MAKALAH PRESENTASI KASUSBAYI DENGAN IBU HIV (+)

Oleh:

Muwawi Siregar1110103000027Pembimbing:

dr. Debbie Latupeirissa,Sp.AMODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITASNo. RM: 01335306Nama Pasien: By. Kamelia Fitri AgustiniTanggal Lahir: 28 November 2014Jenis Kelamin: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kenanga RT 005/RW 003 Kelurahan Banda Baru Kecamatan Pamulang Tangerang SelatanAnamnesis

Allo-anamnesis dengan Ibu Pasien (Ny. Kamelia Fitri Agustini, 35 tahun)Keluhan Utama

Bayi lahir spontan dari ibu yang menderita HIV (+) dan hepatitis C (+).Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien lahir pada tanggal 28 November 2014 pukul 15.10 WIB, lahir secara spontan, tunggal dari ibu HIV (+) dengan kehamilan 34 minggu. Warna ketuban hijau kental berbau. Ketuban pecah 5 menit. Berat lahir pasien 2250 gram dengan panjang badan 47 cm (berdasarkan rekam medis: lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 28 cm, lingkar lengan atas 9 cm). Pasien lahir langsung menangis, usaha bernapas ada, ada reaksi melawan, kebiruan tidak ada (berdasarkan rekam medis: APGAR Score 9/10). Segera setelah lahir bayi dihangatkan, dilakukan penghisapan lendir, dikeringkan kemudian dilakukan perawatan rutin.Pasien setelah lahir langsung masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati. Di ruang perinatologi RSUP Fatmawati, pasien diobservasi. Pasien masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati dalam keadaan akral dingin, suhu 36,1oC, frekuensi denyut jantung 132 x/menit, napas 50 x/menit. Ubun-ubun rata, napas tampak cepat, terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi ringan dinding dada, kelembaban baik, dada simetris, tali pusat basah, warna kulit merah muda, tidak sianosis, turgor kulit baik, refleks genggam kuat, refleks babinski ada.Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu G4P2A1, hari pertama haid terakhir pasien lupa, dengan hamil selama 34 minggu. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan teratur di RS Fatmawati. Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur, buah. Nafsu makan tidak berkurang. Ibu tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok, narkoba selama kehamilan.Ibu menderita HIV (+) dan hepatitis C, saat kehamilan ibu menjalani pengobatan ARV. Ibu juga memiliki riwayat keputihan berlebihan saat masa kehamilan.Ibu merasakan mules sejak 6 jam SMRS, tidak ada riwayat perdarahan. Pada tanggal 28 November 2014, ibu pasien datang ke VK RSUP Fatmawati, keadaan umum baik sudah memasuki pembukaan dua, gerak janin masih aktif dan kondisi baik, terdengar dari denyut jantung janin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HIV suami ? riwayat alergi obat dan makanan disangkal.Riwayat Sosial dan EkonomiIbu sebagai Ibu rumah tangga, tidak bekerja. Bapak bekerja sebagai pegawai swasta untuk menghidupi keluarga. Bapak memiliki kebiasaan merokok sekitar 1 bungkus per hari. Riwayat ImunisasiPasien sudah disuntik vitamin K, tetapi belum diimunisasi Hepatitis B dan Polio.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis

Berat badan: 2250 gram

Panjang badan: 48 cmTanda vital:

HR: 132 x / menit

RR: 50 x / menit

Suhu: 36,2 C diukur di aksila dextra

Kulit : Ikterik (-) di seluruh tubuh, petekie (-), sianosis (-)

Kepala: Caput (-), UUB datar, normochepal, rambut halus

Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+Telinga: Serumen (-/-), low set ear (-)

Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)Mulut: Bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+), pucat (-),

palatoskisis (-)Tenggorok: Sulit dinilaiLeher: KGB tidak teraba membesarToraks: Bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: Suara nafas bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: Datar

Palpasi: Supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Gerak aktif, akral hangat, perfusi baik.

Genitalia/anus: Labia mayora besar menutupi klitoris, labia minora kecil

Refleks Moro: (+)

Refleks tonic neck: (+)

Refleks grasp: Plantar +/+, palmar +/+

Penilaian Maturitas

Ballard Score : 37 (usia kehamilan 34 minggu) ( Neonatal Cukup Bulan

Kurva Lubchenco : KMK (Kurang untuk Masa Kehamilan)Sumber : New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Pediatrics 2010;125;e214; originally published online January 25, 2010 diunduh dari http://pediatrics.aappublications.org/content/125/2/e214.full.pdf

Pemeriksaan Penunjang Hematologi28/12/14Kadar normal

Hemoglobin 13,3 g/dl15.2-23.6 g/dl

Hematokrit41%

44-72%

Leukosit 18 ribu/ul9.4 34.0 ribu/ul

Trombosit504 ribu/ul

229-553 ribu/ul

Eritrosit2,87 juta4.30-6.30 juta

Seroimunologi 1/12/14

CRP-kualitatif3,8 mg/dl