Laporan Kasus

SKROFULODERMA

Oleh : Azuma Kamada / 406127083

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSUD Kota Semarang

Universitas TarumanagaraPeriode 21 Oktober - 7 Desember 2013

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. DW• Umur : 12 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Mranggen, Demak• Pekerjaan : Pelajar• Status perkawinan : Belum menikah• No. RM : 268788

• Tanggal masuk : 19 Oktober 2013• Tanggal operasi : 23 Oktober 2013• Tanggal keluar : 25 Oktober 2013

ANAMNESA( Autoanamnesa dan Alloanamnesa dari Ibu pasien )

Tanggal : 21 Oktober 2013

Keluhan utama : Nyeri perut

Keluhan tambahan : Mual, muntah, dan benjolan pada lipat paha kanan dan kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut, mual dan muntah.

• Nyeri dirasakan sejak ± 6 jam lalu, terasa tajam hanya di daerah ulu hati dan bertambah bila mendapat tekanan.

• Mual mengikuti keluhan nyeri perut, telah muntah 2 kali. Muntah cairan bening kekuningan sebanyak 1/5 gelas aqua.

• Badan terasa lemas, demam tidak ada, pusing tidak ada.• Pasien mengaku tidak sarapan dan terlambat

makan siang.• Sebelumnya pasien pernah merasakan rasa

tidak nyaman di daerah ulu hati, namun tidak sampai nyeri seperti saat ini.

• Pasien juga mengeluhkan benjolan pada lipat paha kanan dan kiri.

• Benjolan lipat paha kanan pertama diketahui pasien 6 bulan lalu. Awalnya kecil, keras dan nyeri bila ditekan, semakin lama semakin besar, lunak dan terasa tidak nyeri, lalu pecah dan keluar cairan serta nanah. Saat ini benjolan tampak panjang dengan bentuk tidak teratur, permukaan tertutup nanah, dinding tergaung dengan tepi berwarna merah kebiruan.

• Benjolan lipat paha kiri diketahui pasien 1 bulan lalu, benjolan sama seperti benjolan pada lipat paha kanan saat awal ditemukan.

• Pasien mengaku ada teman di sekolahnya yang sering batuk dan sudah sejak lama.

• Benjolan di tempat lain tidak ada, batuk berdahak tidak ada, batuk berdarah tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada, keringat di malam hari tidak ada, nyeri pada tulang dan sendi tidak ada, penurunan berat badan mendadak tidak ada, riwayat minum obat dalam waktu lama tidak ada.

• Pasien sudah berobat ke dokter setempat namun tidak membaik.

• Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol.• BAB dan BAK tak ada kelainan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

• R. Maag : disangkal• R. Sesak nafas dengan mengi : disangkal• R. Alergi obat : disangkal• R. Operasi : didapat

( tonsilektomi pada tahun 2012 )• R. Tumor / Kanker : disangkal• R. Batuk > 2 minggu : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

• R. Tumor / Kanker : didapat ( Ibu memiliki benjolan pada telapak dan punggung tangan )

• R. Batuk > 2 minggu : disangkal

RIWAYAT IMUNISASIIbu pasien tidak ingat mengenai

imunisasi pasien, catatan tidak ada.

RIWAYAT MENSTRUASI

Pasien belum mengalami menarche.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien anak ke - 3 dari 4 bersaudara, saat ini

tinggal bersama ayah dan ibunya.

Pasien belum bekerja, ayah pasien bekerja sebagai pekerja pabrik dan ibu pasien bertani. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.

Pasien belum menikah.

RIWAYAT ASUPAN NUTRISI

• Makan : Makan 2 kali sehari ( jarang sarapan), jumlah sedikit, dengan lauk sayur mayur, tahu dan tempe.

• Minum : Minum air putih 8 gelas setiap hari, jarang meminum teh, kopi,

minuman ringan, tidak meminum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis

GCS 15 ( E4V5M6 )• BB / TB : 25 kg / 130 cm• IMT : 14,79

Tanda-tanda Vital• Tekanan darah : 100 / 60 mmHg• Nadi : 96 kali / menit,

isi cukup, reguler• Pernafasan : 20 kali / menit, reguler• Suhu axilla : 37,3 °C

Umur : 12 tahun

BB : 25 kg

TB : 130 cm

IMT : 14,79

Hasil : P < 5

Kesan : Underweight

• Kulit : Sawo matang, turgor baik• Kepala : Mesocephal ( + )

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis + / + , sklera ikterik - / -

Hidung : Simetris, sekret - / - , deviasi septum ( - ) , nafas cuping hidung ( - )

Telinga : Normotia, sekret - / -

Tenggorokan : Arkus faring simetris, hiperemis ( - ) , tonsil T0 - T0

Gigi dan Mulut : Karies ( - ) , sianosis ( - )

• Leher : Deviasi trakhea ( - ) , kaku kuduk ( - )

Paru-paru Jantung Abdomen

Inspeksi

Hemithorax D = S

Diameter AP < LL

Retraksi otot bantu

pernafasan ( - )

Pulsasi iktus kordis

tak tampak

Simetris D = S

Sikatriks ( - )

Striae ( - )

Pelebaran vena ( - )

Hiperpigmentasi ( - )

Palpasi

Nyeri tekan ( - )

Massa ( - )

Stem fremitus D = S

Pulsasi iktus kordis

teraba di ICS 5 linea

mid clavicula sinistra

Thrill ( - ) , lift ( - )

Supel, Massa ( - )

Nyeri tekan ( + ) pada

regio epigastrium

Defans muskular ( - )

Hepar, lien dan ginjal

tidak teraba

Perkusi Sonor D = S Redup Timpani

Auskultasi

Suara nafas vesikuler ( + )

Ronki ( - / - )

Wheezing ( - / - )

BJ I dan II reguler

Murmur ( - )

Gallop ( - )

Bising usus ( + ) normal

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Reflek fisiologis + / + + / +

Ikterik - / - - / -

Capillary Refill Time 3 detik

• Kelenjar Getah BeningCervical : Tidak teraba pembesaran KGB submental,

submandibular dextra et sinistra, retroaurikula dextra et sinistra, cervical dextra et sinistra, supraclavicula dextra et sinistra

Aksilla : Tidak teraba pembesaran KGB aksilaris dextra et sinistra, pektoral dextra et

sinistra

Inguinal : Teraba pembesaran KGB inguinal superolateral superfisial sinistra

Tidak teraba pembesaran KGB inguinal superomedial superfisial dextra et

sinistra, superolateral superfisial dextra, inferior superfisial dextra et sinistra

Poplitea : Tidak teraba pembesaran KGB poplitea dextra et

sinistra

STATUS LOKALIS

• Nyeri perut di daerah ulu hati ( I )• Benjolan pada lipat paha kanan ( II )• Benjolan pada lipat paha kiri ( III )

I.

II.III.

I. Regio : Epigastrium

Inspeksi : Membujur, gerakan peristaltik tak tampak, pulsasi tak tampak

Auskultasi : Bising usus 6 kali / menit, bruit ( - ) , friction rub ( - )

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, massa ( - ) ,

nyeri tekan ( + ) ,

defans muskular ( - ) , hepar tak teraba

II. Regio : Inguinalis dextra

Inspeksi

Warna : Hiperemis ( + ) , kulit sekitar merah kebiruan

Bentuk : Bulat lonjong

Jumlah : 2

Batas : Tegas, tepi tergaung

Permukaan : Rata tidak berbenjol-benjol, lebih tinggi dari permukaan

sekitar

Discharge : ( + )

Jembatan jaringan : ( - )

Venektasi : ( - )

Retraksi : ( - )

Fistel : ( + )

Puncta : ( - )

Ulserasi : ( + )

Palpasi

Ukuran : 4 x 2 x 1 cm

Nyeri tekan : ( - )

Konsistensi : Lunak

Permukaan : Rata tidak berbenjol-benjol

Suhu : Lebih hangat dari kulit sekitar

Mobile : ( - ) , terfiksasi

Pulsasi : ( - )

Fluktuasi : ( + )

Kompresibel : ( - )

Distensi : ( - )

Indurasi : ( + )

Reponibel : ( - )

II.

III. Regio : Inguinalis sinistra

Inspeksi

Warna : Sesuai dengan kulit sekitar, hiperemis ( - )

Discharge : ( - )

Jembatan jaringan : ( - )

Venektasi : ( - )

Retraksi : ( - )

Fistel : ( - )

Puncta : ( - )

Ulserasi : ( - )

Palpasi

Ukuran : 2 x 1 x 1 cm

Bentuk : Bulat

Jumlah : Multilobuler

Batas : Tegas

Permukaan : Rata tidak berbenjol-benjol, tidak lebih tinggi dari permukaan sekitar

Nyeri tekan : ( - )

Konsistensi : Padat

Suhu : Sama dengan kulit sekitar

Mobile : ( + )

Pulsasi : ( - )

Fluktuasi : ( - )

Kompresibel : ( - )

Distensi : ( - )

Indurasi : ( - )

Reponibel : ( - )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 8,2 g / dl 11 - 16

Hematokrit 26,4 % 31 - 41

Leukosit 12,8 103 / μL 4,5 - 13,5

Trombosit 596 103 / μL 150 - 450

Kimia Klinik

GDS 103 mg / dL < 200

RadiologiX-foto Thoraks

Kesan

Cor : Normal

Pulmo : Gambaran infiltrat pada

perihiler dextra et sinistra

RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 12 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut, mual dan muntah. Nyeri dirasakan sejak ± 6 jam lalu, terasa tajam hanya di daerah ulu hati dan bertambah bila mendapat tekanan. Mual dirasakan pasien mengikuti keluhan nyeri perut, pasien telah muntah 2 kali. Muntah berupa cairan bening kekuningan sebanyak 1/5 gelas aqua. Badan lemas, pasien mengaku tidak sarapan dan terlambat makan siang.

Pasien sebelumnya pernah merasakan rasa tidak nyaman di daerah ulu hati, namun tidak sampai nyeri seperti saat ini.

Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada lipat paha kanan dan kiri. Benjolan pada lipat paha kanan pertama diketahui pasien 6 bulan lalu. Awalnya kecil, keras dan nyeri bila ditekan, semakin lama semakin besar, lunak dan terasa tidak nyeri, lalu pecah dan keluar cairan serta nanah. Saat ini benjolan pada lipat paha kanan tampak panjang dengan bentuk tidak teratur, permukaan atas tertutup nanah, dinding tergaung dengan tepi berwarna merah kebiruan. Benjolan pada lipat paha kiri diketahui pasien 1 bulan lalu, benjolan sama seperti benjolan pada lipat paha kanan saat awal ditemukan.

Pasien mengaku ada teman di sekolahnya yang sering batuk dan diketahui sudah sejak lama.

Benjolan di tempat lain tidak ada, batuk berdahak tidak ada, batuk berdarah tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada, keringat di malam hari tidak ada, nyeri pada tulang dan sendi tidak ada, penurunan berat badan mendadak tidak ada, riwayat minum obat dalam waktu lama tidak ada. Pasien sudah berobat ke dokter setempat namun keluhan tidak membaik.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, riwayat batuk > 2 minggu disangkal. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa, riwayat batuk > 2 minggu disangkal. Riwayat imunisasi pasien tidak jelas. Pasien belum menikah.

Riwayat asupan nutrisi, makan 2 kali sehari( jarang sarapan ), jumlah sedikit.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan data antropometri BB / TB = 25 kg / 130 cm, IMT = 14,79, kesan underweight. Konjungtiva anemis + / + , capillary refill time 3 detik teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal superolateral superfisial sinistra. Lain-lain dalam batas normal.

Status lokalis regio epigastrium nyeri tekan ( + ) , supel, defans muskular ( - ). Regio inguinalis dextra tampak benjolan ukuran 4 x 2 x 1 cm, hiperemis, kulit sekitar merah kebiruan, batas tegas dengan tepi tergaung, sekret ( + ) , fistel ( + ) , ulserasi ( + ).

Pada perabaan konsistensi lunak, nyeri tekan ( - ) , fluktuasi ( + ) , indurasi ( + ). Regio inguinalis sinistra teraba benjolan ukuran 2 x 1 x 1 cm, konsistensi padat, multilobuler, batas tegas, nyeri tekan ( - ) , mobile ( + ).

Pemeriksaan penunjang laboratorium Hb 8,2 g/dL, Ht 26,4 %, trombosit 596 103/μL. X-foto thoraks gambaran infiltrat pada perihiler dextra et sinistra.

DIAGNOSISDiagnosis Kerja

Keluhan benjolan pada lipat paha

A 18.2 Tuberculous peripheral lymphadenopathy sinistra

A 18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue, Scrofuloderma inguinalis dextra

Keluhan nyeri pada daerah ulu hati

K 29.7 Gastritis, unspecified

Tambahan

A 18.8 Anemia, tuberculous

R 62.8 Underweight, lack of expected physiological development

Diagnosis Banding

Keluhan benjolan pada lipat paha

A 55 Lymphogranuloma venereum

L 02.2 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of trunk ( groin )

R 59.0 Localized enlarged lymph nodes, not otherwise specified

Keluhan nyeri perut daerah ulu hati

K 21.9 Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

PenatalaksanaanPre operatif

Informed consent

Rawat RS, tirah baring

Perbaikan keadaan umum

Pasang IV line

Infus RL 20 tpm

Transfusi PRC 2 kolf

Infus KAEN 3B / Aminofluid 20 tpm

Medikamentosa

Injeksi cefotaxime 3 x 500 mg

Omeprazole 1 x 20 mg ( malam )

Antasida 4 x 1 g

Operatif

Scrofuloderma inguinalis dextra debridement

Tuberculous peripheral lymphadenopathy sinistra eksisi biopsi

Post operatif

Sadar, mual ( - ) , muntah ( - ) , bising usus ( + ) diet biasa

Mobilisasi

Rawat luka operasi, kompres metronidazol

Terapi anti tuberkulosis - konsul Interna dan Gizi

Periksa fungsi hepar (SGOT, SGPT, alkali fosfatase) sebelum memulai terapi dan 2 minggu post terapi

Tetap atau menurun: lanjut

Meningkat : ganti obat

Lama pengobatan minimal 9 bulan

Diet tinggi kalori tinggi protein

Suplemen zinc, zat besi, asam folat, vit A, B6, C, D, E

Pengobatan TB standar untuk pasien baru : 2HRZE/4HR

Fase inisial ( 2 bulan )

Isoniazid 5 - 8 mg / kgBB

Rifampisin 10 - 12 mg / kgBB

Pirazinamid 20 - 35 mg / kgBB

Etambutol 15 - 20 mg / kgBB

Fase lanjutan ( 7 bulan )

Isoniazid 5 - 8 mg / kgBB

Rifampisin 10 - 12 mg / kgBB

Evaluasi bakteriologi dan radiologi

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan

Pada akhir pengobatan

Edukasi

Meningkatkan pemahaman pasien mengenai penyakit tuberkulosis

Meningkatkan pemahaman pasien mengenai pengobatan tuberkulosis ( waktu pengobatan lama, harus teratur dan disiplin )

Deteksi dini tanda-tanda tuberkulosis pada pasien, keluarga dan orang sekitar

Perbaiki pola makan : biasakan sarapan ; makan 3 kali per hari ; makan pada

saat jam makan, bukan pada saat lapar ; lauk 4 sehat 5 sempurna ( bahan makanan dasar, sayur, protein hewani, protein nabati, buah, lemak )

Evaluasi penambahan berat badan di puskesmas

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad fungtionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad malam

KOMPLIKASIA 18.2 Tuberculous peripheral lymphadenopathy sinistra

A 18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue, Scrofuloderma inguinalis dextra

Pembentukan abses

Penyebaran limfohematogen menjadi TB milier, meningitis, sepsis

K 29.7 Gastritis, unspecified

Gastritis kronik

Pendarahan saluran cerna bagian atas

Ulkus peptikum

Perforasi gaster

A 18.8 Anemia, tuberculous

R 62.8 Underweight, lack of expected physiological development

Failure to thrive