presentasi kasus anemia

PRESENTASI KASUS ANEMIA

Oleh :

1.dr. Agung Nurcahyo

2.dr. Taufik Nur Yahya

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS Umur : 54 Tahun Agama : Islam Alamat : Bantul No.CM : 1000861 Bangsal : Nusa Indah Tgl. Masuk: 3 Oktober 2011

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan tengah disertai badan terasa lemas, panas, tidak mual, tidak muntah, BAB dan BAK normal. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, memiliki riwayat maag sudah ± 10 tahun, sudah pernah operasi usus buntu ± 20 tahun yang lalu, mempunyai riwayat anemia sejak bulan Januari yang lalu, mempunyai ambeyen yang masih bisa dimasukkan, tidak nyeri, dan tidak berdarah serta pernah BAB keluar darah segar sebanyak 2 kali ± 1 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign :

Tensi: 120/80 mm Hg Nadi : 76 kali/menit RR : 22 kali/menit Suhu : 38,6oC

Lanjutan PF

Mata : CA +/+, SI -/- Thorax : Dalam Batas Normal Abdomen :

Inspeksi : Cembung Auskultasi : Bising usus dalam batas normal Palpasi : Supel, NT (+) regio

lumbalis dextra Perkusi : Tympani, NK (-)

Ekstremitas : Akral dingin (-)

DIAGNOSIS

Dyspepsi dengan anemia

PENATALAKSANAAN

Infus NaCl 0,9% 16 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.I) Paracetamol 3 x 500 mg k/p

HASIL LABORATORIUM

Hb : 8 Leukosit : 14.400 Ba/Eo/Neu Btg/Seg/Lim/Mono : 0/1/0/83/15/1 LED : 115/1 jam Ht : 25 Trombosit : 410.000 Kolesterol total : 134,8 Trigliserid : 48,3 HDL : 60,5 LDL : 64,6 Asam Urat :2,6 SGOT : 24,9 SGPT : 12,3

HASIL MORFOLOGI DARAH TEPI Erythrosit : Anisositosis, mikrositik,

makrositik (+), sedikit spherosit, sedikit sel sigar, rouleaux (+), hipokromik.

Leukosit : Jumlah cukup, vakuolisasi monosit

Trombosit : Jumlah sedikit meningkat, penyebaran merata, tidak ada kelainan morfologi

HASIL VISITE

Tgl. 4 Oktober 2011S : Pasien masih lemas, nyeri perut bagian

kanan tengah, keluhan lain (-)O : KU : Baik

KS : Compos MentisVital Sign :T : 110/80 mm HgN : 80 kali/menitRR : 20 kali/menitt : 36,5oC

LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Infus RL 30 tpmInjeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.II)Lansoprazole 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil USG Abdomen : Hepar, renal, lien, VU, dan uterus dalam batas normal.

LANJUTAN VISITE


kanan tengah, keluhan lain (-)O : KU : Baik


LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Infus NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.III)Lansoprazole 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/pRencana transfusi PRC 2 kolf

LANJUTAN VISITE


kanan tengah berkurang, keluhan lain (-)O : KU : Baik


LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Infus NaCl 0,9% 20 tpmTransfusi PRC 1 kolf dari 2 kolf yang tersisa

kemarinInjeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.IV)Lansoprazole 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil Analisa Feses : Darah samar (hematest) (+)

LANJUTAN VISITE

Tgl. 7 Oktober 2011

S : Pasien sudah tidak lemas, sedikit nyeri perut bagian kanan tengah, badan anget, keluhan lain (-)

O : KU : Baik

KS : Compos Mentis

Vital Sign :

T : 120/80 mm Hg

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

t : 38,5oC

Mata : CA -/-

LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.V)Lansoprazole 1 x 1Sangobion 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil Laboratorium :Hb : 10,4Ht : 32Leukosit : 11.900Trombosit : 440.000

LANJUTAN VISITE

Tgl. 8 Oktober 2011

S : Pasien masih nyeri perut bagian kanan tengah sedikit, kemarin sore badan panas, pagi ini badan anget, keluhan lain (-)

O : KU : Baik

KS : Compos Mentis

Vital Sign :

T : 110/80 mm Hg

N : 84 kali/menit

RR : 20 kali/menit

t : 38,4oC

LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Infus RL 20 tpmInjeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.VI)Lansoprazole 1 x 1Sangobion 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/p

LANJUTAN VISITE

Tgl. 8 Oktober 2011

S : Pasien masih nyeri perut bagian kanan tengah sedikit, kemarin siang nyeri perut bagian kanan tengah bertambah dan kepala pusing, pagi ini badan anget, keluhan lain (-)

O : KU : Baik

KS : Compos Mentis

Vital Sign :

T : 110/70 mm Hg

N : 84 kali/menit

RR : 20 kali/menit

t : 38,4oC

LANJUTAN VISITE

Penatalaksanaan :Infus RL 20 tpmLansoprazole 1 x 1Sangobion 1 x 1Paracetamol 3 x 500 mg k/p

DATA RIWAYAT PASIEN DAHULU Hasil USG Abdomen tgl. 1 April 2004 :

Gastritis subakut Pasien mulai mengalami anemia pada

bulan Januari 2011 sehingga pasien mondok di RS tgl. 6 Januari 2011.

Hasil USG Abdomen tgl. 7 Januari 2011 : Hepar, renal, lien, VU, dan uterus dalam batas normal.

LANJUTAN DATA RIWAYAT PASIEN DAHULU Hasil Morfologi Darah Tepi tgl. 7 Januari

2011 : Erythrosit : Hipokromik, mikrositik, cigar

cell, pencil cell, dan fragmentosit positif. Trombosit : Jumlah meningkat, penyebaran

tidak merata, ditemukan trombosit besar. Leukosit : Jumlah cukup, hitung jenis dalam

batas normal.

Hasil OMD tgl. 14 Januari 2011

Hasil Bacaan OMD

Esofagus : Tampak terisi kontras, tampak filling defect menetap, bentuk amorf, tepi irreguler pada esofagus pars 1/3 media.

Gaster : Terisi kontras, dinding licin, filling/additional defect (-).

Duodenum : Kontras mengisi c. loop, pars descenden dan pars horizontal. Filling/additional defect.

Kesan : Filling defect menetap posisi AP dan Lateral sugestif.

Massa di lumen esofagus pars 1/3 media. Tak tampak kelainan pada gaster dan duodenum.

Hasil Endoskopi tgl. 18 Januari 2011

Esofagus : Normal Gaster : Multiple erosion

linier di antrum. Corpus dan fundus normal.

Duodenum : Bulbus dan pars descendens duodeni normal

Kesimpulan : Gastritis erosiva (antral)

Hasil Histopatologi Antrum, Gaster tgl. 18 Januari 2011 Makroskopis : 2 buah jaringan dengan No. 1 dan 2

cm, masing – masing diameter 0,2 cc, putih kecoklatan, kenyal disemua cetak.

Mikroskopis : Sediaan menunjukan jaringan mukosa gaster tipe antrum dengan mukosa masih utuh dan sedikit muskularis mukosae, diserbuk sedikit sel limfosit. Tidak dijumpai adanya atrofi, metaplasia intestinal, displasia dan H. pylori. Tidak ditemukan tanda ganas.

Hasil : Gaster Mild chronic antral gastritis, without atrophy, without intestinal metaplasi, without dysplasia, H. pylori (-).

presentasi kasus anemia

Documents