BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.1

Tergantung dari bagian janin mana yang terendah, dapat dibedakan2 :

1. Presentasi bokong murni(frank breech presentation)

Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus ke atas

(berekstensi) sehingga kaki di depan muka janin.

2. Presentasi bokong kaki :

a. Sempurna (bokong dan dua kaki teraba)

b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba)

3. Presentasi kaki :

a. Sempurna (bila bagian terendah dua kaki)

b. Tidak sempurna (bila bagian terendah satu kaki)

4. Presentasi lutut :

a. Sempurna (bila bagian terendah 2 lutut)

b. Tidak sempurna (bila bagian terendah satu lutut)

2.2 Etiologi

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat

beberapa faktor resiko, yaitu :

1. prematuritas

2. abnormalitas struktural uterus

3. polihidramnion

4. plasenta previa

5. multiparitas

6. mioma uteri

7. kehamilan multipel

8. anomali janin (anensefali, hidrosefalus)

9. riwayat presentasi bokong sebelumnya.

2.3 Epidemiologi

Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan

cukup bulan (≥37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling

sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong

berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala

setelah umur kehamilan 34 minggu.

2.4 Diagnosis

Penegakan diagnosis presentasi bokong (letak sungsang)3 :

1. Pemeriksaan luar

a. Leopold I : Kepala/ballotemen di fundus

b. Leopold II : Teraba punggung di satu sisi

c. Leopold III&IV: Bokong teraba di bagian bawah uterus

2. Pemeriksaan dalam :

Teraba bokong, sakrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin.

Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada

partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara

kaki dan tangan.

Kaki :

a. Jari kaki lebih pendek dari telapak kaki

b. Ujung jari-jari hampir satu garis lurus

c. Terdapat tiga tonjolan tulang, kalkaneus, malleolus medialis et

lateralis

d. Ibu jari tidak dapat direnggangkan

e. Telapak kaki tidak dapat diluruskan dan tidak salaman

Tangan :

a. Jari tangan hampir sama panjang dengan telapaknya

b. Ujung jari-jari tangan terletak pada garis lengkung

c. Terdapat ujung ulna dan radius

d. Ibu jari dapat diregangkan

e. Telapak dapat diluruskan dan dapat salaman

3. Ultrasonografi

Diperlukan untuk :

a. Konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas

b. Menentukan letak plasenta

c. Penentuan kemungkinan adanya cacat bawaan

d. Keadaan hiperekstensi kepala

e. Taksiran berat janin

f. Penilaian volume air ketuban

4. Foto rontgen

a. Konfirmasi letak janin

b. Menetukan habitus kepala janin

5. Auskultasi

Terdengar denyut jantung janin paling jelas pada kuadran atas atau

sekitar tali pusat

2.5 Prognosis

1. Prognosis ibu

Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan

pervaginam maupun perabdominam lebih sering dilakukan maka

morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan presentasi

belakang kepala.

2. Prognosis janin

Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi

belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi. Hal ini disebabkan

oleh karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan

akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan

bernafas, terjadi aspirasi air ketuban / mekonium / lendir ataupun darah.

Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara

kepala dan panggul sehingga bahaya anoksia bertambah. Maka kepala

harus sudah lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir. Perdarahan

intrakranial disebabkan karena kepala janin harus lahir dalam yang relatif

pendek sehingga kesempatan melakukan molase tidak ada, tarikan yang

berlebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh disproporsi kepala-

panggul, pembukaan belum lengkap, atau kesalahan teknis. Dapat terjadi

fraktura humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus

brakialis.

2.6 Mekanisme Persalinan1

Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada

presentasi kepala, apabila kepala tidak dapat dilahirkan, maka bagian janin

lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya dengan presentasi

bokong. Hal ini lah yang menjadikan persalinan pervaginam pada presentasi

bokong lebih beresiko.

Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan

diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan

(anterior) mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya

(posterior). Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah

panggul lebih dulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan

yang mendorong ke arah kaudal akan menghasilkan putaran paksi dalam

yang membawa sakrum ke arah transversal (pukul 3 atau pukul 9) sehingga

posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadu anteroposterior.

Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi

dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan

lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi

dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan

perineum. Dengan demikian lahirlah bokong dengan posisi diameter

bitrokanter anteroposterior, diikuti paksi luar. Putaran paksi luar akan

membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi

transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian secara

spontan maupun dengan bantuan (manual aid).

2.7 Penatalaksanaan 1,3

1. Masa antenatal

Tujuan penangan pada masa kehamilan adalah untuk mencegah

malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada 3 cara yang

dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala,

yaitu versi luar, moksibusi dan atau akupuntur. Akantetapi baru tindakan

versi luar yang direkomendasikan.

Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi

pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi

bokong mulai kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk

pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur

yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dari manuver tertentu pada

perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala.

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat

sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-

maternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini.

Tingkat keberhasilannya 50%-70% semakin meningkat pada

multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,

letak lintang atau oblik.

Jika kehamilan 30-32 minggu dianjurkan KCP (knee chest position) dan

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk mencari kemungkinan

kelainan letak plasenta, cacat bawaaan atau kelainan bentuk rahim.

Jika pemeriksaan USG tidak ditemukan kelainan maka dicoba versi luar,

primigravida pada kehamilan 32-34 minggu dan multigravida pada 34-36

minggu, dengan catatan : tidak ada kontraindikasi versi luar (semua

keadaan indikasi kontra persalinan pervaginam).

Kontrol 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal). Maka

dilakukan foto rontgen abdomen untuk mencari kemungkinan adanya

kelainan tentang panggul ibu atau habitus janin. Bila foto rontgen

abdomen tidak ditemukan kelainan dapat dilakukan versi luar sekali lagi.

2. Masa persalinan

Pada kasus dimana versi luar berhasil, maka penatalaksanaan persalinan

seperti pada letak kepala.

Pada ksus dimana versi luar gagal maka penatalaksanaan persalinan lebih

aktif. Persalinan pervaginam terutama pada primigravida harus hati-hati

karena dapat terjadi after coming head. Anak harus lahir dalam waktu 8

menit sejak lahir sebatas pusat dan dipakai skor zatuchani Andros.

Pimpinan Persalinan2,3,4

Pada presentasi bokong terdapat 4 macam cara pertolongan persalinan :

1. Pertolongan persalinan spontan (Bracht)

Seluruh janin dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri dan penolong hanya

menahan agar janin jangan jatuh.

2. Ekstraksi partial

Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, bahu dan kepala ditolong

penolong.

a. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht, yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha, sedangkan

jari-jari lain memegang daerah panggul. Sementara langkah ini

dilakukan, seorang asisten melakukan perasat Wigand M. Winckel.

b. Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari.

c. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan

tindakan hiperlordosis.

d. Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior

tampak dibawah simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior

yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan,

hanya disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.

e. Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,

bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong.

f. Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusuli (kontak dini).

g. Apabila anak lahir sampai pusat tidak maju lag, maka Bracht

dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muller atau

Lovset serta kepala secara Mauriceau. Sejak tali pusat lahir sampai

bayi lahir, tidak boleh lebih dari 8 menit.

Untuk melahirkan bahu bila persalinan spontan tidak berhasil :

1. Secara klasik

a. Prinsip : melahirkan bahu belakang lebbih dahulu

b. Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan

cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.

c. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga

bokong dan kaki lahir

d. Tali pusat dikendorkan

e. Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri

f. Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan

menariknya ke atas ( dengan tangan kiri dan menariknya ke arah

kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di

belakang. Atau dengan tangan kanan bila punggung janin kanan, dan

menariknya ke arah kiri atas ibu, untuk melahirkan bahu kiri bayi

yang berada di belakang).

g. Memasukkan 2 jari tangan kanan/kiri sesuai letak bahu belakang

sejajar dengan engan bayi untuk melahirkan lengan belakang bayi.

Tangan kiri anak dikeluarkan dengan tangan kiri penolong dan

sebaliknya.

h. Setelah bahu dan lengan belakang lahir, kedua kaki ditarik ke arah

bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu

dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

2. Secara muller

a. Prinsip : melahirkan bahu depan lebih dahulu

b. Pengeluaran bahu dan lengan secara Muller dilakukan jika dengan

cara Bracht, bahu dan lengan tidak bisa lahir.

c. Melahirkan bahu depan lebih dahulu dengan menarik kedua kaki

dengan cara yang sama seperti klasik, curam ke arah bawah

kontralateral daari letak bahu depan.

d. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama

untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.

3. Secara lovset (dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di

belakang kepala/nuchal arm)

a. Setelah bokong dan kakibayi lahir, badan bayi dipegang dengan

kedua tangan

b. Memutar bayi 180 derajat ke arah yang berlawanan ke kiri/kanan,

beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi tidak menjungkit,

selanjutnya bahu dan lengan secara klasik/Muller.

Putaran parsi abnormal

Jika oksiput tetap dibelakang, kepala dilahirkan dengan cara Mauriceau-

Smellie-Viet terbalik atau cara Praha terbalik.

Cara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila

dengan Bracht kepala belum lahir)4

a. Pada punggung anak di sebelah kiri, badan anak ditunggangkan pada

lengan kiri, bagian volair dan sebaliknya

b. Jari tengah dimasukkan di mulut, dan jari telunjuk dan jari keempat

menekan fosa kanina di maksilla.

c. Tangan yang lain memegang/mencekam bahu dan tengkuk bayi

d. Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara Kristeler

e. Bersamaan dengan his, asisten menekan fundus uteri, penolong

persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir

dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/mulut. Bila

suboksiput tampak di bawah simpisis kepala janin dielevasi ke atas

dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu mulut dan

kepala keseluruhan.

f. Pengeluaran bayi dengan forsep Pipper; dikerjakan kalau pengeluaran

kepala bayi dengan Bracht/Mauriceau gagal. Caranya tangan dan badan

bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, forsep Pipper dipasang

melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.

Seksio sesar primer pada presentasi bokong2,3 :

1. Habitus kepala ekstensi

2. Panggul sempit dan kelainan bentuk panggul

3. Taksiran berat anak > 3500 gram pada primigravida dan >4000 gram

pada multigravida

4. Bekas SC atau miomektomi

5. Primigravida dengan presentasi kepala

6. Primigravida tua

7. Riwayat obstetri jelek

8. Cacat rahim

9. Hipertensi dalam kehamilan

10. Ketuban pecah sebelum waktu

11. Gawat janin

12. Pertumbuhan janin terhambat

13. Kemajuan persalinan terganggu

14. Kontraindikasi pervaginam (bekas operasi fistula, perineoplastik)

15. Nilai Zatuchi-Andros ≤3

Skor Zatuchi-Andros

KeteranganNilai

0 1 2

Paritas Nulipara Multipara

Umur kehamilan 39 minggu 38 minggu ≤37 minggu

Taksiran Berat Janin 3630 gram 3629 gram-3176

gram

≤3175 gram

Pernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali

Penurunan (station) ≤3 -2 0-1

Pembukaan ≤2cm 3cm 4cm

Skor ≤3 : SC

Skor 4 : reevaluasi, kalau tetap 4 lakukan SC

Skor 5 : pervaginam

PRESENTASI BOKONG

Awal his, Kemajuan persalinan pelvi metri ronsenologis

Kontrol ulang, Evaluasi hub ukuran janin panggul periksa golongan darah

Tanda tangan informed consent persiapan operasi, USG

Tentukan sudah dalam persalinan atau belum

Belum dalam persalinan dalam persalinan

Tentukan umur kehamilan

USG untuk TBJ dan kelainan kongenital

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S., 2008. Ilmu Kebidanan : Malpresentasi dan Malposisi

(Edisi 4). PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia,

hal.588.

2. Standar Profesi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI/RSUP DR.

Mohammad Hoesin Palembang. 2007. Distosia, hal. 69.

3. Standar Prosedur Operasional Departemen Obstetri dan Ginekologi FK

UNSRI/RSUP DR. Mohammad Hoesin Palembang. 2007. Prosedur

Pelayanan Letak Sungsang, hal 63.

4. Modul “Safe Motherhood” Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter Di

Indonesia. 1997. Presentasi Bokong. Konsorsium Ilmu Kesehatan, Jakarta,

Indonesia, hal. II E-35.