APENDISITIS

Dewi Adiana Christie Gerungan406151018

Apendisitis

Adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis

Merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering

Anatomi Apendiks

• Terletak di puncak sekum• Bentuk tabung p: 7-10cm, d: 0,7cm• Dipangkal terdapat valvula apendikularis• Lumen menyempit dibagian proksimal dan

melebar di distal. Pada bayi: kerucut• Vaskularisasi :

a. apendikularis; cabang dari a.iliocaecalis; cabang dari a. mesenterica superior

Etiologi

• Adanya isi lumen• Sumbatan yang terus menerus. o/ krn adanya

fekalit, hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dr pemeriksaan rontgen, diet rendah serat, cacing usus (ascaris)

• Erosi mukosa apendiks: e.histolitica

Patofisiologi

Apendisitis akut

SUMBATANSEKRESI MUKUS

MENINGKAT

TEKANAN INTRALUMEN MENINGKAT

GANGGUAN DRAINASE LIMFE

EDEMA + KUMAN

ULSERASI MUKOSA

Apendisitis Supuratif

TEKANAN INTRALUMEN

TINGGI

GANGGUAN VENA, TROMBUS, KUMAN

+ PUS

Apendisitis Gangrenosa

TEKANAN INTRALUMEN

SANGAT TINGGI

GANGGUAN ARTERI NEKROSIS

Manifestasi KlinisNyeri di

epigastrium/periumbilikal

Nyeri di kuadran kanan bawah

Anoreksia, mual, muntah

Demam

Pemeriksaan FisikNyeri tekan dan nyeri lepas

Rigiditas

Nyeri tekan kontralateral/ Rovsing sign

RT: Nyeri arah jam 9-12

Psoas sign: bila apendiks menempel di m. Psoas mayor, pada letak retrosekal retropreitoneal

Obturator sign

Alvarado Score• Migratory of pain (1)M• Anorexia (1)A

• Nausea/ vomitus (1)N

• Tenderness (2)T

• Rebound tenderness (1)R

• Elevation of temperature (1)E

• Leukositosis (2)L

• 7-9 : apendisitis akut• 5-6 : observasi 24 jam• <5 : bukan apendisitis

Diagnosis

• Anamnesa : nyeri perut kanan bawah, anorexia, mual muntah, obstipasi

• Pemeriksaan fisikstatus generalis: tampak kesakitan, membungkuk, memegang perut kanan bawah, demam

status lokalis: abdomen kuadran kanan bawah: McBurney nyeri tekan, lepas, ketok

(+)rangsang peritoneumDefans muskuler (+) m.rectus abdominisRovsing sign (+)Psoas sign (+) Obturator sign (+)

Pemeriksaan penunjang• Laboratorium-leukositosis• Urinalisa• Foto polos abdomen- tidak spesifik dan tidak direkomendasikan

kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus atau batu utereter).

- gambaran udara usus abnormal, fecolith, atau benda asing

• < 50% Gambaran fekolith:soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated5

Tanda lain:

- Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm)- Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air

fluid level- Dilatasi sekum- Preperitoneal fat line yang melebar dan /

kabur- Kaburnya region kanan bawah, mengacu pada

cairan dan edema

- Skoliosis konkaf ke kanan- Massa kuadran bawah kanan yang mendesak

sekum- Kaburnya batas muskulus psoas kanan (tidak

khas)- Udara pada apendiks (tidak khas)

Gambaran foto polos abdomen tampak apendikolith (panah)

• Apendikografi

- Pemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus appendisitis

- Kontra indikasi: peritonitis dan curiga perforasi- dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit

lain yang menyerupai apendisistis

Temuan appendikografi pada appendisitis:- Non filling appendiks- Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edemamukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut.- Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.

Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal

Barium Enema•dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari

appendisitis pada jaringan sekitarnya,untuk menyingkirkan diagnosis banding,•sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai

metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis kronis tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit

kriteria diagnosis appendisitis :•non filling apendiks dengan desakan lokal

sekum•pengisian dari apendiks dengan penekanan local

pada sekum•nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis

(kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat desakan)•pola mukosa apendiks irregular dengan

terhentinya pengisian.

Gambaran foto oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler

(tanda panah).

• USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dicurigai adanya abses, menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. Sensitivitas sekitar 90%

• Tanda appendisitis akut pada sonografi :- Indentifikasi apendiks- Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri- Non-kompresibel- Diameter 6 mm atau lebih- Tidak adanya peristaltic- Apendikolith dengan bayangan akustik- Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak- Cairan disekitar lesi atau abses- Edema dan ujung sekum

Gambaran appendisitis: tampak penebalan dari dinding apendiks

Gambaran appendisitis dengan gambaran apendikolith (jarang terlihat dengan USG) (panah)

CT Scandipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling akurat untuk menyingkirkan appendisitis. keakuratan diagnosis CT scan rata-rata antara 93% dan 98 % dengan sensitifitas 90-98% dan spesifitas 83-98%

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses

Gambaran CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a)

Gambaran Appendisitis perforasi dengan abses. Tampak apendikolith (panah) dan udara dalam abses dan perubahan inflamasi dengan penebalan dinding (panah terbuka)

Sonografi CT scan

Sensitivitas 85% 90 – 100%

Spesifisitas 92% 95 – 100%

Penggunaan Evaluasi pasien dengan kecurigaan

diagnosis appendicitis

Evaluasi pasien dengan kecurigaan

diagnosis appendicitis

Keuntungan Aman

Relative lebih murah

Dapat menyingkirkan penyakit

pelvis pada wanita

Lebih baik penggunaanya pada

anak-anak

Lebih akurat

Lebih baik mengidentifikasi

phlegmon dan abses

Lebih baik mengindentifikasi

apendiks normal

Kerugian Ketergantungan operator

Nyeri

Harga lebih mahal

Efek radiasi pengion

Penggunaan kontras

Diagnosis Banding

GE

• mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik.

Demam

dengue

• RL +, trombositopenia, ht meningkat

Kelainan

ovulasi

• Pernah timbul nyeri yg sama sebelumnya, radang (-)

Limfadenit

is mesenteri

ka

• lebih sering menyerang anak-anak dengan biasanya diawali infeksi saluran napas. Lokasi nyeri perut di bawah kanan tidak konstan dan menetap, dan jarang terjadi true muscle guarding

• didahului ge, nyeri perut, mual, NT samar terutama kanan

PID

• Demam tinggi, nyeri difus, keputihan, infeksi urin, vt: nyeri

Kehamila

n ektopik

• Riw.telat haid, ruptur tuba/abortus : nyeri mendadak, difus di pelvis, syok,

• Vt: nyeri, peninjolan rongga Douglas,

Kista ovariu

m terpuntir

• demam (-)• nyeri mendadak, teraba massa• Vt/rt: teraba massa

Urolitiasis

pielum/

ureter

• Riw.kolik menjalar dari pinggang ke perut ke inguinal kanan

• Eritrosituria• Foto polos abdomen/ urografi iv• Pielonefritis : demam tinggi, mengigil, nyeri cva,

piuria

Penatalaksanaan

Tatalaksana• Apendiktomi

dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah

• Antibiotik- Pada apendisitis gangrenosa atau perforata- Preoperative, antibiotik broad spectrum

intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.

- Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis

- diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses.

- diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis ruptur dengan peritonitis difus

Komplikasi

- Gangren - Perforasi dinding apendiks- Phlebitis v.portae- Abses hepar multiple- Sepsis- Menjadi apendisitis kronis

Prognosis

- Dengan diagnosis yang akurat dan pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil.

- Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas jika terjadi komplikasi.

- Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien• Identitas pasien• Nama : Ny.N• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 65 Tahun• Alamat : Jl. Kalimas Barat A2/V• Pekerjaan : Wiraswasta• Pendidikan : SMA• Status Perkawinan : Belum Menikah• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Katolik• Tanggal Periksa : 14 Desember 2015• No.CM : 345406

Anamnesis

• Autoanamnesis pada tanggal 18 Desember 2015

• Keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang pada tanggal 17 Desember 2015 ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri hebat pada perut bagian kanan bawah sehingga pasien tidak mampu berjalan selama lebih dari 24 jam. Keluhan ini sudah mulai muncul kurang lebih 1 bulan,hilang timbul.Keluhan semakin berat apabila pasien melakukan aktivitas sedang-berat . Pasien juga mengatakan apabila bagian perut kanan bawahnya ditekan atau tersentuh akan terasa sangat nyeri. Pasien sudah pernah ke dokter dan didiagnosa menderita gastritis. Pasien telah mengonsumsi obat untuk gastritis namun tidak mengalami perbaikan dan semakin memberat.

Pasien mengatakan selama 1 bulan nafsu makannya menurun,sesak,mual,demam dan susah BAB. Pasien juga mengeluh setiap kali nyerinya timbul,pasien sesak disusul muntah yang lebih dari 3 kali per hari. Pasien mengaku sebelum keluhan muncul, pasien tidak suka mengonsumsi buah dan sayuran sehingga BAB menjadi tidak lancer. Makanan yang pedas dan berlemak adalah makanan kesukaan pasien. Namun pasien sudah berhenti makan makanan yang pedas dan berlemak sejak 1 bulan ini.

Riwayat Penyakit dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya

• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal• Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang serupa

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama kakaknya. Pasien dirawat di ruang Prabu Kresna biaya rumah sakit ditanggung BPJS

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan suka makan makanan yang pedas, berlemak, dan asam. Pasien tidak suka mengonsumsi buah dan sayur, pasien jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik,kooperatif• Kesadaran : Compos mentis• BB : 48 kg• TB : 158 cm• Tanda-tanda vital :– Tekanan darah : 110/70– Nadi : 76x/menit,isi cukup,regular– Suhu : 37oC– Frekuensi pernafasan : 22x/menit

• Kepala Bentuk normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi merata, warna hitam dan putih, kulit kepala tidak ada kelainan.

• MataPalpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edem/cekung ; Ptosis (-/-) ; Konjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) ; Injeksi Konjungtiva (-/-) ; Kornea jernih ; Lensa jernih ; Katarak (-) ; Pupil bulat, isokor, ө 3 mm ; Reflek Cahaya langsung dan tidak langsung (+/+). Eksopthalmus (-/-) ; Enopthalmus (-/-).

• TelingaBentuk normal ; Nyeri tekan tragus (-/-) ; Nyeri tarik aurikel (-/-) ; Kelenjar getah bening pre dan retro aurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar ; Liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani intak.

• HidungBentuk normal, tidak terdapat deviasi septum ; Mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemis, tidak ada sekret.

• Tenggorok Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.

• Gigi dan mulutBibir tidak sianosis dan tidak sumbing ; Gigi lengkap.

• Leher Trakea di tengah ; Kelenjar tiroid tidak teraba membesar ; KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.

• Thoraks– Paru– Inspeksi :Bentuk normal, simetris saat istirahat dan bernafas, tidak tampak retraksi dinding dada.Sifat pernafasan abdominotorakal.– Palpasi :Stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat.– Perkusi :Terdengar sonor pada kedua lapang paru.– Auskultasi :Suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.

• Jantung – Inspeksi :Pulsasi ictus cordis tidak tampak.– Palpasi :Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL

sinistra.– Perkusi : Redup– Batas jantung kanan : ICS V Sternal Line dextra– Batas jantung atas : ICS III Parasternal line sinistra– Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra– Auskultasi :Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur

(-), Gallop (-).

• Abdomen – Inspeksi :Perut datar ; tidak ada kelainan kulit.– Auskultasi : Bising usus (+) menurun.– Palpasi :Nyeri tekan superficial (+) pada regio epigastrium dan regio iliaca dextra, defans muskular (-), tanda Rovsing (+), tanda Blumberg (+) ; Hepar, ginjal, dan lien tidak teraba, Balotemen -/-.– Perkusi :timpani pada seluruh kuadran abdomen– Anus dan genitalia: Dalam batas normal

• Obturator’s sign (+) pasien mengeluh nyeri pada saat kaki kanan di tekuk lalu diposisikan eksorotasi.

• Psoas sign +• Wahl’s sign + pasien merasakan nyeri saat di

perkusi di kuadran kanan perut.• Baldwin sign + pasien merasa nyeri saat

tungkai kanannya ditekuk• Dunphy’s sign + nyeri perut kanan bawah

ketika batuk.

• Ekstremitas :Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah.

• Kulit:Tidak tampak kelainan• Kelenjar Getih Bening: Tidak teraba membesar

Pemeriksaan Lab

Darah rutin

Hemoglobin 12.5 g/dL

Hematokrit 35.20 %

Leukosit 13.9/uL

Trombosit 435 ml

GDS 102 mg/dL

Kimia darah

Ureum 26.2 mg/dL

Creatinin 0.9 mg/dL

SGOT 31 U/L

SGPT 49 U/L

Natrium 138.0 mmol/L

Kalium 3.40 mmol/L

Calsium 1.29 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi

• USG Abdomen tanggal 18 Desember 2015

Daftar Pustaka

• - Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.

• - Grace, Borley, At a Glance ILMU BEDAH. Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2006

• - Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Univeristas Indonesia. 2000

• - Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC 2000.

• - http://ilmubedah.blogspot.com/2010/06/apendisitis.html