pengkajan keperawatan jiwa

PENGKAJAN KEPERAWATAN JIWAMASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUMInisial klien : Nn. MUsia : 23 tahunJenis kelamin : PerempuanSuku : SundaBahasa dominan : Bahasa SundaStatus perkawinan : belum menikahAlamat : Dusun Kalipandan RT 11/RW 02 Desa Sukaluyu

Kecamatan Telukjambe Kabupaten Karawang

II. KELUHAN UTAMANn. M mengeluh takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk). Klien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini berat badannya meningkat. Klien juga mengatakan sudah berusaha menggunakan obat pencahar dan mengurangi porsi makan bahkan kadang-kadang klien tidak makan agar postur tubuhnya tetap stabil. Klien mengatakan bahwa dia tidak menerima kondisi tubuhnya sekarang karena sudah tidak langsing seperti dulu dan dia stress dengan hal ini. Klien merasa bahwa dia tidak berguna lagi dan dia tidak mampu untuk melakukan sesuatu. Saat pengkajian klien tampak gelisah , cemas, malu-malu dan kontak mata kurang.

III. PENAMPILAN UMUMa. Fisik

OksigenasiTanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg, RR: 24x/m, N: 90x/m, S: 36,1oCRitme : Reguler

NutrisiBB : 70 KgTB : 164 CmPola Makan : 2 – 3 kali dalam sehari, setiap hari tidak lepas dengan

mengkonsumsi tempe, tahu, sayuran, nasi dan laukAlergi : Tidak ada

EliminasiPola BAB/BAK : Baik, Pola BAB 1x/hari, BAK 3-5x/hariNyeri : Tidak ada keluhan nyeri

Aktivitas dan istirahat Pelaksanaan ADL : Aktivitas dalam keseharian Nn.M hanya

berdiam diri dirumah, klien tidak punya banyak teman dan hanya dekan dengan saudara kandungnya.

Pola Tidur : Setiap siang hari Nn. M tidur selama 1-3 jam dan pada malam hari tidur selama 7-8 jam.

Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan yang dilakukan

ProteksiStatus imunisasi : status imunisasi lengkap

Riwayat pengobatan fisikTidak pernah ada riwayat pengobatan fisik

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dllTidak ada hasil laboratorium

Diagnosa keperawatan:tidak ada masalah

b. Penampilan1. Cacat fisik : Tidak ada2. Kontak mata : Kurang3. Pakaian : Memakai pakaian rapih dan sesuai dengan

penggunaannya.4. Perawatan diri : Nn. M melakukan mandi 3x/hari, dengan meng-

gunakan shampo, sabun, dan sikat gigi – pasta gigi

Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah

IV. KELUARGAa. Genogram

KETERANGAN :

= Perempuan = Klien

= Pria =meninggal

= perkawinan

= Keturunan / sedarah

= Tinggal dalam satu rumah.

b. Tipe keluarga Keluarga inti. Terdiri dari Ayah, ibu, dan Anak dalam satu rumah

c. Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga tetapi di diskusikan bersama-sama

d. Hubungan klien dengan kepala keluargaNn. N berperam sebagai anak

e. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluargaTidak ada aktivitas atau kebiasan yang dilakukan bersama keluarga secara bersama-sama

f. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakatTidak ada kegiatan yang dilakukan oleh keluarga

Diagnosa keperawatan :

V. RIWAYAT SOSIAL1. Pola sosial

a. Teman/ orang terdekatSaudara kandungnya

b. Peran serta dalam kelompokKlien tidak mengikuti kegiatan yang diadakan disekitar rumahnya karena malas dan merasa malu.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien jarang bicara dengan orang lain dan tidak mempunyai teman hanya dekat dengan saudara kandungnya

2. Obat-obat yang dikonsumsia. Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep

Tidak mengkonsumsi obat-obatanb. Obat-obat yang dikonsumsi klien saat ini

Tidak adac. Apakkah klien menggunakan obat-obat dan alkohol untuk mengatasi

masalahnya Tidak

Diagnosa keperawatan :tidak ada masalah

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL1. Agama yang dianut

a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?Klien kadang-kadang shalat meskipun melaksanakannya didalam rumah

b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami kekerasan penganiayaan?Tidak mengalami kekerasan

c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien sering merasa nyaman jika sudah melakukan shalat.

2. Budaya yang diikutiKomunikasiNon verbal

Perilaku Perilaku PerilakuKontak mata Mencegah kontak mata Penuh kasih sayangMerangkul Sentuhan Ekspresif Hangat Orientasi pada orang lain Pemalu Sopan Pendiam Senyum & anggukan

Nada Nada Nada Nada

Keras Animated Tenang Muluk-muluk Keras pada pesan penting Ekspresif Berubah sesuai emosi

Lembut Hormat

Diagnosa keperawatan :

PENGKAJIAN ANSIETAS

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, tetapi sewaktu kecil klien selalu dilarang maen keluar oleh orang tuanya.

2. Keluhan fisikkeluhan takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk).

3. Alam perasaanKlien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini berat badannya meningkat.

4. Mekanisme koping

Adaftif Mal adaptif Bicara dengan orang lain Minum alkoholMampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/cepatTeknik relaksasi Bekerja berlebihanAktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diriLain-lain : mendiamkan saja Lain-lain :

Diagnosa Keperawatan:tidak ada masalah

Pengkajian Gangguan Citra Tubuh

1. Keluhan FisikKeluhan takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk).

2. Alam PerasaanCemas dan gelisah

3. Kosep diria. Citra tubuh :

Nn. M takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah

gemuk). Klien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini

berat badannya meningkat dan Klien juga mengatakan bahwa dia

tidak menerima kondisi tubuhnya sekarang karena sudah tidak

langsing seperti dulu.

b. Identitas :Nn. M adalah seorang lulusan SMA , usia 23 tahun.

c. Peran :Nn. M adalah anak bungsu dari 2 bersaudara.

d. Ideal diri :Nn. M ingin tubuhnya langsing seperti dulu.

e. Harga diri :Nn. M merasa bahwa dia tidak berguna lagi dan dia tidak mampu

untuk melakukan sesuatu

4. Mekanisme koping

Adaftif Mal adaptif Bicara dengan orang lain Minum alkoholMampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/cepatTeknik relaksasi Bekerja berlebihanAktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diriLain-lain : mendiamkan saja Lain-lain :

Pohon Masalah

Ansietas

HDR situasional

Koping individu tidak efektif

Intervensi Keperawatan

No. Dx. Kep Tujuan Rencana Tindakan TTD/Nama

TUM TUK

1. Ketidakefektifan koping Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 minggu,

3 x pertemuan, 1x

60 menit, koping

klien dapat

menjadi efektif

dengan kriteria

hasil :

1. Klien tidak

mengeluhkan

fisiknya.

2. Klien

mengetahui

cara

mengurangi

stress

berlebihan.

Setelah

dilakukan

tindakan

Keperawatan

selama 1

minggu, 3x

pertemuan, 1x60

menit,

diharapkan klien

menggunakan

koping yang

efektif dengan

kriteria hasil:

1. Klien

mengatakan

stres

berkurang

2. Klien

mengatakan

merasa

nyaman dan

tampak

bersemangat.

Anxiety Reduction

1. Bina hubungan saling

percaya

2. Jelaskan prosedur yang

akan dijalankan.

3. Dengarkan penjelasan

klien secara aktif.

Coping Enhancement

4. Bantu klien

mengidentifikasi dan

menguraikan perasaan

akan kondisinya.

5. Gali cara pasien

menurunkan

ansietasnya dimasa

lalu

6. Berikan dukungan

kepada keluarga untuk

selalu menggunakan

koping yang adaptif

7. Berikan informasi

kepada klien tentang

treatment yang tepat

untuk kondisinya (baik

Implementasi Keperawatan

NO. Dx

Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD/Nama

1. 29 April 2015

10.45 WIB

11.00 WIB

11.05 WIB

11.15 WIB

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menjelaskan prosedur yang akan

dijalankan.

3. Mendengarkan penjelasan klien secara

aktif.

S:

Nn. M mengatakan dapat

menerima kehadiran mahasiswa

Klien mengatakan takut akan

perubahan pada kondisi tubuhnya

(bertambah gemuk)

Klien mengatakan bahwa dia tidak

menerima kondisi tubuhnya

sekarang karena sudah tidak

langsing seperti dulu dan dia

stress dengan hal ini

O:

Klien tampak murung

Klien tampak sedih saat bercerita

Kontak mata kurang

A: ketidakefektifan koping

11.20 WIB

4. Membantu klien mengidentifikasi dan

menguraikan perasaan akan kondisinya.

5. Membantu klien mengindentifikasi dan

menguraikan perasaan yang mendasar.

6. Memberikan reinforcement positif atas

sikap kooperatifnya.

7. Mendiskusikan agenda pertemuan

selanjutnya.

P :

Melibatkan anggota keluarga

dalam proses perawatan

1 30 April 2015

15.00 WIB

15.10 WIB

15.20 WIB

15.30 WIB

1. Menanyakan kabar dan kondisi klien

bersama keluarga.

2. Melibatkan anggota keluarga dalam proses

perawatan.

3. Memberikan informasi kepada klien

tentang treatment yang tepat untuk

kondisinya (baik fisik maupun psikis) :

mengingatkan cara alternative untuk

menurunkan tekanan darah dengan teratur

mengkonsumsi air rebusan daun seledri.

4. Mengidentifikasi dan mengklarifikasi

harapan klien yang terlibat.

1. S: Klien mengatakan kondisinya

cukup baik.

O: Klien kooperatif.

2. S: Klien mengatakan ingin selalu

didampingi istri.

O: -

3. S: Klien mengatakan bersedia

mengkonsumsi air rebusan daun

seledri kembali untuk menurunkan

tekanan darahnya sehingga tidak

sering pusing kembali.


4. S: Klien mengatakan ingin bahunya

segera sembuh dan dapat

beraktivitas lebih banyak lagi.

15.40 WIB

16.00 WIB

5. Menjelaskan klien akan tugas

perkembangan pada lansia.

6. Memilih salah satu pilihan aspek positif

yang dimiliki klien dan mendorong untuk

melakukannya berdasarkan etika situasi

dan lebih condong ke arah yang baik.

7. Mendiskusikan agenda pertemuan terakhir.

O: -

5. S: Klien mengatakan paham dengan

tugas dan perannya saat ini.

O: -

6. S: Klien mengatakan mulai dapat

membaca Al-Quran dengan baik.


7. S: Klien mengatakan senang jika

ada pertemuan dengan mahasiswa.

O: Klien kooperatif

2 13 Juli 2012

12.00 WIB

12.10 WIB

1. Menanyakan kabar dan kondisi klien

bersama keluarga.

2. Menanyakan aspek positif yang telah

1. S: Klien mengatakan kabarnya baik.

O: Klien kooperatif

2. S: Klien mengatakan semakin rutin

1

12.15 WIB

12.30 WIB

12.45 WIB

dilaksanakan.

3. Mendorong klien untuk terus melakukan

aspek positifnya.

4. Mendorong klien untuk mengurangi stress

berlebihan dengan aspek positif yang

dimilikinya.

5. Mengakhiri pertemuan dengan klien dan

mendorong klien untuk terus menjaga

kesehatannya.

membaca Al-Quran.

O: Klien tampak senang.


membaca Al-Quran dengan rutin

setiap setelah sholat Magrib dan

Isya.



membaca Al-Quran apabila

stressnya muncul.


5. S: Klien mengatakan akan menjaga

kesehatannya.


pengkajan keperawatan jiwa

Documents