STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. YSZJenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 34 Tahun

Alamat: Gampong tengoh, langsa kotaStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: PedagangPendidikan Terakhir: SMA Kelas IIIAgama: Islam

Suku: AcehTanggal Masuk Rumah Sakit: 25 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan: 22 Februari 2014II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari

: Autoanamnesis

: 22-24 Februari 2014 Alloanamnesis

: 23 Februari 2014 Catatan MedikA. Keluhan UtamaMengamukB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar keluarga dan Satpol PP ke RSJ Banda Aceh 25 januari 2014 dengan keluhan mengamuk. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien mengamuk dan membanting pintu serta kadang suka memecahkan barang barang. Pasien ditangkap satpol PP di kantor walikota langsa karena pasien berteriak dan marah marah di depan kantor walikota sehingga meresahkan warga. Menurut keluarga pasien gangguan jiwa pertama kali dialami pasien sekitar 4 tahun yang lalu (tahun 2010) dengan gejala sering marah marah, suka berbicara sendiri dan sulit mengendalikan emosi, pasien juga sering ketakutan merasa dirinya diintai oleh aparat kepolisian.Menurut pengakuan pasien, ia dibawa ke RSJ Banda aceh karena ditangkap oleh Satpol PP dan dibawa ke RSJ Banda Aceh oleh keluarganya yang diyakini pasien akibat permainan politik, pasien mengaku dirinya tidak sakit melainkan sehat seperti orang normal lainnya, pasien yakin dirinya dijebak oleh pejabat besar negara seperti megawati, Susilo Bambang Yudhoyono dan Prabowo dengan alasan politik berupa Percobaan Pembunuhan Politik, pasien mengaku dirinya merupakan kelinci percobaan proyek berupa pelacakan teroris dimana pasien di jadikan umpan, disamping itu pasien juga mengaku diberi tugas oleh SBY untuk membunuh hasan tiro namun pasien tidak mengerjakannya sehingga meyakini dirinya dijebak oleh SBY. Pasien mengaku sering berkomunikasi dengan SBY, Megawati dan Prabowo melalui Televisi yang langsung tersambung dengan telepon genggam pasien.

Pasien merasa setiap hari dirinya diintai oleh aparat kepolisian, seakan akan ingin membunuh pasien. Akibatnya pasien tidak berani keluar dari rumah selama 5 bulan, pasien mulai berani keluar dari rumah diakui pasien setelah mendapat tanda berupa adanya kucing yang berbicara dengan mulut basah dan kaki basah berjalan di rumah pasien, kucing tersebut diakui pasien kencing di dekat tong sampah dan pasien menghampiri tong sampah tersebut, dalam tong sampah tersebut didapati bungkus permen jagoan neon, yang diartikan pasien orang jago harus hati hati, pasien mengaku mendapat kekuatan untuk membaca tanda tanda alam yang dinamai pasien sebagai Ilmu membaca keadaan, pasien meyakini mendapat ilmu tersebut dari Allah SWT.

Pada tahun 2011 pasien mengaku pernah mendengar bisikan bisikan berupa nurul nurul , BABI (Banyak Bicara), yang diyakini pasien bisikan tersebut muncul akibat pasien di jebak dengan seks oleh temannya sendiri dan ditanamnya pin semacam alat detektor di kedua telinga pasien sehingga dapat mendengar bisikan bisikan tersebut. Sampai saat ini bisikan tersebut sudah tidak didengar pasien lagi.

Kisaran tahun 2013 pasien mengaku merasakan seluruh tubuh pasien seperti bau bangkai dan pasien berjemur di lapangan bola kaki untuk menghilangkan bau tersebut, terjadinya hal tersebut tidak dialami pasien sampai saat ini. Pasien juga mengaku adanya cacing yang keluar dari telapak kaki kanan pasien yang di yakini pasien sebagai hal ghaib.

Pasien merupakan perokok aktif sejak kelas 1 SMP dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perhari, pasien juga memiliki riwayat sebagai pengguna sabu sabu pada tahun 2005 saat umur pasien 24 tahun dan menurut pengakuan pasien berhenti menggunakan sabu di tahun 2010. Pasien berprofesi sebagai bandar sabu dan pernah dipenjara di batam pada tahun 2005 selama 2 tahun 3 bulan, setelah bebas dari batam, tahun 2008 pasien kembali ke langsa, kemudian menjual dan menggunakan sabu kembali dan di penjara selama 6 bulan di lapas langsa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatrik

Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RSJ Banda Aceh.2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat trauma kepala disangkal.3. Riwayat penggunaan zatPasien merupakan perokok aktif. Pasien mulai merokok sejak SMP hingga sekarang, menghabiskan 1 bungkus per hari.Pasien juga merupakan pengguna sabu sejak usia pasien 24 tahun.C. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan seperti pasien.D. Riwayat PengobatanPasien memiliki riwayat berobat ke praktek dokter spesialis jiwa di Medan tahun 2010.Pasien memiliki riwayat berobat rutin di puskesmas langsa sekitar 3 tahun yang lalu.Pasien memiliki riwayat berobat jalan di poliklinik RSJ Banda aceh pada tahun 2010

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien1. Riwayat kehidupan prenatal

Baik2. Riwayat masa bayi

Baik3. Riwayat masa kanak

Baik4. Riwayat masa remajaPasien mulai menjadi perokok aktif 5. Riwayat masa dewasa

Pasien Mulai menggunakan Shabu & Mengalami gangguan jiwa.6. Riwayat pendidikanPendidikan Terakhir Pasien Tamat SMA kelas III.7. Riwayat silsilah keluarga

Keterangan gambar:

: perempuan

: pasien

: laki-laki : MeninggalPasien merupakan anak kedelapan dari dari sepuluh bersaudara. III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

1. Status Internus

a. Status Present

Penampakan umum: Cukup Baik Kesadaran

: Compos mentis Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit Frekuensi Nadi

: 80 x/menit Temperatur

: 36,5 Cb. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata/Telinga/Hidung/Mulut: Dalam Batas NormalLeher

: Dalam Batas Normal

Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas NormalAbdomenHepar, Splen , Renal

: Tidak TerabaTurgor

: kembali cepat

Nyeri tekan

: (-)Extremitas

Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaanc. Status Neurologis

GCS

: E4M6V5 = 15 Tanda Rangsang Meningeal

: (-) Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-) Nervus kranialis

Kelompok Optik :

Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus

Kesan normalKesan normal

Lapang pandang

Kesan normalKesan normal

Bentuk pupil

BulatBulat

Ukuran Pupil

3 mm3 mm

Refleks cahaya langsung

++

Refleks cahaya tidak langsung++

Nistagmus

--

Strabismus

--

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)Pergerakan bola mata:

Lateral

++

Atas

++

Bawah

++

Medial

++

Diplopia

--

Kelompok Motorik :

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Menutup mata

Dalam batas normal

Menggembungkan pipi

Simetris

Memperlihatkan gigi

Dalam batas normal

Sudut bibir

Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

Menjulurkan lidah

Dalam batas normalKelompok Sensoris :

Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah):Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan):Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran):Kesan normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan:+/+

Kekuatan otot:5555/5555

Reflek

Biseps

:+/+

Triseps

:+/+

Sensibilitas

Rasa Suhu

:Dalam batas normal

Rasa nyeri

:Dalam batas normal

Rasa Raba

:Dalam batas normal Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan

:tidak normal

Kekuatan otot

:5555/5555

Reflek

Patella

:++/++

Achilles

:++/++

Babinsky

:-/-

Chaddock

:-/-

Gordon

:-/-

Oppenheim

:-/-

Sensibilitas

Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi

:Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental

1) Deskripsi UmumPenampilan: laki-laki, sesuai usia, kebersihan kurang baik, pakaian kurang rapi dan kurang bersih. Kesadaran

: Jernih (Composmentis) Perilaku

: Pasien Tenang (Normoaktif) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif2) Keadaan Afektif

Afek

: Terbatas Mood

: Elasi Emosi

Arus

: Baik Dalam/Dangkal

: Dangkal Pengendalian

: Baik Stabilitas

: Baik Ech/Unecht

: Unecht Empati

: Baik3) Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual

: Baik Daya konsentrasi

: Baik Orientasi

Waktu

: Baik Tempat

: Baik

Orang

: Baik Daya Ingat

Seketika : Baik Jangka Pendek

: Baik Jangka Panjang

: Baik Pikiran Abstrak

: Baik Bakat Kreatif

: Baik4) Proses Pikir

Arus Pikir

Produktivitas

: Baik Kontinuitas

: Lancar. Hendaya bahasa

: Tidak di jumpai Isi pikir

Preokupasi

: (-) Waham/Delusi

Waham Kebesaran

: (+) Waham Kejar

: (+) Waham Nihilistic

: (-) Waham Bizarre

: (+), Riwayat Delusion of reference

: (-) Delusion of control

: (-) Delusion of influence: (-) Delusion of passivity: (-) Thought echo

: (-) Thought insertion

: (-)

Thought broadcasting

: (-) Thought withdrawal

: (-) Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik

: (+),Riwayat Halusinasi Visual

: (-) Halusinasi Olfaktori

: (+),Riwayat Halusinasi Taktil

: (-) Ilusi

: (-) Depersonalisasi

: (-)

Derealisasi

: (-)5) Daya Nilai

Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik Penilaian realitas

: Baik6) Insight

: T17) Judgment

: BaikV. ResumePasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dan Satpol PP karena mengamuk dan mengganggu warga sekitar. Pasien merupakan pengguna sabu sabu sejak umur pasien 24 tahun dan sekarang tidak pernah mengkonsumsi sabu lagi. Halusinasi auditorik (+) riwayat, Halusinasi Olfaktori (+) riwayat, waham kebesaran (+), waham bizare (+) riwayat, Mood elasi dan afek terbatas, daya intelektual cukup baik, daya nilai baik, tilikan T1, judgement baik. Dari pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 120/70 mmHg, Frekwensi nafas 20x/menit, Frekwensi nadi 80x/menit dan temperatur 36,5oC.

VI. Diagnosis Banding F 20.0 Skizofrenia Paranoid F 22.0 Gangguan Waham Menetap F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe ManikVII. Diagnosa SementaraF 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe ManikVIII. Diagnosis MultiaksialAxis I

: F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe ManikAxis II

: Ciri Kepribadian AntisosialAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Tidak ada diagnosisAxis V

: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.IX. Tatalaksana1. Terapi Psikofarmaka : Risperidon 2 mg 2x1 tablet Depakote ER 500 mg 2 x 1 tablet Clopine 100 mg 2 x tablet2. Terapi Psikososial. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien. Psikoedukasi terhadap Pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan penyebab dari penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat.X. PrognosisQuo ad Vitam

: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad bonam3