PRESENTASI KASUS

ENTROPION+KATARAKSENILIS IMMATUR+PRESBIOPI+HIPERMETROPI

DISUSUN OLEH :Maya Yulindhini (110.2010.159)Desta Murdinia (110.2010.067 )

PEMBIMBING :dr. Muhammad Ilham Zain, SpM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RSUD KABUPATEN BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. B Umur: 64 Tahun Agama : ISLAM Suku Bangsa:Sunda Jenis Kelamin: Laki-Laki Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat:Trias Blok G1/20 Rt.008/003 Wanasari Tanggal Pemeriksaan:12 Desember 2014

II. ANAMNESA ( Autoanamnesa )

Keluhan Utama : Bulu mata menusuk kedua mata Keluhan Tambahan: Penglihatannya terganggu dan berkabut, mata lelah, berair Riwayat Penyakit Sekarang:Tn. B, laki-laki berusia 64 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan utama bulu mata menusuk kedua matanya. Pasien mengatakan matanya menjadi perih dan keluhan ini sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.Setiap seminggu sekali pasien mencabut bulu matanya dengan menggunakan pinset.Jika tidak dicabut, pasien mengaku matanya merah karena nyeri. Pasien juga mengatakan bahwa penglihatan kedua mata kabur secara perlahan-lahan sejak 1 bulan yang lalu Pasien mengeluh penglihatannya terganggu dan berkabut. Pasien tidak merasakan silau pada kedua mata dan menyangkal melihat adanya gambaran pelangi. Pada pengelihatan buram yang dialami pasien tidak disertai dengan rasa sakit kepala sebelah. Pasien mengatakan pandangannya kabur ketika membaca pada jarak dekat dan sulit membaca tulisan yang kecil pada jarak dekat. Setelah membaca pasien merasa matanya mudah lelah, berair dan sering terasa pedas. Tidak ada kotoran dan pasien juga tidak mengeluh adanya rasa lengket pada mata saat bangun tidur. Pasien mengatakan sebelumnya kelopak mata kanan dan kiri sempat dijahit di RS namun keluhan muncul kembali

Riwayat Penyakit Dahulu :Tekanan darah tinggi (-), DM (-), Trauma pada mata (-), Infeksi Mata (-), Penggunaan obat dalam jangka lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit Diabetes Melitus pada keluarga disangkal Riwayat asam urat pada keluarga disangkal Riwayat katarak dalam keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis Tanda Vital Tekanan Darah: 130/90 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 37C Frekuensi Napas: 20x/menit Mata: ( Lihat Status Oftalmologi )

IV. STATUS OFTALMOLOGIODPEMERIKSAANOS

20/20 , S +1,50 , C 0,62, AX : 169PD : 64VISUS

20/30 , S+ 2,62, C -1,25, AX : 163PD = 64

Normal per palpasiTIONormal per palpasi

Baik ke segala arahGERAKAN BOLA MATA

Baik ke segala arah

KEDUDUKAN BOLA MATA / HIRSCHBERGOrtoforia

Entropion (+), Trikiasis (-), Sekret (-)PALPEBRA SUPERIOREntropion (+), Trikiasis (-), Sekret (-)

NormalPALPEBRA INFERIORNormal

NormalKONJUNGTIVA TARSAL SUPERIORNormal

NormalKONJUNGTIVA TARSAL INFERIORNormal

NormalKONJUNGTIVA BULBINormal

arkus senilis (+)KORNEA arkus senilis (+)

ODPEMERIKSAANOS

Jernih, dangkalBMDJernih, dangkal

NormalIRISNormal

Bulat, Isokor, refleks cahaya langsung/ refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)PUPILBulat, Isokor, refleks cahaya langsung/ refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)

Keruh, terlihat pada bagian nukleus lensa Shadow Test (+)LENSAKeruh, terlihat bagian nukleus lensa Shadow Test (+)

FUNDUSKOPI

Tidak dilakukan

V. Resume Telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi dan didapatkan hasil : Anamnesis Keluhan utama pasien bulu mata menusuk kedua matanya. Pasien mengatakan matanya menjadi perih dan keluhan ini sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu Pasien juga mengatakan penglihatan kedua mata kabur secara perlahan-lahan sejak 1 bulan yang lalu Pasien sulit membaca tulisan yang kecil pada jarak dekat Mata pasien mudah lelah, berair dan sering terasa pedas.Pemeriksaan Status Generalis : NormalPemeriksaan Oftalmologi : VisusVOD : 20/20 , S +1,50 , C 0,62, AX : 169 PD : 64VOS : 20/30 , S+ 2,62, C -1,25, AX : 163PD = 64

Palpebra Superior ODS : Entropion, Sekret (-), Trikiasis (-) Lensa : keruh berwarna putih ODS , Shadow Test (+) Pemeriksaan lain dalam batas normal

VI. DIAGNOSA KERJA Entropion ODS Katarak Senilis Immatur ODS Hipermetropi ODS Presbiopi ODS

VII. DIAGNOSA BANDING Trikiasis Glaukoma

VIII. PENATALAKSANAAN1. Rencana Rekonstruksi Palpebra Superior2. MedikamentosaKatarak : diberikan Kalium Iodida 5mg/mL 3 dd gtt 1 ODS3. Pemakaian kaca mata

OD Vitrum Spker Pro Longin Quitat : +1,50 Pro Propin Quitat : +3,00OS Vitrum Spker Pro Longin Quitat : +2,50 Pro Propin Quitat : +3,00 Vitrum Cylinder : -1,00

Axis : 165 Distant Vitror : 66

4. Edukasi Menggunakan obat secara teratur Menggunakan kaca mata untuk mengurangi gangguan penglihatan Kontrol ke Poli Mata jika ada keluhan yang sangat mengganggu

IX. PROGNOSIS Quo Ad Vitam: Ad Bonam Quo Ad Fungsionam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Sanactionam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Cosmetican: Dubia Ad Bonam

INITIAL PLANNING Pada Katarak Kontrol Setelah 2-3 bulan dilakukan pemeriksaan slit lamp untuk melihat lokasi, ukuran, ketebalan, dan kekerasan nucleus. TIO: Melihat apakah ada terjadi peningkatan TIO yang disebabkan oleh katarak. Retinomteri: Untuk memeriksa visus potensial atau fungsi dari macula. Funduskopi : Untuk memeriksa apakah ada kelainan pada segmen posterior mata.Jika pada kontrol setelah 2-3 bulan tersebut ditemukan bahwa kekeruhan lensa sudah memenuhi indikasi untuk dilakukannya pembedahan (indikasi optic, indikasi medis, indikasi social, indikasi kosmetik) maka :

Tatalaksana ECCE Pemasangan IOL (Intraocular Lens) Post Op. Pemberian antiinflamasi (i.e. Dexametasone) dan antibiotic (i.e Betasin) Edukasi post op. Jangan terlalu banyak bergerak dan mengangkat benda berat Jangan melakukan hal-hal yang dapat membuat pasien mengedan

BAB IIANALISA KASUS

1. EntropionEntropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian tepi atau margo palpebra ke arah dalam sehingga bulu mata menggeser jaringan konjungtiva dan kornea. Entropion diklasifikasikan menjadi empat, antara lain involusional (senile), sikatrik, spastik dan kongenital. Entropion sering ditemukan pada usia yang lebih tua (involusional), biasanya pada umur diatas 60 tahun. Entropion kelopak mata bawah lebih sering terjadi dari pada entropion kelopak mata atas. Entropion pada kelopak mata bawah lebih sering karena proses involusional pada proses penuaan.Pasien ini datang dengan keluhan utama rasa tertusuk bulu mata pada kedua bola mata, sehingga silia menyentuh bagian konjungtiva dan kornea. Seperti yang paparkan diatas mengenai definisi dari entropion dengan kelainan yang terletak pada kelopak mata yang terputar ke dalam, sedangkan trikiasis merupakan kelainan dimana silia tumbuh mengarah ke dalam mata tanpa disertai dengan adanya kelainan pada kelopak mata, sehingga diagnosis banding trikiasis dapat disingkirkan. .Pada pasien ini Riwayat Trauma, Infeksi, pembedahan, maupun riwayat penyakit kongenital disangkal sehingga tipe entropion mengarah kepada Entropion involusional (senil) yang sangat erat hubungannya dengan proses penuaan. Biasanya terjadi akibat atrofi jaringan dan melemahnya fasia capsulopalpebral(otot retractor palpebra). Hal ini menyebabkan kehilangan elastisitas lempeng tarsal dan tepi kelopak mata memutar ke dalam. Amnion Membrane Transplantation (AMT) adalah lapisan paling dalam dari plasenta yang meliputi membrand dengan dasar yang tebal dan matrix stromal yang avaskular. Transplantasi membran amnion digunakan sebagai graft atau pelapis pada beberapa sub-spesialis bedah. Pada bagian mata jaringan ini telah digunakan sebagai perban jaringan untuk infeksi kornea dan melting steril, dan untuk merekonstruksi permukaan mata dalam berbagai prosedur operasi.

2. Katarak Senilis Immatur ODS

Pasien mengatakan bahwa adalah penglihatan kedua mata kabur secara perlahan-lahan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan pandangannya seperti berkabut. Pasien tidak merasakan silau pada kedua mata dan menyangkal melihat adanya gambaran pelangi. Pengelihatan buram yang dialami pasien tidak disertai dengan rasa sakit kepala sebelah. Pada pemeriksaan fisik terdapat kekeruhan pada kedua lensa yang jika disinari dengan menggunakan cahaya pada kemiringan 45o menimbulkan bayangan iris. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada lensa normal yang tidak terdapat kekeruhan, sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Jika kekeruhan lensa hanya sebagian saja, maka sinar obliq yang mengenai bagian yang keruh ini, akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat dipupil, ada daerah yang terang sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut bayangan iris (+). Pada pemeriksaan opthalmologi, tidak ditemukan adanya hiperemi pada konjungtiva serta rasa nyeri pada mata (-), serta TIO normal per palpasi. Gejala-gejala yang dialami pasien ini sesuai dengan kepustakaan yang menuju kearah katarak. Adanya bayangan iris mengarah kepada katarak senilis imatur. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosis yang sesuai adalah katarak senilis imatur.

3. Hipermetropi dan PresbiopiaPasien mengatakan pandangannya kabur ketika membaca pada jarak dekat dan sulit membaca tulisan yang kecil pada jarak dekat. Setelah membaca pasien merasa matanya mudah lelah dan terasa tertekan. Pada pemeriksaan visus pasien dapat membaca dari jaraj jauh dengan baik sedangkat pada saat membaca dekat pasien mengatakan penglihatannya menjadi kabur. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pasien dengan hipermetropia mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Keluhan akan bertambah dengan bertambahnya umur yang diakibatkan melemahnya otot siliar untuk akomodasi dan berkurangnya kekenyalan lensa.(1)Pada perubahan usia lensa berangsur-angsur tidak dapat memfokuskan bayangan pada selaput jala (retina) sehingga akan lebih terletak di belakangnya. Sehingga diperlukan penambahan lensa positif atau konveks dengan bertambahnya usia.(1)Pasien dengan hipermetropia apapun penyebabnya akan mengeluh matanya lelah dan sakit karena terus-menerus harus berakomodasi untuk melihat atau memfokuskan bayangan yang terletak di belakang ocus agar terletak di daerah ocus lutea. Pada usia lanjut seluruh titik ocus akan berada di belakang retina karena berkurangnya daya akomodasi mata dan penglihatan akan berkurang.Pasien juga mengatakan bahwa mata sering berair dan terasa pedas saat membaca tulisan kecil dengan jarak dekat. Makin berkurangnya kemampuan akomodasi mata sesuai dengan makin meningkatnya umur.7 Kelainan ini terjadi pada mata normal berupa gangguan perubahan kecembungan lensa yang dapat berkurang akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga terjadi gangguan akomodasi yang disebu dengan presbiopia. 6 Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun, akan memberikan keluhan setelah membaca yaitu berupa mata lelah, berair dan sering terasa pedas. Karena daya akomodasi berkurang maka titik dekat mata makin menjauh dan pada awalnya akan kesulitan pada waktu membaca dekat huruf dengan cetakan kecil.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

ENTROPION

PENDAHULUANKelopak atau palpebra merupakan alat menutup mata yang berfungsi untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata, serta berfungsi mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea.1Entropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian tepi atau margo palpebra ke arah dalam sehingga bulu mata menggeser jaringan konjungtiva dan kornea. Melipatnya kelopak mata bagian tepi ini dapat menyebabkan kelopak mata bagian lain ikut melipat. Entropion diklasifikasikan menjadi empat, antara lain involusional (senile), sikatrik, spastik dan kongenital. 2,3,4Entropion sering ditemukan pada usia yang lebih tua (involusional), biasanya pada umur diatas 60 tahun dan tidak ada perbedaan gender ditemukan pada kelainan ini. Entropion kelopak mata bawah lebih sering terjadi daripada entropion kelopak mata atas. Entropion pada kelopak mata bawah lebih sering karena proses involusional pada proses penuaan, sedangkan pada kelopak mata atas sering karena sikatrikal seperti akibat trakoma. Entropion kongenital sering terjadi di kalangan orang Asia, tetapi jarang terjadi pada keturunan Eropa. Entropion sendiri dapat terjadi unilateral maupun bilateral. 2,5,6,7

ANATOMIPalpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip membantu menyebarkan lapis tipis air mata, yang melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata, palpebra inferior menyatu pada pipi.4Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superficial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membrane mukosa (konjungtiva palpebrae).4

Gambar 1. Anatomi palpebra superior2

Gambar 2. Anatomi palpebra inferior2

Struktur palpebraA. Lapis kulit Kulit palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastis, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.4

B. Lamella AnteriorLamella anterior terdiri dari kulit palpebra inferior dan otot orbicularis. Kulit palpebra inferior tipis, halus dan tidak memiliki jaringan ikat seperti kulit lainnya, dan aparatus pilosebaseus yang berguna untuk meningkatkan pergerakan bola mata.4C. Lamella PosteriorLamella posterior terdiri dari retraktor otot retraktor palpebra, tarsus dan konjungtiva. Retraktor palpebra inferior merupakan perpanjangan dari fascia dari otot rektus inferior, dibungkus oleh otot oblik inferior, dan masuk ke dalam batas tarsal inferior. 4 D. Muskulus Orbikularis OkuliFungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian di atas septum orbita adalah bagian praseptal. Segmen di luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli disarafi oleh nervus facialis.4E. Jaringan AreolarJaringan areolar submuskular yang terdapat dibawah muskulus orbikularis okuli berhubungan dengan lapis subaponeurotik dari kulit kepala.4

F. Tarsus Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang bersama sedikit jaringan elastis- disebut tarsus superior dan inferior. Sudut lateral dan medial dan juluran tarsus tertambat pada tepian orbita oleh ligament palpebra lateralis dan medialis. Tarsus superior dan inferior juga tertambat oleh fascia tipis dan padat pada margo atas dan bawah orbita. Fascia tipis ini membentuk septum orbita.4G. Konjungtiva PalpebraBagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu dari margo palpebra membelah palpebra menjadi lamel kulit dan muskulus orbikularis okuli di anterior dan lamella tarsal dan konjungtiva palpebrae di posterior.4

H. Margo PalpebraPanjang margo bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (mukokutan junction) menjadi margo anterior dan posterior.4Margo Anterior41. Bulu MataBulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu mata bawah melengkung ke bawah.2. Glandula ZeisIni adalah modifikasi kelenjar sebasea yang kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut pada dasar bulu mata.3. Glandula MollIni adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.

Margo PosteriorMargo palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal)

Punktum LakrimalePada ujung medial dari margo posterior palpebra terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantar air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.

Fissura PalpebraFissura palpebra adalah ruang ellips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fissura ini berakhir di kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elliptik dari kantus lateralis dan mengelilingi lakuna lakrimalis.4Dua struktur terdapat di lakuna lakrimalis: karunkula lakrimalis, peninggian kekuningan dari modifikasi kulit yang mengandung modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar sebasea besar-besar yang bermuara ke dalam folikel-folikel yang mengandung rambut-rambut halus.4

Septum OrbitaleSeptum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita.4Septum orbitale ditembus pembuluh dan saraf lakrimalis, yaitu pembuluh dan nervus supratrokhlearis, pembuluh-pembuluh dan nervus supraorbitalis, nervus infratrokhlearis, anastomosis antara vena angularis dan oftalmika, dan muskulus levator palpebrae superioris.4Septum orbitale superior menyatu dengan tendon dari levator palpebrae superior dan tarsus superior; septum orbitale inferior menyatu dengan tarsus inferior.4

Retraktor palpebraeRetraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator palpebra dan muskulus tarsal superior (Muskulus Muller) di palpebra superior dan fascia capsula palpebra dan muskulus tarsal inferior di palpebra inferior.2ETIOLOGI

Entropion berdasarkan penyebabnya dibagi atas:1. Entropion involusional8,9Entropion involusional (senil) sangat erat hunbungannya dengan proses penuaan. Biasanya terjadi akibat atrofi jaringan dan melemahnyafasiacapsulopalpebral(otor retractor palpebra). Hal ini menyebabkan kehilangan elastisitas lempeng tarsal dan tepi kelopak mata memutar ke dalam. Pada tahap awal, entropion involunter mungkin hanya bermanifestasi intermiten.Gangguan selalu mengenai kelopak mata bawah dan merupakan akibat dari gabungan kelemahan otot-otot retraktor kelopak bawah, migrasi ke atas musculus orbikularis preseptal dan menyebabkan melipatnya tepi tarsus atas.

Gambar 3. Entropion Involusional.6

2. Entropion sikatrik2,4,6,10Entropion sikatrik biasanya berhubungan dengan pemendekan lamela posterior akibat akibat kontraktur konjungtiva tarsal. Penyebab tersering entropion sikatrik adalah blefarokonjungtifitis dan trakoma. Mengenai kelopak mata atas atau bawah yang disebabkan oleh jaringan parut di konjungtiva atau tarsus.Penyakit ini pada umumnya merupakan hasil dari trauma, bahan kimia, Steven Jhonson sindrom, pemphigoid, infeksi, respon lokal obat-obatan topikal, sindroma post enukleasi soket, herpes zoster oftalmikus.Pemeriksaan pada tarsus dan palpebra merupakan poin diagnosis pada kasus ini.

Gambar 4. Entropion sikatrik.2

3. Etropion kongenital4,7,10Merupakan kasus yang sangat jarang. Dapat disebabkan oleh disgenesis retraktor kelopak mata bawah yang menyebabkan ketidakstabilan di kelopak mata atau pemendekan maupun kekurangan jaringan dalam lamela posterior kelopak mata dan penebalan kulit dan otot orbicularis oculi dekat margin dari kelopak mata yang dapat menimbulkan entropion. Entropion juga dapat terjadi ketika tarsalplate sempit yang memungkinkan untuk memutar ke dalam.

Gambar 5. Entropion kongenital7.

4. Entropion akut spastik2,8,9Disebabkan oleh kontraksi spastik otot orbicularis yang dicetuskan oleh iritasi pada mata (meliputi pembedahan), setelah bebat mata yang terlalu ketat atau yang berkaitan erat dengan blepharospasme. Selalu timbul dengan sendirinya setelah dilakukan pembedahan. Kebanyakan pasien sudah mengalami perubahan komponen involusional sebelumnya.Entropion akut biasanya hilang bila siklus entropion atau iritasi teratasi dengan terapi dari faktor penyebab entropion tersebut.

Gambar 6. Entropion spastik.7

Secara umum faktor predisposisi entropion antara lain : Perubahan degeneratif pada kelopak mata berkaitan dengan bertambahnya usia. Pada entropion sikatrik berdampak pada konjungtiva tarsal. Iritasi pada mata atau akibat proses pembedahan

MANIFESTASI KLINISA. Gejala klinis yang timbul berupa: 5,9,10 Iritasi atau ada benda asing yang masuk ke mata. Mata berair terus dan pandangan akbur.B. Dari pemeriksaan fisik akan tampak berupa: 9,10 Kerusakan pada epitel konjungtiva atau kornea akibat trauma. Hiperemia pada konjungtiva yang terlokalisasi. Kelemahan kelopak mata (involusional entropion). Jaringan parut pada konjungtiva (sikatrik entropion). Pertumbuhan kelopak mata bawah yang abnormal (kongenital entropion).DIAGNOSIS Sebagian besar pasien dengan entropion bermasalah dengan air mata yang terus mengalir, iritasi, terasa ada benda asing di dalam mata dan mata merah yang persisten. Dengan menggunakan slitlamp kadang-kadang dapat mengidentifikasi lipatan pinggir kelopak mata, kelemahan kelopak yanga horizontal, melingkarnya perseptal orbikularis, enophtalmus, injeksi konjungtiva, trikiasis, dan entropion yang memanjang, keratitis punctata superfisial yang dapat menjadi ulkus dan formasi panus. Pasien dengan entropion sikatrik mungkin terdapat keratinisasi pada tepi kelopak mata dan simblefaron.2Pemeriksaan fisik pada kelopak mata meliputi snapback test yaitu dengan cara menarik kelopak mata dengan hati-hati ke arah luar lalu dilihat apakah kelopak mata dapat kembali ke posisi semula, dan biasanya tes ini tidak menimbulkan rasa sakit. Dari t es ini dapat dilihat kelemahan pada tonus kelopak mata yang horizontal. Pada pinggir kelopak mata bawah selalu ditemukan kelengkungan ke arah limbus setelah entropion terbentuk. Forniks inferior tidak selalu kelihatan dalam dan kelopak mata mungkin dapay mudah dikeluarkan. Tanda klinis lainnya meliputi gambaran garis putih dalam ukuran milimeter di bawah tarsal inferior akibat dari pergeseran dari retraktor kelopak mata dan pergerakan yang sedikit atau tidak ada sama sekali dari kelopak bawah saat melihat ke bawah. Pindahnya bagian superior dari orbikularis superior dapat dideteksi dengan melakukan observasi yaitu menutup mata yang memerah setelah kelopak entropion kembali normal (tes kelengkungan orbikularis).2

DIAGNOSIS BANDING1,41. Distikiasis.Bersifat kongenital, terdapat kelainan yang menekan tempat keluarnya saluran Meibom.2. Trikiasis.Kelainan berupa bulu mata yang mengarah ke kornea, sehingga timbul reaksi radang yang kedua dan terbentuk jaringan parut.

PENATALAKSANAAN1. Entropion kongenitalEntropion congenital dapat diperbaiki dengan pemasangan kembali fasia kapsulopalpebra. Prosedur ini akan diuraikan pada bagian entropion involusional, dan dilakukan untuk mengencangkan kelopak mata anak-anak yang horizontal secara tidak serentak. Perbaikan epiblefaron diperlukan jika ada bukti keratopati atau jika gejalanya simptomatik. Dalam banyak kasus, hal ini dapat dilakukan tanpa harus mengangkat kulit. Goresan horizontal dibuat 1,5 mm di bawah bulu mata, menyeberangi kelopak mata bawah. Goresan diperluas sekitar mm ke medial dan lateral menuju area yang melipat. Sejumlah kecil otot orbikularis pretarsal dipindahkan, agar perbatasan tarsal bawah terbuka. Luka kemudian ditutup dengan cara memperkirakan kulit bagian atas tetap mebingkai perbatasan tarsal bawah, kemudian tepi kulit bagian bawah ditutup dengan jahitan 6.0 yang biasa.72. Entropion akut spastikEntropion spastik kadang-kadang menghilang secara spontan. Koreksi sementara dapat dicapai dengan suntikan toksin botulinum, 5 -10 unit ke dalam otot pretarsal. Suntikan toksin botulinum selalu efektif untuk paralisi orbikularis. Efek toksin botulinum bertahan hanya sekitar 3 bulan, tetapi entropion tidak akan terulang walaupun efeknya menghilang. Adapun tindakan pembedahan yang dapat dilakukan, biasanya pembedahan menggabungkan beberapa teknik seperti memperpendek kelopak mata horizontal atau mengangkat pretarsal serat-serat otot orbicularis oculi dan memperpendek kulit vertikal.3,7,103. Entropion involusional.a. Perbaikan fasia kapsulopalpebra.Metode perbaikan entropion ini didasarkan pada jenis dan tingkatan masalah, sepeti halnya kemampuan pasien untuk mentolerir suatu pemeriksaan. Involusional entropion dapat diobati dengan menentukan faktor penyebab penyakit. Setelah anestesi lokal, suatu goresan subsilar dibuat 2 mm di bawah luka dari bawah pungtum menuju cabang sentral. Penutup kulit yang kecil disayat ke bawah di atas tarsus, dan potongan otot orbikularis pretarsal disayat sampai batas tarsus. Septum orbita digores dan dibuka, sehingga tepi fasia kapsulopalpebra yang tipis dapat terlihat. Dengan adanya bantalan inferior orbita, yang kondisinya sama dengan keadaan kelopak mata bawah kepada levator, dapat ditutup dengan empat jahitan sesuai dengan struktur mata. Suatu potongan tarsal yang mengarah ke samping menunjukkan kelemahan kelopak mata bawah dan potongan tersebut sesuai dengan banyaknya ketegangan kelopak. Tiga jahitan dengan silk 6.0 digunakan untuk menyambung kembali fasia kapsulopalpebra bawah dengan perbatasan tarsal. \Kelopak mata tidak harus selalu dikoreksi dan banyaknya jumlah fasia kapsulopalpebral dapat dikonfirmasi dengan melakukan follow up pasien. Kulit muka yang ditutup dengan jahitan 6.0 biasa, dan jumlah tepi fasia kapsulopalpebral harus disatukan dengan tiga jahitan pusat untuk mencegahnya otot orbicularis. 2,10b. Jahitan quickert.Jika pasien tidak bisa melakukan pembedahan maka teknik quickert atau tiga jahitan dapat digunakan. Kelemahannya tingkat kekambuhan dengan teknik ini sangatlah tinggi. Jahitan tiga double-kromik 5-0 ditempatkan horizontal 3 mm melebar ke lateral, tengah, dan medial kelopak mata bawah. Jahitan melewati forniks sampai batas di bawah perbatasan inferior tarsal lalu keluar sampai kulit. Masing-masing jahitan ditegangkan untuk koreksi.2

Gambar 7. Jahitan quickert.24. Entropion sikatrik.Jika entropionnya asli sikatrik, blefarotomi dan rotasi merginal (prosedur Wies) efektif untuk memperbaiki kelopak mata atas atau bawah. Anestesi local diberikan pada kelopak mata dan insisi horizontal dibuat 4 mm dari kelopak sampai kulit dan orbikularis. Dibuat atap marginal yang berada 2-4 mm dari garis tepi kelopak mata. Kelopak kemudian diangkat, dan dalam hitungan detik dibuat insisi sampai konjungtiva dan tarsus. Gunting Westcott atau Tenotomi digunakan untuk memperluas blefarotom ke medial dan lateral melewati tarsus. Lalu dijahit tiga double-armed dengan silk 6-0 sampai tarsus, ke atas tarsus yang kemudian keluar melalui kulit dekat bulu mata. Jahitan diikat di atas kapas untuk melindungi pemasangan kawat. Lalu dikoreksi untuk pastinya. Kulit yang diinsisi ditutup dengan jahitan 6-0 biasa. Jahitan dan kasa penutup harus diangkat 10-14 hari.Jika sikatrik entropion masih mengganggu, atau prosedur yang dilakukan gagal, lamellar posterior tambahan akan sangat membantu. Suatu cangkokan mungkin ditempatkan antara konjungtiva/retraktor kelopak bawah dan perbatasan inferior tarsal. Berbagai material cangkok yang tersedia meliputi tulang rawan telinga, langit-langit keras, dan selaput lendir. Terbentuknya jaringan parut, dan defek produksi lamellar posterior, bahan cangkok diletakkan dengan jahitan yang bisa diserap dan kelopak akan dapat disembuhkan dengan jahitan yang direnggangkan. Lamellar posterior tersebut menyebabkan kelopak mungkin tidak dapat menarik kembali saat melihat ke bawah.9

KOMPLIKASI1. Konjungtivitis.Peradangan pada konjungtiva. Akan terlihat lapisan putih yang transparan pada mata dan garis pada kelopaknya. Entropion dapat menyebabkan konjungtiva menjadi merah dan meradang, dan menimbulkan infeksi.52. Keratitis.Suatu kondisi dimaan kornea meradang.Masuknya bulu mata dan tepi kelopak ke kornea dapat menimbulkan iritasi dan rasa sakit. Jaringan parut akan terbentuk dan dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.Korneaharusdiperiksa olehpewarnaan dengan fluorescein. 1,123. Ulkus kornea.Ulkus kornea adalah ulkus yang terbentuk di kornea, dan biasanya disebabkan oleh keratitis. Kondisi ini sangat serius karena dapt menyebabkan kehilangan penglihatan. Sangat penting utnuk segera berobat ke dokter jika mata menjadi maerah, mata terasa sakit atau seperti ada yang mengganjal di dalam mata. 7,12

PROGNOSISEntropion pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Keefektifan pengoabatn entropion tergantung pada penyebab utama dan tingkat keparahan penyakitnya.Namun tindakan operasi juga perlu diperhatikan dengan baik karena overkoreksi justru dapat mengakibatkan ektropion pada akhirnya. 6,7

KATARAK SENILIS IMMATUR

Definisi Katarak senilis imatur merupakan salah satu stadium katarak senilis, dimana pada stadium ini kekeruhan lensa belum terjadi disemua bagian lensa. Kekeruhan pada stadium ini utamanya terjadi di bagian posterior dan belakang nukleus lensa. Pada katarak imatur, volume lensa dapat bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Pada keadaan ini, lensa akan mencembung dan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder.1,15

EtiologiPenyebab katarak senilis sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti dan diduga multifaktorial. Beberapa penyebab katarak diantaranya adalah:5 Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetic Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat sehingga mempunyai efek buruk terhadap serabu-serabut lensa Faktor imunologik Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari. Gangguan metabolisme umum

PatofisiologiKekeruhan lensa dapat terjadi akibat hidrasi dan denaturasi protein lensa. Dengan bertambahnya usia, ketebalan dan berat lensa akan meningkat sementara daya akomodasinya akan menurun. Dengan terbentuknya lapisan konsentris baru dari kortek, inti nucleus akan mengalami penekanan dan pengerasan. Proses ini dikenal sebagai sklerosis nuclear. Selain itu terjadi pula proses kristalisasi pada lensa yang terjadi akibat modifikasi kimia dan agregasi protein menjadi high-molecular-weight-protein. Hasil dari agregasi protein secara tiba tiba ini mengalami fluktuasi refraktif index pada lensa sehingga menyebabkan cahaya menyebar dan penurunan pandangan. Modifiaksi kimia dari protein nukleus lensa juga menghasilkan pigmentasi progresif yang akan menyebabkan warna lensa menjadi keruh. Perubahan lain pada katarak terkait usia juga menggambarkan penurunan konsentrasi glutatin dan potassium serta meningkatnya konsentrasi sodium dan calcium.2,15Terdapat berbagai faktor yang ikut berperan dalam hilangnya transparasi lensa. Sel epithelium lensa akan mengalami proses degeneratif sehingga densitasnya akan berkurang dan terjadi penyimpangan diferensiasi dari sel-sel fiber. Akumulasi dari sel-sel epitel yang hilang akan meningkatkan pembentukan serat-serat lensa yang akan menyebabkan penurunan transparasi lensa. Selain itu, proses degeneratif pada epithelium lensa akan menurunkan permeabilitas lensa terhadap air dan molekul-molekul larut air sehingga transportasi air, nutrisi dan antioksidan kedalam lensa menjadi berkurang. Peningkatan produk oksidasi dan penurunan antioksidan seperti vitamin dan enzim-enzim superoxide memiliki peran penting pada proses pembentukan katarak.17

Gejala KlinisSeorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat kemunduran secara progesif dan gangguan penglihatan. Penyimpangan penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.15 Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan katarak senilis. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spektrum dari penurunan sensitivitas kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika mendekat ke lampu pada malam hari. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya, pasien presbiopi melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak subkortikal posterior atau anterior. Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak. Noda, berkabut pada lapangan pandang. Ukuran kaca mata sering berubah

DiagnosisDiagnosis katarak senilis imatur dapat diperoleh dari gejala-gejala klinis yang dialami serta pemeriksaan oftalmologi. Pasien pada katarak senilis imatur biasanya datang dengan keluhan pandangan mata kabur serta silau. Sementara pemeriksaan oftalmologi dapat dilakukan dengan menggunakan senter, slit lamp dan funduskopi. Berikut merupakan hasil temuan pemeriksaan oftalmologi pada katarak senilis dan katarak stadium lainnya.

InsipienImaturMaturHipermatur

Kekeruhan lensaRinganSebagianKomplitMasif

Cairan LensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang (air+masa lensa keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik Mata DepanNormalDangkalNormalDalam

Sudut Bilik MataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow TestNegatifPositifNegatifPseudopositif

Visus (+)