PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Chaerunisa Sukmaretnawati

2006 031 0162

Diajukan Kepada :

dr. Kus Sumartinah, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSJ. GRHASIA PAKEM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

LEMBAR PENGESAHAN

Referat ini telah disahkan

Pada: _________, _________________ 2011

di Rumah Sakit Jiwa Grhasia

Preceptor;Dokter penguji; yang mengesahkan;

dr. Kus Sumartinah, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 1 Januari 1970

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : tidak bekerja

Status perkawinan : janda cerai

Bangsa/ Suku : Indonesia/ Jawa

Alamat :Kalangan RT 03/33 Sendangrejo Minggir Sleman

No. RM : 001410

Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2011

II. ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari: pada tanggal 4 November 2011

Nara Sumber 1

Nama Ny. S

Alamat Kalangan RT 08 RW 33 Sendangrejo Minggir

Sleman

Pendidikan Tidak sekolah

Pekerjaan Tidak bekerja

Umur 77 tahun

Hubungan Ibu kandung

Lama kenal Sejak lahir

Sifat kenal Akrab, satu rumah

Sebab pasien dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Os dibawa oleh keluarga (kakak dan adik) karena marah-marah serta

memecahkan gelas.

Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

± 28 tahun SMRS (tahun 1983), pasien mual muncul gejala. Gejala

tersebut muncul ketika pasien telah menikah dengan suaminya dan tinggal

bersama suaminya di asrama polisi, pernikahan tersebut tidak direstui oleh

keluarga suaminya. Pasien sering diberi minuman oleh ibu mertuanya, sehabis

minum pasien pernah keguguran. Pasien tidak harmonis dengan ibu mertuanya.

Semenjak itu keluarga pasien melihat adanya perubahan tingkah laku pada pasien

seperti sering emosi, sering curiga sama orang, padahal sebelumnya pasien

layaknya seperti orang normal biasa. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke

RS Grhasia Pakem dan mondok selama 2 minggu. Gejala menurun dan pasien di

lanjutkan kontrol ke Puskesmas. Karena tidak rajin kontrol dan minum obat

pasien kambuh kembali dan mondok lagi di RS Grhasia lebih dari 10 kali sampai

yang terakhir tahun ini.

19 tahun yang lalu (1992) akhirnya pasien bercerai dengan suaminya,

dari penikahannya pasien memiliki dua orang anak, anak pertama ikut suami dan

anak kedua ikut pasien. Dan pada tahun yang sama ayah pasien meninggal dunia,

pasien tinggal dirumah bersama ibu dan anak kandungnya sedngkan kakak dan

adik tinggal dipinggir rumah. Pasien makin sering mudah marah-marah, pasien

sering berbicara sendiri dan sering nyanyi dengan suara yang keras. Apabila ada

keinginan tetapi tidak dipenuhi paien akan marah-marah. Apabila tidak diberi

uang pasien menjual barang-barang yang ada di rumah. Apabila lagi kambuh dan

telat minum obat pasien mengalami penurunan aktivitas, malas mengerjakan

pekerjaan rumah.

±12 tahun SMRS (1999) pasien mondok lagi di RS Grhasia Pakem

karena sering curiga dengan adik dan adik iparnya, suka tersenyum dan tertawa

sendiri,merusak barang-barang namun tidak ada keinginan bunuh diri atau

mengamuk. OS masih tidak teratur untuk kontrol dan minum obat.

± 3 hari SMRS (2011), pasien dikeluhkan keluarganya karena sering

memecah gelas, perabot rumah,menyobek-nyobek foto dan sering menyanyi

sendiri dengan suara yang kencang sehingga menggagu tetangga sekitarnya.

Kadang sering marah dan membentak ibunya jika keinginan nya tidak terpenuhi.

pasien sering dimarahin oleh adik laki-laki dan sering bertengkar dengan adik

iparnya, pasien sering diejek. Pasien juga sering bercerita kepada ibunya bahwa ia

sering dibisiki di telinganya bahwa anak nya yang pertama mati karena dibunuh.

Keluarga bingung harus berbuat apa. Pasien tidak kontrol teratur dan tidak

disiplin minum obat. Terakhir berobat ke RS Grhasia pasien bulan April 2011.

Dan terakhir minum obat dari puskesmas satu bulan yang lalu SMRS. Oleh

karena itu oleh saudaranya, pasien dibawa ke rumah sakit Grhasia dan kembali di

pondokkan di RSJ Grhasia sampai sekarang.

Alloanamnesis Sistem (Yang Berdampak Terhadap Fungsi Sosial dan

Kemandirian)

Sistem saraf pusat : demam (-), nyeri kepala (-), kejang(-), pusing (-)

Sistem Cardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk(-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) normal, nyeri perut (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) normal

Sistem Muskuloskeletal : gerakan (bebas, normal), nyeri otot (-), tremor (-)

Sistem Integumentum : pucat (-), kebiruan (-), gatal (-), kemerahan (-)

Grafik Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Manurut ibunya pasien lebih dari 10 kali mondok di RS Grhasia. Dari data rekam

medis didapat:

Rawat I : 26 April 1983-8 Mei 1983

Rawat II : 28 November 1986- 3 Desember 1986

Rawat III: 11 Februari 1989-13 April 1989

Rawat IV: 21 Juli 1990-20 Agustus 1990

Kontrol tidak teratur, diagnosis terakhir adalah gangguan afektif bipolar episode.

Pasien apabila pulang dirawat kembali bisa melakukan pekerjaan rumah, tetapi

apabila minum obat telat dan apabila ada keinginan yang tidak terpenuhi pasien

Gejala Klinis

Fungsi Peran

Mental Health Line/Ti

me

akan marah-marah bahkan kadang sampai mengamuk, sulit tidur dan tidak mau

melakukan pekerjaan rumah.

Rawat inap terakhir sebelum sekarang pada tanggal 8 April 2009:

Keadaan saat masuk : TSJ, CM, normoaktif, hipomimik, afek

menyempit,nonrealistik, relevan, cukup bicara,

waham curiga (+), idea of realistik, waham

kebesaran (+), mudah MDMC, insight jelek.

Stressor : tidak jelas

Terapi : haloperidol 1,5 mg 1-0-1

THP 2 mg 1-0-1

CPZ 100 mg 0- ½ - ½

Respon terapi : baik, pasien pulangdengan kondisi tenang, normoaktif,

kooperatif, relevan, waham (-)

Follow up :

a. Fungsi pekerjaan : baik, pasien bisa mengerjakan pekerjaan rumah

b. Fungsi peran : baik, pasien bisa bersosialisasi dengan tetangga.

Hal-hal yang mendahului penyakit:

Faktor organik

Tidak ditemukan faktor organik yang berkaitan dengan penyakit sekarang.

Faktor psikososial

Dari hasil alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, kemungkinan

dikarenakan pernikahan yang tidak direstui oleh keluarga dari suaminya

dan kematian anak pertamanya yang tidak diberitahu karena anak pertama

ikut suaminya.

Faktor predisposisi

1. Riwayat perkembangan awal

Apabila ada keinginan yang tidak terpenuhi pasien akan emosi

marah-marah. Tetapi pasien tidak sampai melukai dirinya sendiri

maupun orang lain.

2. Faktor ekonomi

Setelah menyelesaikan pendidikannya di SLTA pasien mencari

kerja sebagai penenun kain. Namun, karena pasien menikah dan

sangat menyayangi suaminya akhirnya pasien berhenti bekerja dan

hidup bersama suaminya.

3. Hubungan antar keluarga

Pasien sangat dekat dengan ibu kandungnya, apabila ada masalah

pasien sering cerita sama ibu kandungnya dan kakak

perempuannya, tetapi semenjak di ceraikan suaminya pasien lebih

tertutup dan lebih sering berada dikamar sendirian. Dengan kakak

dan adik kandung hubungan pasien baik terkecuali dengan adik

ipar pasien sering bertengkar karena pasien merasa adik iparnya

itu tidak cocok dengan adiknya.

Hubungan dengan lingkungan sekitar

Hubungan dengan lingkungan sebelum sakit maupun dalam keadaan sakit

baik, pasien banyak teman dan mudah bersosialisasi. Akan tetapi beberapa

tahun ini pasien dijauhi tetangganya karena apabila dikritik pasien mudah

tersinggung.

Faktor presipitasi

Tidak jelas diketahui oleh keluarga

Riwayat keluarga

1. Pola asuh keluarga

Os merupakan anak ke-5 dari 8 bersaudara. Sejak kecil Os tinggall di asrama

polisi bersama ayah, ibu, kakak, dan adiknya. Ayahnya seorang polisi dan

ibunya seorang ibu rmah tangga. Sejak lahir os diasuh oleh orang tuanya

sendiri. Pola asuh dirasa baik dan diasuh dengan pola asuh yang demokratis.

2. Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat gangguan jiwa

dalam keluarga disangkal.

3. Silsilah keluarga

Keterangan:

: perempuan tanpa gangguan jiwa

: : perempuan tanpa gangguan jiwa yang sudah meninggal

: laki-laki tanpa gangguan jiwa

: laki-laki tanpa gangguan jiwa yang sudah meninggal

: pasien

Riwayat pribadi

1. Riwayat kelahiran

Pasien lahir ditolong oleh bidan di RS PKU. Os lahir normal, cukup bulan,

berat badan lahir 2400 gram dan langsung menangis. Riwayat kehamilan dan

persalinan tidak ada kelainan. Kehamilan yang dikehendaki.

2. Latar belakang perkembangan mental

Pasien dirawat oleh orang tuanya sendiri. Dari kecil os tinggal bersama kedua

orang tuanya dan saudara kandung lainnya. Sebelum sakit pasien sering curhat

sama ibu kandung dan kakak kandung tetapi semenjak sakit, jika ada masalah

pasien cenderung tertutup kepada keluarga. Pasien dapat bersosialisasi di

masyarakat namun menurut tetangganya pasien cenderung tertutup dan

pendiam.

3. Perkembangan awal

Pertumbuhan dan perkembangan pasien saat kecil relativ sama dengan anak

seusianya. Tidak ada ketertinggalan dalam pertumbuhan dan perkembangan

dari saudara dan anak-anak seusianya.

4. Riwayat pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hanya sampai SLTP. Karena sudah menikah

maka pasien tidak melanjutkan sekolah tetapi mencari pekerjaan.

5. Riwayat pekerjaan

Os bekerja sebagai penenun kain. Tetapi setelah menikah pasien berhenti dan

mengurus rumah tangga.

6. Riwayat perkembangan seksual

Pasien tidak memiliki gangguan seksual. Cara berpakaian biasa seperti

perempuan normal pada umumnya. Menyukai lawan jenis. Cara berteman dan

ketertarikan terhadap lawan jenis terkesan normal.

7. Sikap dan moral spiritual

Pasien adalah seorang muslim rajin solat dan suka mengikuti kegiataan

keagamaan lainnya seperti pengajian. Tetapi setelah sakit pasien kurang dalam

beribadah.

8. Riwayat perkawinan

Pasien sudah menikah dan punya dua orang anak. Tetapi pasien bercerai

dengan suaminya sejak 19 tahun yang lalu. Anak pertama di bawa suaminya

dan anak kedua bersama pasien dan ibu kandungnya. Anak pertama

meninggal, pasien tidak diberitahu pada saat anaknya meninggal. Anak kedua

sudah bekerja

9. Riwayat kehidupan emosional

Pasien adalah orang yang mudah marah dan emosi, itu sering terjadi apabila

keinginanya tidak dipenuhi. Menurut ibu kandungnya apabila pasien tidak

diberi uang maka ia akan berusaha untuk menjual barang-barang yang ada di

rumah. Pasien juga sering bernyanyi dengan suara yang keras sehingga

mengganggu tetangga lainnya. Pasien juga mempunyai sifat pendendam

terutama sama adik iparnya.

10. Kebiasaan

Tidak ada kebiasaan merokok, dan mengonsumsi alkohol maupun oabt-obatan.

11.Hubungan sosial

Hubungan pasien dengan adik iparnya kurang baik karena sering bertengkar.

Akhir-akhir ini pasien dijauhi oleh tetangganya dikarenakan pasien sering

tersinggung sama tetangganya.

12.Status sosial ekonomi

Pasien dibesarkan dengan sosial ekonomi menengah kebawah. Pasien hidup

dengan ibunya yang tidak bekerja karena bapaknya yang dulu bekerja sebagai

polisi sudah meninggal. Untuk kehidupan sehari-hari, keluarganya

mengandalkan uang pemberian dari anak-anaknya yang lain. Pendapatan yang

didapat orang tua dan pasien kadang belum cukup untuk kebutuhan keluarga.

13.Riwayat khusus

Tidak ada riwayat khusus, tidak pernah berhubungan dan berurusan dengan

pihak kepolisian.

TINGKAT KEPERCAYAAN ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis secara umum cukup dapat dipercaya karena diperoleh dari anggota

keluarga (ibu kandung) yang tinggal serumah.

KESIMPULAN ALLOANAMNESIS

Pasien perempuan, 51 tahun, janda cerai, tidak bekerja,

pendidikan lulusan SLTA, datang ke RS Grhasia dengan diantar oleh kakak dan

adiknya dengan keluhan marah-marah sampai memecahkan gelas. ± 3 hari SMRS

(2011), pasien dikeluhkan keluarganya karena sering memecah gelas, perabot

rumah,menyobek-nyobek foto dan sering menyanyi sendiri dengan suara yang

kencang sehingga menggagu tetangga sekitarnya. Kadang sering marah dan

membentak ibunya jika keinginan nya tidak terpenuhi. pasien sering dimarahin oleh

adik laki-laki dan sering bertengkar dengan adik iparnya, pasien sering diejek.

Pasien juga sering bercerita kepada ibunya bahwa ia sering dibisiki di telinganya

bahwa anak nya yang pertama mati karena dibunuh. Pernah opname di RS Grhasia

lebih dari 10 kali tidak rajin kontrol dan minum obat. OS memiliki kepribadian

yang dulunya terbuka tapi akhir-akhir semenjak bercerai dengan suaminya

cenderung tertutup, pola asuh dalam keluarga yang demokratis, cukup kasih sayang,

dibesarkan dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah, tidak terdapat

faktor organik maupun faktor genetik. Stresor psikososial, Menurut orang-orang

terdekat, stresor yang paling kuat dalam mempengaruhi perubahan perilaku pasien

perceraian serta ketidakharmonisan hubungan antara mertua dan salah satu adik

serta iparnya. Pasien terakhir berobat ke RS Grhasia bulan April 2011 dan terakhir

minum obat dari puskesmas satu bulan yang lalu SM

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : cukup baik

Kesadaran : Compos Mentis

Bentuk badan : dbn

Tanda vital : TD : 110/80 mmHg

Nadi :82 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : afebris

Kepala : Mesochepal, rambut pendek berwarna hitam dan beruban,

tidak mudah dicabut, CA-/-, SI -/-

Leher : limfonodi tak teraba, nyeri tekan (-)

Thorak :

Paru :Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)Palpasi : Vokal fremitus Kanan = KiriPerkusi : Sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak di SIC IV midclavicula sinistraPalpasi : Iktus cordis teraba di SIC V midclavicula sinistraPerkusi : RedupAuskultasi : S1>S2 reguler, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : tidak ada bekas luka, dinding perut lebih tinggi dari dinding dadaAuskultasi : Peristaltik usus (+), normalPalpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, udem (-)

Integumentum : tidak ada kelainan

Kesan status internus dalam batas normal

STATUS NEUROLOGI

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Edema (-) (-) (-) (-)

Refleks

fisiologis

Biceps (+) Biceps (+) Patella (+) Patella (+)

Triceps (+) Triceps (+) Achilles (+) Achilles (+)

Refleks

patologis

Hoffman (-) Hoffaman (-) Babinski (-) Babinski (-)

Openheim (-) Openheim (-)

Chadok (-) Chadok (-)

Sensibilitas (+) (+) (+) (+)

Tremor Tremor halus

(-)

Tremor halus

(-)

(-) (-)

Kesan status nerologi dalam batas normal

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ PENUNJANG

Hb : 15,7 gr/dL

AL : 7,1 juta/mmk

AE : 5,60 juta/mmk

Hematokrit : 46,7 %

Trombosit : 211 ribu/mmk

Eosinofil/Basofil/batang/ Segmen/Limfosit/Monosit: 0/0/0/78/16/6

Kesan hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang dalam batas normal.

STATUS PSIKIATRI

Tanggal pemeriksaan 8 November 2011

GEJALA INTERPRETASI DESKRIPSI

Kesan umum

Kesadaran : Kualitatif:

Compos Mentis

Sadar penuh tanpa rangsangan apa pun

dapat berkomunikasi

Kuantitatif:

E4V5M6

Orientasi : Orang: Baik Dapat mengenali siapa saja yang

membawanya pada saat ke RSG dan pakai

apa.(yang membawa ke RSG kakak, adik

dengan memakai mobil pinjam tetangga).

Waktu: Baik Dapat membedakan siang dan malam,

pasien tahu hari dan tanggal.

Tempat: Baik Dapat mengetahui os berada (os berada di

RS jiwa Grhasia)

Situasi: Baik Dapat membedakan rame dirumah dengan

di rumah sakit, tetapi pasien bilang lebih

senang dirumah tidak terkekang

Penampilan /

RD

Cukup Os Mandi sekali 2 kali, cukup rapih

Sikap/ tingkah

laku

Kooperatif,

normoaktif

Pada saat di wawancara pasien tampak

kooperatif (dapat diajak bicara), tenang, dan

memperlihatkan sikap dan tingkah laku

seperti pada umumnya orang normal, tidak

banyak bergerak.

Roman muka Sedikit mimik Sedikit ekspresi wajah pada saat bercerita

Afek Menyempit Pada saat diwawancara terkadang pasien

masih dapat menunjukan ekspresi perasaan

walaupun hanya sedikit.

Proses pikir:

Bentuk pikir Non realistik Pada saat diwawancara pasien menjawab

tidak sesuai dengan realita. Pasien memiliki

halusinasi auditorik (mendengar menyuruh

sesuatu seperti memecahkan benda),

halusinasi visual dan taktil (pasien sering

bertemu dengan Tuhan Yesus, Tuhan Yesus

berambut keriting dan sering membelai

bilang sabar)

Isi pikir Waham curiga (+) Pasien mengatakan ada yang ingin

membunuhnya dan anaknya.

Waham bizare:

kendali pikir (+)

Pasien merasa pada saat memecahkan gelas

pasien disuruh seseorang

Waham diancam

(+)

Pasien merasa akan di bunuh oleh adik

iparnya

Ideas of reference Pasien merasa orang lain berprasangka

buruk kepadanya dan sering dibicarakan

Progresi pikir Relevan Jawaban Os sesuai dengan pertanyaan

Kohern Susunan kalimat berurutan dan mudah

dimengerti

Kuantitatif: cukup Pasien ditanya menjawab seperlunya jika

ditanya

Mood dan

interest

Senang Banyak temen dan ada anaknya di bangsal

(os mengakui salah satu temannya di

bangsal adalah anaknya)

Sedih Di RSG os merasa dikurung tidak bebas, os

pengen pulang

Persepsi Halusinasi

auditorik (+)

Pasien sering mendengar menyuruh sesuatu

seperti memecahkan benda

Halusinasi visual

(+)

Pasien sering bertemu Tuhan Yesus, Tuhan

Yesus itu rambutnya keriting

Halusinasi

taktil(+)

Pasien merasa Tuhan Yesus sering

membelai rambutnya dan bilang sabar

Ilusi (-)

Hubungan

jiwa

Mudah Mudah di bina hubungannya dengan

pemeriksa dan os mau bersosialisasi dengan

orang baru

Perhatian Mudah ditarik

mudah dicantum

MD: memperhatikan pertanyaan

MC: jawaban mudah dimengerti

Memori Jangka panjang:

baik

Pasien ingat ke RSG diantar siapa (pasien

diantar dengan kakak dan adiknya memakai

mobil pinjem tetangga). Pasien ingat nama

ibu. Pasien ingat nama adik dan kakaknya.

Jangka pendek:

baik

Pasien ingat apa yang dimakan pada saat

sarapan.

Pengendalian

impuls

Kurang baik Apabila telat minum obat gejala muncul

dan keinginan tidak dipenuhi pasien tidak

dapat menahan emosi.

Pemikiran

abstrak

Baik Mengerti persamaan dan perbedaan apel

sama jeruk, jeruk sama bakso.

Insight Jelek Os tidak sadar sakit jiwa

IQ Cukup Os kadang dapat menjawab dengan benar

pekalian dan penambahan, tetapi terkadang

jawab salah.

RANGKUMAN DATA YANG DI DAPAT PADA PENDERITA

Tanda-tanda:

Kesadaran : Compos Mentis

Roman muka : sedikit mimik

Afek : menyempit

Gejala:

Bentuk pikir : non realistik

Isi pikir : waham curiga, waham bizare (kendali pikir), ideas of

reference

Progresi pikir : koheren, relevan dan cukup

Persepsi : halusinasi : auditorik, visual, dan taktil

Pengendalian impuls : kurang baik

Insight : jelek

IV. KUMPULAN GEJALA

Sindrom Skizofrenia:

Waham bizzare (kendali pikir)

Waham diancam

Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Halusinasi taktil

Sindrom paranoid:

Waham curiga

Waham bizzare (kendali pikir)

Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Halusinasi taktil

Idea of reference

V. DIFERENTIAL DIAGNOSIS

F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)

F.22.0 (Gangguan Waham Menetap)

F.22.8 (Gangguan Waham Menetap Lainnya)

VI. PEMBAHASAN

Pedoman Diagnostik Skizofrenia:

PEDOMAN DIAGNOSTIK GEJALA PADA PASIEN

KRITERIA

KRITERIA MAYOR

1. Harus ada sedikitnya satu gejala yang amat jelas :a. Thought echo, thougt insertion or withdrawal, thought broadcasting.

Waham (-) Tidak memenuhi

b. Delution of control, delution of influence, passivity, delution of perception

Waham kendali pikir (+)

Memenuhi

c. Halusinasi auditorik, suara yang berkomentar terus- menerus terhadap prilaku pasien diantara mereka sendiri, jenis suara halusinasi lain berasal dari salah satu bagian tubuh

Riwayat halusinasi auditorik (+)

Memenuhi

d. Waham- waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar atau mustahil

Waham magic mistik (-)

Tidak memenuhi

2. Atau paling sedikit dua dari gejala dibawah ini harus ada secara jelas:a. Halusinasi menetap dari panca indera saja apabila disertai waham yang mengembang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap apabila setiap hari selama

Halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi taktil (+)

Memenuhi

berbulan-bulan secara terus menerusb. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang bersifat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme

Neologisme (-) Tidak memenuhi

c. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu atau fleksibilitas serea, negativisme, mutisme dan stupor

Autisme (-) Tidak memenuhi

d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap yang sangat apatis, bicara yang jarang serta respon emosional yang menumpul atau yang tidak wajar biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial tetapi harus jelas hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau neuroleptik.

Sering marah-marah apabila keinginannya tidak terpenuhi (+)

Memenuhi

KRITERIA MINOR

Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap berdiam diri (self absorbed attitude) dan penarikan secara sosial

Ada sikap berdiam diri dan penarikan sosial (+)

Memenuhi

WAKTU

Adanya gejala-gejala tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodromal)

Gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 1 bulan

Memenuhi

KESAN: Pasien memenuhi kriteria diagnosis F.20.-

F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)

NO. KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA PADA PASIEN

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Memenuhi 2. Sebagai tambahan:

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi audiotorik tanpa bentuk verbal.

Memenuhi

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

Memenuhi

c. Waham dapat berupa waham dikendalikan (delution of control), dipengaruhi (delution of influence) , atau “passivity” (delution of passivity),

Memenuhi

dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

3. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Memenuhi

KESAN: Pasien mememenuhi kriteria diagnosis F. 20.0

F.22.0 (Gangguan Waham Menetap)

NO KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA PADA PASIEN

1. Waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis sudah ada lebih dari 3 bulan lamanya, dan bersifat khas pribadi dan bukan budaya setempat.

Memenuhi

2. Tidak boleh ada bukti tentang adanya penyakit otak. Tidak memenuhi3. Tidak boleh ada halusinasi audiotorik / hanya

bersifat sementaraTidak memenuhi

4. Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikir, penumpulan afek)

Tidak memenuhi

KESAN: Pasien tidak mememenuhi kriteria diagnosis F. 22.0

F.22.8 (Gangguan Waham Menetap Lainnya)

NO KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA PADA PASIEN

1. Kategori sisa untuk gangguan-gangguan waham menetap yang tidak memenuhi kriteria untuk Gangguan Waham (F.22.0)

Tidak memenuhi

2. Gangguan waham yang berlangsung kurang dari 3 bulan lamanya, tidak memenuhi kriteria skizofrenia, harus dimasukkan dalam kode F23, (gangguan psikotik akut dan sementara), walaupun untuk sementara

Tidak memenuhi

KESAN: Pasien tidak mememenuhi kriteria diagnosis F. 22.8

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

Axis II : skizoid

Axis III : tidak ada diagnosis

Axis IV : masalah dengan adiknya

Axis V : GAF scale 60-51

VIII. PERMASALAHAN

Pasien dengan waham bizzare (kendali pikir), waham curiga, waham

diancam, halusinasi auditorik, halusinasi taktil, halusinasi visual, sedikit

mimik, afek menyempit, non realistik.

Pasein jarang kontrol dan jarang minum obat.

Pasien merasa adik dan iparnya ingin membunuh.

IX. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan psikologi

Tes IQ dan kepribadian untuk mengetahui status psikologis sebagai pendukung

terapi psikososial pasien.

Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan penunjang lainnya belum diperlukan, terkecuali ada keluhan yang

menetap dari pasien seperti pasien sering mengeluhkan nyeri kepala bisa

dilakukan EEG atau CT-Scan.

X. RENCANA TERAPI/ PENATALAKSANAAN

1. Terapi organobiologik

a. Psikofarmaka

Chlorpromazin 1 x 25 mg (0 – 0 – 1/2)

Merupakan antipsikotik yang memiliki efek sedasi yang tinggi

sehingga pemberian ini ditujukan untuk menjaga kualitas tidur

Os dengan memberi ketenangan pada Os, diberikan pada malam

hari.

Haloperidol 2 x 1,5 mg (1 – 0 - 1)

Merupakan obat anti psikotik dan anti mania yang memiliki efek

sedasi rendah. Biasanya obat ini dikombinasi dengan

Chlorpromazine untuk memperkuat efek anti sedasinya.

Sedangkan obat ini bersifat long acting.

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak

dari efek samping (dosis pagi kecil,dosis malam besar) sehingga

tidak begitu menggangu kualitas hidup pasien. Dimulai dengan

dosis awal sesuai dengan dosis anjuran , dinaikan setiap 2-3 hari

sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaran sindrom

psikosis), dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dianikkan

sampai mencapai dosis minimal dan dipertahankan sekitar 8-12

minggu (stabilisasi). Setela itiu diturunkan setiap 2 minggu dosis

maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi

drug holiday 1-2 hari/minggu). Tappering off (dosis diturunkan

tiap 2-4 minggu) lalu di stop.

Trihexyphenidyl (THP) 2 mg (1 – 0 – 1 )

Merupakan antidotum untuk efek samping dari penggunaan

haloperidol berupa gejala ekstrapiramidal seperti tremor, sindrom

parkinson, dll. Digunakan sesuai kebutuhan dengan pemberian

haloperidol. Dosis untuk pagi dan malam hari.

Usulan terapi : bila pada pasien ini efek samping ekstrapiramidal

sindromnya tidak tampak sebaiknya pemberian trihexyphenidyl

dihentikan secara bertahap karena dapat mengurangi efek dari

obat anti psikotiknya, jadi obat ini diberikan kalau perlu saja.

b. Terapi fisik

Pada pasien ini tidak dilakukan terapi fisik.

2. Psikoedukatif/psikoterapi

Membimbing pasien untuk menceritakan permasalahan sehingga membuat

pasien merasa tenang dan nyaman untuk menceritakan. Sehingga kita

sebagai terapis dapat memberikan arahan dalam mengatasi dan antisipasi

pasien dari faktor-faktor pencetus.

Meningatkan pasien untuk rutin minum obat teratur sesuai dengan dosis

yang diberikan

Memotivasi pasien akan kesembuhan bila disiplin minum obat dan kontrol

Edukasi pasien bahwa lidah dan mulut kaku yang dirasakan pasien saat

minum obat adalah efek samping dari haloperidol, CPZ yang sudah

dinetralisir dengan THP. Dengan pemeberian THP akan menurunkan efek

samping.

Pasien dilatih untuk bekerja mandiri dan merawat dirinya sendiri.

Pasien tetap diingatkan dan dibantu untuk menjalankan perintah agama

yang dianutnya (membantu pasien membuat dirinya lebih tenang, aman dan

nyaman hati serta batin).

3. Terapi sosiokultural

Rehabilitatif

Mengajarkan dan mengarahkan pasien dalam segi mekanik untuk

mendukung pekerjaan pasien sehari-hari.

Spiritual

Pasien diarahkan dan dibimbing untuk mendekatkan diri dalam

menjalankan perintah agama yang dianutnya.

Edukasi dan modifikasi keluarga

Keluarga berperan aktif untuk melakukan pendekatan personal pada pasien

sehingga membuat pasien merasa nyaman untuk menyampaikan perasaan

hatinya. Keluarga dan lingkungan sekitar diharapkan mampu membantu

dan mendukung proses penyembuhan pasien dan tetangga-tetangga

dilingungan sekitar mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rutin warga

kampung (untuk mengatasi rasa rendah diri pasien sebagai pasien gangguan

jiwa). Keluarga pasien di informasikan dan diajarkan cara merawat,

memperlakukan pasien dengan benar karena pasien gangguan jiwa

memerlukan perhatian khusus. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi

pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat dengan

rutin di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat Keluarga

juga dianjurkan untuk menghargai pasien seperti orang sehat, memberikan

pasien kesibukan agar pasien tidak melamun dan keluarga diharapkan dapat

membesarkan hati pasien serta tetap berusaha untuk terus berkomunikasi

dan memberikan perhatian yang lebih terhadap pasien.

XI. PROGNOSIS

Indikator Pada

Pasien

Prognosis

FA

KT

OR

PR

EM

OR

BID

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mudah Bergaul

Ada

Demokratis

Tidak ada

Ada

Ekonomi kurang

Ada

Janda cerai

Buruk

jelek

Jelek

Baik

Baik

Baik

jelek

baik

jelek

jelek

FA

KT

OR

MO

RB

ID

10.

11.

12.

13.

obat

14.

15.

gejala

16.

Remaja

Akut berulang

Baik

Jelek

Baik

Ya

Meningkat

jelek

baik

Baik

jelek

Baik

Jelek

Jelek

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam