada lesiTelinga : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumenMulut : bentuk simetris, bibir tidak kering, tidak ada lesi,Dada: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, suara jantung S1 S2 tunggalAbdomen : perut buncit, BU (+), tidak ada nyeri tekanEkstremitas atas : kekuatan otot 5|5 , CRT < 2 detikEkstremitas bawah : kekuatan otot 5|5, CRT < 2 detik

Konsep Diria. Citra tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki bagian tubuh tertentu yang disukai. Klien mengatakan minder dengan badannya yang gemuk. Klien mengatakan ingin melakukan diet namun merasa tidak kuat. b. Identitas: Klien mengatakan merasa puas sebagai seorang perempuan karena klien diciptakan sebagai seorang perempuan. Klien mengatakan merasa senang bisa berkuliah, namun klien mengatakan tidak dapat mengikuti materi saat perkuliahan. c. Peran: Peran klien di rumah adalah sebagai seorang anak dan seorang adik. Klien merasa belum mampu menjalankan perannya karena tidak bisa membantu saat di rumah. Klien mengatakan sudah berusaha membantu-bantu namun klien merasa tidak bisa. Klien mengatakan sudah terbiasa tidak membantu apa-apa di rumah.

d. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan klien ingin mempunyai kegiatan agar tidak menganggur di rumah. Klien ingin tubuhnya menjadi kurus sehingga lebih percaya diri. Klien mengatakan ada keinginan untuk kuliah, namun merasa sudah tidak mampu lagi kalau harus melanjutkan kuliah dan klien lebih memilih untuk membuka usaha saja saat sudah sembuh.e. Harga diri: Klien merasa tidak memiliki kemampuan apa-apa. Klien merasa tidak mampu kuliah lagi, klien mengatakan otaknya sudah tidak mampu mengikuti pelajaran. Klien ingin melakukan usaha tapi tidak tahu usaha apa yang bisa dilakukannya.

genogram

Hubungan terdekat:Klien mengatakan paling dekat dengan ayah saat di rumah karena klien merasa ayahnya tidak pernah memarahi atau menyuruh-nyuruh klien. Ibu klien mengatakan klien tidak terlalu dekat dengan ibu karena sering merasa dimarahi ibunya.Peran serta dalam kelompok/ masyarakatKlien saat ini tidak mengikuti kegiatan apapun karena merasa tidak ada yang bisa dilakukannya

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien lebih suka sendiri dan tidak suka mengobrol dengan orang lain

Nilai dan keyakinanKlien beragama Islam, klien yakin bahwa apa yang dialaminya saat ini merupakan cobaan dari Tuhan dan klien tabah menjalaninya.Konflik nilai/ keyakinan/ budayaKlien mengatakan orangtua sudah mengingatkan untuk beribadah, namun klien memang hanya melakukan jika mau saja.Kegiatan ibadahKlien mengatakan saat ini klien beribadah hanya jika mau saja, klien jarang menjalankan sholat 5 waktu karena malas

ADLBantuan minimalKlien jarang melakukan aktivitas di dalam rumah secara mandiri karena terbiasa sejak kecil tidak pernah melakukan sendiri. Klien dapat menggunakan transportasi pribadi dan biasanya mau membantu ibunya untuk berbelanja.

Mekanisme KopingMenghindarMarahMasalah dengan dukungan kelompokMasalah berhubungan dengan lingkunganMasalah dengan pendidikan Masalah dengan perumahan

Diagnosa medik: Skizofrenia (F.20)Terapi medik: Clozapine 0 0 50 mgFluoxetine 20 mg 0 0Lorazepam 1 x 1 mg k/pAsam valproat 250 mg 0 0

Analisa DataDS: KlienKlien mengatakan klien marah-marah tanpa tahu apa sebabnya. Klien juga mengatakan bahwa klien membanting HP nya.Klien mengatakan ini keempatkalinya MRS, sebelumnya klien MRS juga karena marah-marah.KeluargaIbu klien mengatakan bahwa klien merasa jengkel karena terus mengantuk dan tidak bisa beraktivitas, klien mengatakan ingin membanting semua barang-barang di rumah dan ingin masuk rumah sakit tadi pagi. Saat ibu klien menghubungi ayah klien, klien tiba-tiba membanting HP. Ibu klien mengatakan selama ini klien memang sering marah dan mudah tersinggungIbu klien mengatakan sebelumnya klien juga pernah membanting HP ibunya

DO:Data sekunder menurut RM: klien marah-marah tanpa sebab dan membanting HP, riwayat sebelumnya sudah pernah 3 kali MRSKlien MRS pertama kali tanggal 21 Februari 2012 dengan keluhan klien sering ngomong sendiri saat malam hari, sering gelisah dan mondar-mandir.Klien MRS kedua kali tanggal 22 Maret 2012 karena klien marah-marah teriak-teriak.Klien MRS ketiga kali pada Maret 2014 dengan keluhan mendengar bisikan-bisikan, klien mengeluhkan tidak betah di rumah.Saat kontrol di poli psikiatri RSSA Mei 2014, klien mengatakan merasa jengkel karena cemburu dengan teman-teman kakaknya yang selalu bersama kakaknya. Klien marah-marah pada ibunya karena merasa dibohongi.

MASALAH KEPERAWATAN : RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DS:Klienklien merasa gagal dan tidak bergunaKlien mengatakan dirinya tidak memiliki kemampuan apa-apa.Klien tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk masa depannya karena tidak mampu melakukan apa-apaKlien mengatakan merasa sudah tidak mampu mengikuti kuliah, klien mengatakan otaknya sudah tidak mampu mengikuti pelajaran dan jika sembuh nanti tidak ingin melanjutkan kuliahSaat paman klien mengatakan bahwa klien sebenarnya adalah anak yang pandai dan nilainya bagus, klien menyangkal dan mengatakan bahwa nilainya biasa-biasa sajaKlien ingin melakukan usaha tapi tidak tahu usaha apa yang bisa dilakukannya.Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah mengatakan merasa gagal dan sudah tidak punya masa depan.KeluargaIbu klien mengatakan bahwa klien pernah mengatakan merasa gagal dan sudah tidak punya masa depan.

DO: Klien tampak bingung dan putus asa saat mengobrol tentang kemampuan diri dan masa depannya

MASALAH KEPERAWATAN : HARGA DIRI RENDAHDS: KlienKlien mengatakan pernah mendengar suara seperti orang yang menjerit, suara yang menyuruh untuk marah-marah dan suara benda-benda seperti pintu yang ditutup. Suara-suara tersebut muncul pada saat malam hari sebelum tidur, saat klien sedang sendirian. Klien mengatakan suara-suara tersebut tidak selalu muncul setiap hari. Perasaan klien saat mendengar suara-suara tesebut klien merasa takut, kemudian klien membaca doa agar suara tersebut hilang.Klien mendengar suara-suara itu akhir-akhir ini, hanya satu kali saja sehari. Klien mengatakan saat di RS tidak mendengar suara-suara

DO:Klien tampak takut saat menceritakan tentang suara-suara yang didengarnya

MASALAH KEPERAWATAN : GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASIDS: KlienKlien mengatakan tidak memiliki bagian tubuh tertentu yang disukai. Klien mengatakan minder dengan badannya yang gemuk. Klien mengatakan ingin melakukan diet namun merasa tidak kuat.Klien ingin tubuhnya menjadi kurus sehingga lebih percaya diriKeluargaDi rumah klien pernah mengatakan bahwa klien merasa cemburu dengan kakak dan adeknya karena klien merasa tidak sama seperti mereka, klien merasa kakaknya cantik dan adeknya ganteng. Klien pernah merasa bukan anak kandung dari orangtuanya.DO: Klien tampak malu saat berkenalan dengan orang lainKlien tampak malu saat ditanya tentang bagian tubuh yang disukai

MASALAH KEPERAWATAN : GANGGUAN CITRA TUBUHDIAGNOSA KEPERAWATANRESIKO PERILAKU KEKERASANHarga Diri RendahGangguan Citra TubuhGangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Rencana Intervensi/Strategi PelaksananKLIENSP 1Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, akibat PK.Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual.Latih cara mengontrol PK fisik 1 (tarik nafas dalam) dan 2 (pukul kasur atau bantal).Anjurkan memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik.

SP 2Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2. Beri pujian. Latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).Anjurkan memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat.

SP 3Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2, dan obat. Beri pujian. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara yaitu: mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar).Anjurkan memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik minum obat, dan verbal.SP 4Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2, obat dan verbal. Beri pujian. Latih cara mengontrol PK secara spiritual (2 kegiatan).Anjurkan memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik, minum obat, verbal dan spiritual.

KELUARGASP 1Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien.Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK (gunakan booklet).Jelaskan cara merawat PK.Latih 1 cara merawat PK: fisik 1, 2.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian.

SP 2Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien fisik 1, 2. Beri pujian. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian.

SP 3 Evaluasi kegiatan keluarga dlm merawat/ melatih pasien fisik 1, 2 dan memberikan obat. Beri pujian. Latih cara membimbing verbal/bicara.Latih cara membimbing kegiatan spiritual.Anjurkan bantu pasien sesuai jadual dan beri pujian. SP4Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien fisik 1, 2 dan memberikan obat, verbal dan spiritual. Beri pujian. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian. SPTKPROSES KEPERAWATANKondisi klien:Klien dalam keadaan tenang. Klien mengatakan di bawa ke RS karena klien marah-marah tanpa tahu apa sebabnya. Klien juga mengatakan bahwa klien membanting HP nya.Diagnosa keperawatan:Resiko Perilaku KekerasanTujuan khusus:Klien dapat mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, dan akibat PKKlien dapat mengontrol marah dengan cara fisik yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasurTindakan keperawatan:Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, dan akibat PKJelaskan cata mengontrol PK dengan fisik, obat, verbal, dan spiritualLatih cara mengontrol PK dengan fisik, yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasur/bantalMasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik

OrientasiSalam Terapeutik:Selamat pagi mbak? Masih ingat dengan saya?Evaluasi/ Validasi:Bagaimana perasaan mbak hari ini?Kontrak: Topik, waktu, dan tempatMbak, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentangcara mengontrol marah? Mau berapa lama kita berbincang-bincangnya mbak? 15menit? Kira-kira dimana mbak ingin berbincang-bincang dengan saya? Di sini saja ya mbak?

KerjaApakah mbak masih ingat apa yang menyebabkan mbak masuk rumah sakit? Apa yang menyebabkan mbak marah-marah? Apa yang waktu itu mbak lakukan saat marah? Mbak masih ingat tidak bagaimana tanda-tandanya saat mbak merasa ingin marah-marah? Mbak tadi mengatakan saat marah membanting HP ya mbak, kira-kira apa akibatnya mbak jika mbak membanting HP? Iya benar sekali mbak.. Mbak mau saya ajarkan cara supaya bisa mengontrol marah? Jadi ada 4 cara untuk mengontrol marah mbak, yang pertama dengan cara fisik, yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasur atau bantal. Kemudian cara yang kedua dengan minum obat dengan rutin, cara yang ketiga dengan mengungkapkan marah dengan cara yang baik, dan yang keempat dengan beribadah mbak. Bagaimana kalau kita sekarang berlatih cara mengontrol marah yang pertama ya? Pertama, kita dapat mengontrol marah dnegan cara tarik nafas dalam mbak. Caranya seperti ini, mbak tarik nafas yang panjang dari hidung kemudian hembuskan pelan-pelan lewat mulut. Coba sekarang mbak praktekkan! Coba sekali lagi ya mbak... Iya bagus sekali mbak.. Kemudian cara fisik kedua yaitu dengan memukul kasur mbak. Jadi, saat mbak merasa jengkel dan pingin marah mbak bisa salurkan kemarahan itu dengan memukul-mukul kasur. Bagaimana mbak? Apakah mbak sudah mengerti? Apakah ada yang ditanyakan?

TERMINASI- Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:Subyektif:Bagaimana mbak perasaannya setelah mengobrol dengan saya?Obyektif:Jadi bisa diulang lagi tidak mbak apa yang membuat mbak marah-marah? Bagaimana tanda-tandanya? Apa yang mbak lakukan saat marah? Apa akibatnya jika mbak melakukan hal tersebut? Bagaimana saja cara yang sudah saya sebutkan untuk mengontrol marah?Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):Baik mbak, selanjutnya kita akan mengobrol lagi seperti ini ya mbak? Nanti saya akan ajarkan cara kedua untuk mengontrol marah.Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat)Saya akan mengajarkan cara mengontrol marah dengan minum obat, ya mbak? Bagaimana kalau nanti siang jam 1? Tempatnya di sini saja ya mbak?

ImplementasiSP 1 Perilaku KekerasanMengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, dan akibat PKMenjelaskan cata mengontrol PK dengan fisik, obat, verbal, dan spiritualMelatih cara mengontrol PK dengan fisik, yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasur/bantalMenganjurkan memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik

EvaluasiSubyektifKlien menjawab kabarnya baik saat ditanya kabarnyaKlien menjawab mau saat diajak mengobrolKlien menjawab marah-marah dan membanting HP saat ditanya alasan kenapa masuk RSKlien mengatakan bingung, tidak bisa mengontrol marah karena merasa saat marah seperti bukan dirinyaKlien mengatakan mau saat akan diajarakan tentang cata-cara mengontrol marahKlien mengatakan sudah mengerti penjelasan dari perawatKlien mengatakan senang mengobrol dengan perawat

ObyektifKeadaan UmumSelama proses interaksi klien tenang dan mengantuk

PenampilanKlien tampak rapi, rambut disisir rapi. Baju tambah bersih dan dipakai dengan rapi dan sesuai. Klien tampak mengantuk.

Kontak verbalKlien mau menjawab pertanyaan dari perawatKlien mau diajak berdiskusi dengan perawat

Kontak non verbalKontak mata baik, klien kooperatif

AssessmentKognititfKlien dapat menyebutkan alasan di bawa ke RSKlien tidak dapat menjelaskan alasan marahKlien tidak dapat menjelaskan gejala saat marahKlien dapat menyebutkan marah dan PK yang dilakukanKlien dapat menyebutkan cara mengontrol marah dengan fisik, obat, verbal, spiritual.

AfekktifKlien menunjukkan minat untuk berinteraksi selama interaksiKlien menunjukkan motivasi selama interaksi

PsikomotorKlien tidak meninggalkan tempat selama interaksi berlangsungKlien aktif menanyakan kembali penjelasan yang belum jelasKlien dapat mempraktekkan cara tarik nafas dalam

PlanningPasienMenganjurkan klien berlatih nafas dalam dan pukul kasurMenganjurkan klien memasukkan latihan tarik nafas dalam dan pukul kegiatan dalam daftar sehari=hariPerawatMengulangi SP 1 poin mengidentifikasi penyebab dan tanda gejala marahMelanjutkan SP 2 RPK, cara mengontrol marah dengan cara minum obat