BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Letak sungsang terjadi dalam 3-4%

dari persalinan yang ada. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi

sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu

ke-32 dan terjadi pada 1-3%persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.

Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi puncak

kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal adalah pelahiran prematur, kelahiran

kongenital, serta trauma lahir. Hampir 30 tahun yang lalu, Brenner dkk. (1974) melaporkan

angka kematian total pada 1016 pelahiran sungsang sebesar 25 % dibandingkan dengan 2,6 %

pada pelahiran bukan sungsang. Pada setiap tahap kehamilan, mereka menemukan bahwa

kematian antepartum, intrapartum serta kematian neonatal secara bermakna lebih tinggi pada

presentasi bokong. Kelainan kongenital diketahui sebesar 6,3 % pada pelahiran sungsang

dibandingkan dengan 2,4 persen pada pelahiran bukan sungsang. 1

Menurut data yang diperoleh dari RSUD Kabupaten Bekasi, pada tahun 2013 dari

bulan Januari – Desember kasus kejadian kelahiran sungsang ditemukan 1,2% dari total 1.126

pasien.5

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Letak Sungsang

1.1 Definisi Letak Sungsang

Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian

yang terendah (presentasi bokong) 1

1.2 Klasifikasi Letak Sungsang

Letak sungsang dibagi menjadi:

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian

depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik

teraba kedua kaki atau satu kaki.

3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki

terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1 macam presentasi bokong1

1.3 Etiologi Persalinan Letak Sungsang

Terjadinya presentasi bokong harus membuat kita waspada akan adanya

sesuatu menghalangi terjadinya presentasi kepala. Teori yang digunakan sekarang

adalah teori akomodasi, yaitu presentasi belakang kepala merupakan hasil akomodasi

2

janin yang berbentuk ovoid sesuai dengan bentuk uterus. Pada kehamilan aterm

akomodasi bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada fundus uteri.

Oleh karena itu presentasi bokong terjadi apabila terdapat gangguan hubungan

akomodasi janin dengan akomodasi uterus. 1

Karena berbagai sebab yang belum begitu jelas, menjelang kehamilan aterm,

kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi

verteks, presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan

atau mendekati aterm 1.

Faktor predisposisi :

a. Pelvis : bentuk pelvis yang sempit.

b. Akomodasi uterus : bikornu, uterus berseptum, tumor pelvis, kelemahan

dinding uterus, hidramnion.

c. Janin : bentuk atau ukuran janin yang tidak sesuai dengan

akomodasi uterus, seperti prematuritas, kehamilan

ganda, hidrosefalus, kematian janin intra uterin, trisomi

kromosomal 18 dan 21 (sindrom down).

d. Plasenta : Plasenta previa1

1.4 Diagnosis Letak Sungsang

Subyektif

Pasien pada kehamilannya mungkin akan merasakan bahwa gerakan janin lebih

terasa dibagian bawah perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa

tekanan pada perut bagian atas akibat tertekan oleh adanya janin 1

Pemeriksaan abdomen

Secara klinis dapat di tegakkan diagnosis presentasi bokong dengan cara

pemeriksaan Leopold, yaitu :

- Leopold I : didapatkan kepala janin yang bulat dan keras menempati fundus

uteri.

- Leopold II : didapatkan punggung janin pada satu sisi, bagian kecil pada sisi

lain.

- Leopold III : didapatkan bokong yang lunak diatas pintu atas panggul.1

3

Gambar 2 Pemeriksaan luar dengan Palpasi

Pemeriksaan Dalam

Diagnosis presentasi bokong murni diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu

dengan meraba, bagian-bagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun

anus biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat

dibedakan5. Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah

bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki

lebih rendah dari bokong1.

Pemerikasaan Utrasonografi

Presentasi bokong dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG. Ukuran kepala,

diameter biparietal, derajat fleksi janin, kelainan janin, jumlah air ketuban, letak

plasenta, kehamilan ganda, abnormalitas uterus1.

Pemeriksaan Computered Tomografi (CT Scan)

Teknik imaging/scanning ini dapat digunakan untuk memberikan informasi

tentang tipe presentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, dan pengukuran

panggul secara akurat.1

1.5 PenatalaksanaanPersalinan Letak Sungsang

A. Penatalaksanaan Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari penyebab letak sungsang yakni

dengan USG ; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,

kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG dilakukan knee chest

position jika tidak ada Kontra Indikasi.

4

B. Penatalaksanaan Dalam Persalinan

Tabel 1 Jenis Pimpinan persalinan sungsang

PERSALINAN PERVAGINAM

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam

dibagi menjadi 3, yaitu :

1. Persalinan spontan (spontan bracht)

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara bracht.

Tahapan :

1) Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar

(skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong

yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2) Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya

mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas

panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus

segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin

dapat bernapas lewat mulut.

5

3) Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala

lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan

tinggi (uterus), kedunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus

dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan

intrakranial.

Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht7 :

(1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.

(2) Ketika timbul his ibu disuruh mengejan. Pada waktu mulai membuka vulva

(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus untuk merangsang rahim

sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

(3) Saat bokong membuka dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong

dicengkram secara bracht yaitu kedau ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha

sedangkan jari jari lain memegang panggul.

(4) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,segera kendorkan tali pusat.

(5) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan rotasi

anterior dengan cara punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya

mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.

Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis, asisten melakukan

ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai dengan sumbu panggul. Maksud

ekspresi Kristellar ini adalah :

Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.

Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.

Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin

sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6

Gambar 3 Gerakan Hiperlordosis

(6) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan

dan akhirnya kepala.7

Gambar 4 Prosedur spontan bracht

2. Prosedur manual aid (partial breech extraction)

Terdiri dari 3 tahapan :

1. Tahapan pertama : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank

breech) yang memakai tenaga ibu sendiri.

2. Tahapan kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara digunakan untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a. Klasik (Deventer)

b. Mueller

c. Lovset

d. Bickenbach

7

3. Tahapan ketiga : Lahirnya kepala

a. Mauriceau

b. Prague terbalik

Penjelasan tahap tahap adalah sebagai berikut :

1) Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan

tenaga ibu sendiri.

2) Tahap kedua, Persalinan Bahu : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga

penolong

a. Klasik (Deventer)

1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan

belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih

luas (sakrum) baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah

simfisis.

2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan di elevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati

perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke jalan lahir dan

dengan jari tengah dan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa

kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam kebawah sehingga punggung

janin mendekati punggung ibu.

5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6. Bila lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang.

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan

penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak di

punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari

lainmencengkram dada. Putaran di arahkan ke perut dan dada janin, sehingga

lengan depan terletak dibelakang kemudian dilahirkan dengan teknik diatas.1,7

8

Gambar 5Klasik Manuver

b. Persalinan bahu dengan cara Mueller

1. Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui

ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum)

2. Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 6 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu

dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 7 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk

jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara Mueller :

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

9

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin

sampai bahu depan lahir (gambar 1 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.

3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan

dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 2), traksi dan elevasi sesuai arah

tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir

dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset

pada gambar 2) 1,7

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak

masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

c. Cara Lovset

1. Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam kebawah sehingga bahu

yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simfisis.

2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam

ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang

menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar

kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya

bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak dibawah simfisis dan lengan dapat

dilahirkan.

3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini

dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.4

Gambar 8. Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

10

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang

menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 9 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang

berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat

dilahirkan

Gambar 10 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu

belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

d. Cara Bichkenbach’s

Prinsip persalinan secara Bickenbach’s merupakan kombinasi antara cara Mueller

dengan cara klasik.

Tahap ke III. Persalinan Kepala (after coming head)

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan

dengan berbagai cara :

a. Cara Mouriceau ( Viet – Smellie)

11

Gambar 12. Tehnik Mouriceau

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir. Jari

tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, jari keempat mencengkram fosa

kanina, sedang jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan

bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga

penolong yang lain mencengkram leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam kebawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi Kristellar. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong

yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah

simfisis, kepala janin di elevasi keatas dengan subosiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hisung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirlah seluruh kepala janin.1,

b. Cara Prague Terbalik

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap

simfisis.Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak

diletakkan diatas telapak tangan tersebut.Tangan penolong lain memegang pergelangan

kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin

sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai

hypomochlion kepala anak dilahirkan.1

12

Gambar 13. Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

3. Prosedur Ekstraksi Sungsang

Yaitu janin dilahirkan sepenuhnya dengan menggunakan tenaga penolong. Ekstraksi

sungsang dilakukan jika ada indikasi seperti gawat janin, persalinan macet, tali pusat

menumbung.7

1) Teknik ekstraksi kaki3

a. Tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara

obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan

yang didalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha

sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga

kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus

kebawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua

dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

Gambar 14 Ekstraksi kaki

b. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan

dibelakang betis sejajar sumbu panjang betis. Dan jari-jari lain didepan betis.

Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam kebawah sampai pangkal paha

lahir.

13

Gambar 15 Ekstraksi kaki

c. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari

dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan paha.

Gambar 16 Ekstraksi kaki

d. Pangkal paha ditarik curam kebawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian

pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter

belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.

Gambar 17 Pelahiran trokhanter

14

e. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka akan lahir lebih

dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka

pangkal paha ditarik terus curam kebawah.

f. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik

pegangan femuro-pelvik. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam

kebawah sampai pusar lahir.

Gambar 18 pelahiran pusar

g. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan

yang sama seperti manual aid.

2) Teknik ekstraksi bokong

a. Ekstraksi bokong dilakukan jika jenis letak sungsang adalah letak bokong murni,

dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan

kaki.

b. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan

ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk

ini, pelipatan paha dikaitkan dan ditarik curam kebawah. Untuk memperkuat

tenaga tarikan ini, maka tenaga penolong yang lain mencengkram pergelangan

tangan tadi dan turut menari curam kebawah.

Gambar 19 Ekstraksi Bokong

15

c. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisis, maka

jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke

bawah sampai bokong lahir.

Gambar 20 Ekstraksi bokong

d. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin

dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Penyulit anak :

1. Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang

menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang

janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

2. Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat.

3. Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

Panggul sempit

Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)1,7.

4. Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

Fraktura tulang kepala

Fraktura humerus

Fraktura klavikula

Fraktura femur

Dislokasi bahu

16

5. Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan

pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat

regangan pada leher saat membebaskan lengan.

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat,

maka perlu dilakukan evaluasi obstetric dengan teliti, sebelum memutuskan untuk

melahirkan janin pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam,

maka penolong dituntut untuk menguasai tehnik persalinan yang terampil. Cara

persalinana dengan ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan penyulit janin

yang sangat buruk, yaitu kematian janin lebih banyak dibandingkan persalinan spontan.

Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin

hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding letak belakang kepala rata –

rata 5 kali lebih banyak5,6.

Prosedur persalinan sungsang per abdominam8 :

1) Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea merupakan cara yang terbaik

ditinjau dari janin.

2) Beberapa kriteria yang dapat dipakai untuk menentukan bahwa letak sungsang harus

dilahirkan perabdominam, misalnya:

a. Primigravida tua

b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)

c. Riwayat persalinan yang buruk

d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg – 4 kg

e. Dicurigai, adanya kesempitan panggul

f. Prematuritas

3) Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan

pervaginam atau perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros :6

0 1 2

paritas Primi Multi

Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu

Taksiran berat

janin

>3630 g 3629-3176 g <3176 g

17

Pernah letak

sungsang

Tidak 1 kali >2 kali

Pembukaan

serviks

<2 cm 3 cm >4cm

station <-3 -2 -1 atau lebih

rendah

Keterangan :

≤3 : persalinan per abdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, jika

nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam

>5 : dilahirkan pervaginam

1.6 Versi Luar

Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak

kepala atau sebaliknya, yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Gambar 21 Versi Luar

Indikasi dilakukannya versi luar : 7

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu

2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi

2. Bunyi jantung janin baik

3. Ketuban belum pecah

4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm

Kontraindikasi dilakukannya versi luar : 7

18

1. bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul

2. Oligohidroamnion

3. Plasenta previa

4. Anomali uterus

5. Gestasi multipel

6. Ketuban pecah sebelum waktunya.

7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).

8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)

Komplikasi dilakukannya versi luar : 4

1. Solusio plasenta

2. Ruptura uteri

3. Emboli cairan amnion

4. Kelahiran preterm

5. Gawat janin

6. Lilitan tali pusat

7. Ketuban pecah

1.7 Komplikasi

Komplikasi letak sungsang:

a. Morbiditas dan mortalitas bayi tinggi

b. Dapat menurunkan IQ bayi

c. Komplikasi segera :

Ibu, trias komplikasi:

Perdarahan

Trauma persalinan

Infeksi

Bayi, trias komplikasi :

Perdarahan : intrakranial, asfiksia, dan aspirasi air ketuban

Infeksi pasca partum: meningitis dan infeksi lainnya.

Trauma persalinan:

- Kerusakan alat vital di daerah medula oblongata

- Trauma ekstremitas: dislokasi persendian dan fraktura

ekstremitas

- Trauma alat visera: lever ruptura dan lien ruptura

19

Kematian bayi karena:

Asfiksia berat

Perdarahan intrakranial

Infeksi otak-meningitis.2

1.7 Prognosis letak sungsang

Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak

kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak

dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang

primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian

karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih

besar daripada kematian anak letak kepala.4

Penyebab kematian anak pada letak sungsang4:

1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul,

sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa

kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir

selamat.

2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan

cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian

depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi

fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan

karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala

dengan cara Mauriceau.

20

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Umur : 24 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Kp. Babakan RT 006/003 Muarabakti

No.RM : 541146

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2014, Jam 11.00 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 22 Okober 2014, Jam 11.00 WIB

Identitas Suami

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Babakan RT 006/003 Muarabakti

B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 22 Oktober 2014, jam 11.00 WIB

Keluhan Utama :

Mules sejak satu hari sebelum masuk RS (SMRS) jam 18.00 WIB.

Keluhan Tambahan :

Tidak ada.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke VK RSUD Kabupaten Bekasi oleh rujukan bidan tanggal 22 Oktober

2014 pukul 11.00 WIB dengan keluhan mules sejak 1 hari SMRS dengan usia kehamilan

± 36 minggu . Pasien mengatakan, perut mules dirasakan menjalar dari perut ke pinggang.

Mules dirasakan terus menerus, menyebar dan terasa sakit. Pasien mengaku tidak ada

21

cairan, darah, atau lendir yang keluar dari kemaluannya. Pasien mengaku sedang hamil

anak kedua dan tidak pernah keguguran. Pasien mengatakan hamil sedang berjalan 9

bulan saat ini. Pasien mengaku gerakan janinnya aktif dan terasa di bagian bawah perut.

Pasien kurang rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan di puskesmas terdekat. Pasien

tidak pernah meminum jamu-jamuan ataupun obat obatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal oleh

pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi, dan penyakit

menular seksual disangkal oleh pasien.

Riwayat menstruasi :

Mens Pertama : 12 tahun.

Siklus : Teratur, setiap 1 bulan sekali.

Lama : 5-7 hari.

Riwayat KB :

Pasien menggunakan kontrasepsi berupa pil sejak lahir anak pertama. Saat ini pasien

mengaku sengaja untuk berhenti mengkonsumsi pil tersebut untuk program memiliki anak

kembali.

Riwayat Obstetri:

Paritas : G2 P1 A0

HPHT : Februari 2014

HPL : November 2014

Usia kehamilan : ± 36 minggu

No. Jenis

Kelamin

Umur

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong Umur

anak

BBL

1 Perempuan 30 minggu

(KPD)

Normal Bidan 7

tahun

2.600gr

2 HAMIL INI

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

22

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 35,7oC

Pernafasan : 24 x/menit

Mata : Edema palpebra -/-, Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-.

Paru : Suara Nafas Vesikuler di seluruh lapang paru , tidak ada suara nafas

tambahan. Rhonki -/- , wheezing -/-.

Jantung : Bunyi Jantung I , II Reguler Murni. Gallop -/- , murmur -/-.

Abdomen : Abdomen membesar simetris, bising usus (+), striae gravidarum (+).

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).

2. Status obstetri

a. Pemeriksaan luar

TFU : 31 cm

TBJ klinis : Tidak dapat ditentukan, karena USG tidak dilakukan,

Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, simetris, kesan kepala.

Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, kesan punggung di

kiri dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan

ekstremitas di kanan.

Leopold III : Teraba bagian lunak, asimetris, kesan bokong.

Leopold IV : Konvergen.

His : 2 x 10’ 20”

DJJ : 130 - 150 x/menit

b. Genitalia :

Pengeluaran per vaginam : Lendir bercampur darah.

Pembengkakan : -

Hemoroid : -

Varices : -

Kandung kencing : kosong

23

Pemeriksaan Dalam

- Vagina/vulva : t.a.k

- Porsio : tebal, lunak

- Pembukaan : 8 cm

- Ketuban : +

- Presentasi : bokong kaki

- Posisi :

- Penurunan : H-I

c. Score Zatuchini dan Andros : 5

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

- Hb : 10,5

- Leukosit : 13.900

- Eritrosit : 4,3

- Hematokrit : 31,2

- Trombosit : 314.000

- SGOT/SGPT : 18/23

- Ureum : 10

- Kreatinin : 0,4

- Prot.urin : Negatif

CTG

- Fetal heart rate : 130-150 dpm

- Basal rate : 130 dpm

- Gerakan janin : 1x

- His : 2 x 10’ 20”

- Hasil : Reaktif

USG : Tidak dilakukan.

D. DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G2 P1 A0 Hamil 36 minggu Kala I fase aktif dengan letak sungsang.

Janin : Janin tunggal,hidup intra uterin, dengan presentasi bokong, DJJ : 130-150

x/menit.

24

E. RENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana Persalinan Spontan

Induksi persalinan dengan Infus RL + oxitocyn 10 IU

Obserasi tanda vital ibu

Observasi Djj dan His

F. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal, Jam

Pemeriksaan

Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

22 Oktober

2014

Pukul

11.00 WIB

Pukul

11.30 WIB

S : Mules sering, ibu merasa kesakitan.

O : Kes : CM

A: G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak

sungsang .

P :

- Menganjurkan ibu miring ke kiri, ibu mengerti.

- Mengobservasi tanda vital ibu.

- Melakukan CTG.

- Melakukan pemeriksaan dalam.

Instruksi dr. Nandi SpOG

- Rencana Partus Spontan

- Inf RL + 1 Amp Syntocinon 60 tpm

S : Mules semakin sering dan lama

O : Kes : CM

A: G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak

sungsang

P :

- observasi kemajuan persalinan + Inf RL + 1 Amp Syntocinon

60 tpm

- observasi DJJ dan His.

- Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya.

25

Pukul

12.00 WIB

KALA II

Pukul

12.10 WIB

KALA III

Pukul

12.15

S : Mules semakin sering, ibu mengatakan ingin BAB.

O : Kes : CM

VT : Vulva /Vagina dalam batas normal,terdapat pengeluaran

darah bercampur lendir.

Pembukaan : 10 cm, teraba bokong kaki tak sempurna.

A : G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak

sungsang

P :

- Observasi DJJ.

Menolong persalinan

- Melakukan amniotomi (amniotomi + , ketuban jernih, ±

100cc)

- Motivasi ibu untuk mengedan.

- Melakukan episiotomi (episiotomi lateral)

- Tampak kaki didepan vulva, lahirkan dengan Teknik spontan

Bracht.

Bayi lahir hidup, induksi, spontan dengan letak sungsang : Melahirkan

dengan teknik spontan Bracht. Bayi dengan jenis kelamin laki-laki

BBL : 2300 gram, PB : 47 cm, A/S : 6/8, Anus (+), cacat (-)

A: Partus normal

P:

- Melakukan resusitasi, memotong tali pusat

- Mengecek bayi ke-2 (tidak ada bayi)

- Mengeluarkan urin dengan kateter (urin dikeluarkan ±100cc )

S: Bayi sudah lahir dan perut ibu masih terasa mulas

O: Ku : baik , Kes : CM

Tanda tanda kala III : Tali pusat memanjang, uterus globuler,

semburan darah tiba tiba.

A: P2 A0 Partus maturus kala III

P:

Melakukan manajemen aktif kala III

- Menyuntikkan Syntocinon 1 ampul IV

26

KALA IV

Pukul

12.45

Pukul

13.15

- Melakukan PTT

Plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput utuh.

- Melakukan massage uterus dan melakukan pengecekan

kontraksi (kontraksi bagus).

- Mengecek perdarahan (perdarahan ± 100cc)

- Melakukan pengecekan robekan : Robekan perineum ruptur

grade III.

- Observasi kala IV

S : Pasien merasakan maasih lemas.

O :

- KU : Baik, Kes : CM

- TD : 130/90 mmHg , N : 89x/menit, R : 24x/menit.

- Kontraksi uterus : Bagus.

- TFU : 1 jari dibawah umbilikus.

- Perdarahan : ± 100cc

- Ruptur perineum : Grade III

A : P2 A0 , post partum kala IV

P :

- Melakukan hecting Grade III luar/dalam = 4/5

- Membersihkan ibu dan sisa darah.

- Mengobservasi perdarahan.

- Mengobservasi tanda vital ibu.

S: Ibu merasa lemas dan mules sedikit

O: Ku: Baik TD: 120/80mmHg N: 81x/menit R: 22x/menit

Kontraksi uterus baik Perdarahan normal.

A: Partus maturus kala IV

P: - Mengobsevasi KU dan TTV

- Observasi kontraksi uterus

- Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan

Observasi :

S: Os mengaku tidak ada keluhan.

27

23 Oktber 2014

Pukul

09.00 WIB

24 Oktober

2014

Pukul

10.00 WIB

O: KU : baik

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit

RR : 20x/menit S : 36 oC

Kandung kemih kosong

Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan normal

A: Partus maturus kala IV

P: Observasi KU dan TTV

Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan

- Cefadroxil 500 mg 3x1

- PCT 500 mg 3x1

- Vitamin B kompleks 2x1

Observasi NIFAS :

S: Os mengaku tidak ada keluhan.

O: KU : baik

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit

RR : 20x/menit S : 36 oC

Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan normal, lokia rubra

A: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan spontan bracht pada

letak sungsang

P: Observasi KU dan TTV

Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan

- Cefadroxil 500 mg 3x1

- PCT 500 mg 3x1

- Vitamin B kompleks 2x1

Observasi :

S: Pasien mengaku terkadang masih mules dan luka jahitan masih

terasa nyeri sedikit. Sudah bisa berjalan dan BAK ke kamar mandi.

Pasien ingin pulang.

O: KU : baik

TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit

28

RR : 22x/menit S : 36,2 oC

Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan normal, lokia rubra

A: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan spontan bracht

pada letak sungsang

P: Pasien rencana pulang hari ini

- Cefadroxil 500 mg 3x1

- PCT 500 mg 3x1

- Vitamin B-Kompleks 2x1

BAB IV

ANALISA KASUS

29

Pasien Ny.S 25 tahun dengan diagnosis G2P1A0 Hamil 36 Minggu Inpartu Kala I fase aktif

dengan Letak Sungsang .

1. Suspek adanya Letak Sungsang berdasarkan :

a. Anamnesis Subjektif Pasien

- Pasien merasa gerakan janin lebih terasa di perut bagian bawah.

Menurut Kepustakaan didapatkan bahwa :

Biasanya pada kehamilan mungkin gerakan janin lebih terasa di bagian bawah

perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa tekanan pada perut bagian

atas akibat tertekan oleh janin. 5

b. Pemeriksaan Leopold Abdomen

- Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, simetris, melenting, kesan kepala.

- Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, kesan

punggung di kiri dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan

ekstremitas di kanan.

- Leopold III : Teraba bagian lunak, tidak melenting, asimetris, kesan

bokong.

- Leopold IV: Belum ada bagian janin yang masuk PAP

c. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, dapat diketahui presentasi dari janin berupa bokong

kaki tidak sempurna dan pembukaan servik 8 cm.

Menurut Kepustakaan :

Diagnosis presentasi janin dapat dinilai dari pemeriksaan dalam.Diagnosis

presentasi bokong kaki tidak sempurna diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu

dengan meraba, bagian-bagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus

biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat dibedakan5.

Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan

pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki lebih rendah dari

bokong5.

d. Penatalaksanaan Letak Sungsang

Untuk menilai apakah pada kehamilan letak sungsang dapat dilahirkan

pervaginam atau per abdominam dapat dinilai dengan skor indeks prognosis

30

Zatuchni dan Andros. Dimana skor pada pasien ini adalah 5 yang artinya dapat

dilahirkan pervaginam.

Pada pasien ini juga dikontraindikasikan untuk dilakukan versi luar.

Dikarenakan pada pasien ini, pembukaan yang terjadi sudah sebesar 8 cm, dimana

hal tersebut merupakan kontraindikasi dari versi luar.

Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau

perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros:6

0 1 2

paritas Primi Multi

Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu

Taksiran berat

janin

>3630 g 3629-3176 g <3176 g

Pernah letak

sungsang

Tidak 1 kali >2 kali

Pembukaan

serviks

<2 cm 3 cm >4cm

station <-3 -2 -1 atau lebih

rendah

Keterangan :

≤3 : persalinan per abdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, jika nilai tetap

dapat dilahirkan pervaginam

>5 : dilahirkan pervaginam

Score pada pasien ini adalah 5, Dari score ini dapat disimpulkan bahwa pasien

dievaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap

dapat dilahirkan pervaginam . Tafsiran berat janin tidak dapat ditentukan karena

USG tidak dilakukan. Setelah dievaluasi kembali nilai tetap, maka dapat

dilahirkan pervaginam.

e. Persalinan sungsang

Penyebab persalinan sungsang karena ANC yang kurang baik. Pasien rutin

memeriksakan kandungannya setiap 1 bulan sekali sejak awal kehamilan sampai

31

akhir kehamilan. Pasien mengetahui janin yang ada dalam kandungannya sungsang

sejak usia kehamilan 5 bulan, dan disarankan menungging oleh bidan namun janin

tidak berubah posisi sampai minggu ke 33 tapi tidak ada tindak lanjut dari bidan

untuk merujuk ke RS.

Seharusnya untuk melakukan pencegahan persalinan sungsang pada umur

kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan

USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan

uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest

position.

Gambar . knee chest position

e. Riwayat HPHT

HPHT tanggal Februari 2014 sehingga dapat dihitung hari perkiraan lahirnya

November 2014 . Usia kehamilan pasien menurut HPHT diperkirakan 36 minggu.

f. Pimpinan Persalinannya

Pada kasus pasien ini persalinan dapat dilakukan dilakukan dengan teknik

bracht dengan alasan pasien ini multipara, pembukaan 8 cm, dan adanya penolong

yang terampil ntuk membantu proses persalinan tersebut. Dilakukan persalinan

dengan metode :

Persalinan spontan bracht

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara bracht.

Tahapan :

32

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya kaki dan kemudian bokong

sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk

melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya

mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas

panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus

segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulutsudah lahir,

janin dapat bernapas lewat mulut.

3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala

lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang

bertekanan tinggi (uterus), kedunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga

kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya

perdarahan intrakranial.

Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht,4 :

1. Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.

2. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan. Pada waktu mulai membuka vulva

(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin untuk merangsang rahim sehingga fase

cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

3. Saat bokong membuka dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong

dicengkram secara bracht yaitu kedau ibu jari penolong sejajar sumbu panjang

paha sedangkan jari jari lain memegang panggul.

4. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,segera kendorkan tali pusat.

5. Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan

rotasi anterior dengan cara punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong

hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.

Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis, asisten melakukan

ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai dengan sumbu panggul. Maksud

ekspresi Kristeller ini adalah :

Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.

Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.

Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin

sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

33

(7) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan

dan akhirnya kepala.4

BAB V

PENUTUP

34

5.1 Kesimpulan

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Menurut data yang diperoleh dari RSUD Kabupaten Bekasi, pada tahun 2013 dari bulan Januari – Desember kasus kejadian kelahiran sungsang ditemukan 1,2% dari total 1.126 pasien.

Pada kasus ini penyebab letak sungsang karena penanganan saat ANC yang kurang

baik dan kurang pengawasan karena seharusnya persalinan sungsang jika diketahui

sejak dini dapat dicegah .

Persalinan pada kasus ini dilakukan secara persalinan pervaginam dengan teknik

spontan bracht. Didasari atas terpenuhinya skor Zatuchini-Andros untuk persalinan

pervaginam (skor 5), dan adanya tenaga penolong yang terampil dalam persalinan.

5.2 Saran

Bila dalam ANC timbul faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan kehamilan

segera dirujuk ke RS terdekat.

Sebaiknya jika letak sungsang sudah terdeteksi sejak dini dirujuk ke RS dan tindakan

pencegahan yang baik untuk mengurangi terjadinya persalinan sungsang .

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG, karena juga merupakan hal

yang penting dalam diagnosis dan penilaian resiko guna pengambilan keputusan cara

persalinan yang akan dipilih pada presentasi bokong. Sehingga dapat dinilai taksiran

berat janin, volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong,

keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin.

Manajemen persalinan sungsang yang baik dilakukan oleh tenaga penolong persalinan

yang terlatih untuk menghindari faktor resiko terjadinya kematian bayi.

35

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, WenstromKD. Breech

Presentation and Delivery in William Obstetrics, 23rd edition.New York: Mc

Graw Hill Company, 2010;509-535.

2. Manuaba, Ida Bagus Gde. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

dan KB. Edisi 2001. Jakarta: EGC

3. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta:

Penerbit Erlangga;2008.h.118-9.

4. Prawirohardjo,Sarwono. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta. 2011

5. Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Bekasi, data persalinan normal dan sungsang.

Bekasi, 2013 – 2014

6. Sastrawinata, et all. editor. Obstetri Patologi Edisi . Bandung:2009

7. Wiknjosastro H,Saifuddin AB,Rachimhadhi T, Ilmu bedah Kebidanan. Jakarta. Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardo,2009.

36