Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI USIA 17 TAHUN DENGAN FRAKTUR MAXILLA (D) DAN CONTUSIONAL HEMORAGIK REGIO PARIETAL (D) DENGAN MULTIPLE VULNUS

Oleh :Mutiara Rizky AnandaG99141070

Pembimbing:Dr. Dewi Haryanti Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas PasienNama: Tn. WUmur: 17 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamAlamat: Karanganyar, Jawa TimurNo. RM: 01.29.73.68Masuk RS: 13 April 2015Pemeriksaan: 13 April 2015

B. Keluhan UtamaTidak sadarkan diri setelah KLL

C. Riwayat Penyakit SekarangSekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sedang mengendarai sepeda motor tanpa helm dalam keadaan mabuk, bertabrakan dengan sepeda motor lain dari samping. Pingsan (+), kejang (-), muntah (-).Oleh polisi pasien dibawa ke rumah sakit Husada Karanganyar dan disarankan pulang. Sesampainya di rumah pasien tidak ada perbaikan dan masih tidak sadar, hanya gelisah dan bergumam saja.oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit PKU Muhammadiyah dan di CT scan kepala, dan setelah ada hasilnya pasien kemudian dibawa keluarga ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi : disangkalR. Operasi: disangkalR. Sakit Jantung : disangkalR. Sakit Gula: disangkalE. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Asma: disangkalR. Alergi: disangkalR. Sakit Gula: disangkalF. Primary SurveyAirway : ClearBreathing : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, RR : 20 x/mCirculation : TD: 110/70, Nadi: 68x/mDisability : GCS E3V4M5, pupil anisokor kiri 4 mm, kanan 2 mm, reflek cahaya (+/+), lateralisasi (+)Eksposure : Suhu : 36,5 C, jejas (+) lihat status lokalis

II. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: GCS : E3V4M5Vital Sign:Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 68 x/menitRespirasi Rate: 20 x/menitKulit: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+)Kepala : Mesocephal, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, luka (+) lihat status lokalis, bengkak (+)Mata : Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil anisokor (4mm/2mm), hematom palpebra (-/-), gerakan bola mata normal, diplopia (-)Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut: Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), Leher: Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), nyeri tekan (-)Thorax: normochest, simetris, retraksi suprasternalCor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Reguler BJ I-II reguler, intensitas normal, bising (-)Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri (-)Perkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: distended (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)Genitourinaria: Dalam batas normalEkstremitas:Pucat (-/-), kebiruan (-), bengkak (-/-), luka (+/+) lihat status lokalis, terasa dingin (-/-), kesemutan (-), nyeri (+/+)

III. Status LokalisRegio FasialisI: Oedem di mid facial kananVE r. Frontal ukuran 10x1 cmVE R. Temporal (D) ukuran 10x3 cmVulnus terhecting 3 simpul R Suprasiliaris (D) Regio MidfacialI: VE (D) ukuran 5x3 cm Regio ShoulderL:VE deltoid (D) ukuran 7x5 cmVE deltoid (S) ukuran 7x5 cmF:NT (+)M:ROM Full Regio Antebrachii (D)L:VE ukuran 20x7 cmF:NT (+)M:ROM Full Regio GenuI: VE di Genu (D/S) ukuran 4x3 cmF:NT (+)M: ROM FullCT scan PKU Karanganyar didapatkan hasil:Fraktur maxilla (D)Contusional Hemoragik R. Parietal (D)III. ASSESSMENTFraktur Maxilla (D)Vulnus Terhecting R. suprasiliaris (D), Multiple VE R. Fasialis (D)Multiple VE R. Ekstremitas Superior dan InferiorContusional Hemoragik R. Parietal (D)Intoksikasi Alkohol

IV. PLANNING1. DIAGNOSAa. Periksa laboratorium darah lengkapb. Rontgen Thorak2. TERAPIa. Rawat Luka dengan tulle kassa keringb. Evaluasi ulang setelah oedem menghilangc. Oral Higiensd. Diet caire. Raber Bedah Saraf

6