BAB I

PENDAHULUANGlioblastoma (GBM) adalah tumor otak yang ditemukan paling ganas yang berasal dari sel glia. Dari perkiraan 17.000 tumor otak primer terdiagnosis di Amerika Serikat tiap tahun, sekitar 60% adalah glioma.1 Glioma merupakan kelompok heterogen neoplasma yang berbeda dari kelompok yang lain baik dalam lokasi pada sistem saraf pusat, usia dan distribusi jenis kelamin, potensi pertumbuhan, tingkat invasif, fitur morfologi dan respon terhadap pengobatan steroid.3Glioblastoma multiforme adalah tumor ganas yang paling umum terjadi dan paling agresif dan bersifat primer pada manusia, yang melibatkan sel-sel glia dan 52% dari semua kasus tumor jaringan otak fungsional dan 20 % dari semua tumor intracranial. Meskipun GBM merupakan tumor otak primer, kejadian GBM hanya 2-3 kasus per 100.000 orang di Eropa dan Amerika Utara. Glioblastoma biasanya terdapat pada orang dewasa yang terdiri dari campuran heterogen diferensiasi buruk astrosit neoplastik dan letaknya istimewa di dalam hemisfer cerebri dan glioblastoma jarang pada batang otak (terutama pada anak-anak) dan medulla spinalis. Tumor ini dapat berkembang dari low astrocytomas (WHO grade II) atau anaplastik astrocytomas (WHO grade III). Pengobatan glioblastomas adalah paliatif dan meliputi operasi, radioterapi, dan kemoterapi.3BAB II

PEMBAHASAN

II.1DEFINISI

Glioblastoma multiforme adalah tumor ganas yang paling umum terjadi dan paling agresif dan bersifat primer pada manusia, yang melibatkan sel-sel glia dan 52% dari semua kasus tumor jaringan otak fungsional dan 20 % dari semua tumor intracranial.3II.2EPIDEMIOLOGIThe National Cancer Institute pada tahun 2012, memperkirakan bahwa 22.910 orang dewasa (12.630 pria dan 10.280 wanita) akan terdiagnosis dengan tumor otak dan sistem saraf lainnya pada tahun 2012. The National Cancer Institute juga memperkirakan bahwa pada tahun 2012, 13.700 dari diagnosa ini akan mengakibatkan kematian. Tingkat kejadian tahunan 4-5 kasus per 100.000 orang, jumlah pasien baru didiagnosis dengan GBM setiap tahun ~ 10.000 di Amerika Utara dan 3 juta di seluruh dunia . GBM memenuhi sekitar 15 persen dari semua tumor otak dan terutama terjadi pada orang dewasa antara usia 45-70 tahun. Antara tahun 2005 dan 2009, angka usia rata-rata kematian karena kanker otak dari sistem saraf adalah usia 64 tahun. Meskipun kemajuan terapi medis dan bedah sudah cukup berkembang, namun survive rate rata-rata tetap < 2 tahun. Penyebaran secara umum kejadian Glioblastoma di Amerika Serikat, Skandinavia, dan Israel daripada di Asia. Hal ini mencerminkan perbedaan dalam genetika, diagnosis dan sistem kesehatan, dan pelaporan.9Kemajuan tidak terlalu pesat dalam pengobatan glioblastoma telah terjadi dalam 25 tahun terakhir. Meskipun terapi saat ini tetap paliatif, dapat memperpanjang kelangsungan hidup yang berkualitas. Tanpa terapi, pasien dengan glioblastoma multiformes meninggal dalam waktu 3 bulan. Pasien yang diobati dengan terapi yang optimal, termasuk reseksi bedah, terapi radiasi, dan kemoterapi, memiliki survive rate sekitar 12 bulan.Kurang dari 25% pasien bertahan hingga 2 tahun dan kurang dari 10% pasien bertahan hingga 5 tahun.3Kejadian Glioblastoma di Amerika Serikat sedikit lebih umum pada orang kulit putih dan dalam review 1003 glioblastoma biopsi dari Rumah Sakit Universitas Zurich, laki-laki memiliki dominan tipis dibandingkan perempuan, dengan rasio laki-perempuan 3:2 . Glioblastoma dapat bermanifestasi pada orang dari segala usia, tetapi mempengaruhi orang dewasa istimewa, dengan kejadian puncak pada 45-70 tahun. Penelitian secara serial dari University Hospital Zurich (review 1003 biopsi glioblastoma), 70% dari pasien dalam kelompok usia ini, dengan usia rata-rata 53 tahun.3II.3ETIOLOGI Etiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. Familial glioma memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% dari glioma berhubungan dengan sindrom genetik seperti neurofibromatosis, sindrom Turcot, atau sindrom Li-Fraumeni.

Beberapa faktor resiko yang memungkinkan terjadinya GBM meliputi:1. Faktor genetik

2. Penggunaan ponsel Penggunaan ponsel sebagai salah satu faktor resiko penyebab dari GBM masih kontroversial. Namun, sebuah laporan baru-baru ini dirilis multinasional menyimpulkan bahwa penelitian yang independen dari acara industri telekomunikasi yang menggunakan telepon seluler dapat menimbulkan risiko yang signifikan untuk tumor otak dan beberapa negara Eropa telah mengambil langkah-langkah untuk membatasi penggunaan ponsel oleh anak-anak.33. Cedera kepala, senyawa N-nitroso, bahaya kerja, paparan medan elektromagnetik. II.4PATOGENESISAstrositoma menginfiltrasi otak dan sering berkaitan dengan kista dalam berbagai ukuran. Walaupun menginfiltrasi jaringan otak, efeknya pada fungsi otak hanya sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya, astrositoma tidak bersifat ganas walaupun dapat mengalami perubahan keganasan menjadi glioblastoma.3Glioblastomas dapat diklasifikasikan sebagai tumor primer atau sekunder. Primer glioblastoma untuk sebagian besar kasus sekitar 60 % pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun . Tumor ini merupakan tumor de novo yaitu , tanpa bukti klinis atau histopatologis dari yang sudah ada sebelumnya. Penampakan klinis singkat, biasanya kurang dari 3 bulan. Multiformes glioblastoma sekunder sekitar 40 % biasanya berkembang pada pasien yang lebih muda ( < 45 tahun ) melalui perkembangan ganas dari astrocytoma grade rendah ( WHO grade II ) atau astrocytoma anaplastik ( WHO grade III ) . Waktu yang diperlukan untuk perkembangan ini bervariasi , mulai dari kurang dari 1 tahun sampai lebih dari 10 tahun , dengan interval rata-rata 4-5 tahun . Peningkatan kasus menunjukkan bahwa glioblastomas primer dan sekunder merupakan perkembangan penyakit yang berbeda dalam hal genetik , usia, serta respon terhadap terapi.3Selama satu dekade terakhir , konsep jalur genetik yang berbeda yang mengarah ke titik akhir fenotipik umum yaitu , GBM . Genetik , glioblastomas primer dan sekunder menunjukkan sedikit tumpang tindih dan merupakan entitas penyakit yang berbeda . Studi mulai menilai prognosis terkait dengan mutasi yang berbeda . Beberapa kelainan genetik yang lebih umum dijelaskan sebagai berikut :

1. Hilangnya heterozigositas ( LOH ) : LOH pada kromosom 10q lengan adalah perubahan gen yang paling sering untuk glioblastomas primer maupun sekunder , melainkan terjadi pada 60-90 % kasus . Mutasi ini tampaknya khusus untuk glioblastoma dan ditemukan jarang di kelas tumor lainnya . Mutasi ini terkait dengan kelangsungan hidup yang pendek. 2. Mutasi pada p53 , gen penekan tumor , berada di antara perubahan genetik pertama kali diidentifikasi pada tumor otak astrocytic . Gen p53 muncul untuk dihapus atau diubah pada sekitar 25-40 % dari semua multiformes glioblastoma , lebih sering pada multiformes glioblastoma sekunder . P53 immunoreactivity juga tampaknya terkait dengan tumor yang timbul pada pasien yang lebih muda .

3. Epidermal growth factor ( EGFR ) gen Epidermal : Gen EGFR terlibat dalam pengendalian proliferasi sel . Beberapa mutasi genetik yang jelas , termasuk berlebih dari reseptor serta penyusunan ulang yang menghasilkan isoform terpotong . Namun, semua mutasi yang relevan secara klinis tampaknya mengandung fenotipe yang sama menyebabkan peningkatan aktivitas . Tumor ini biasanya menunjukkan hilangnya simultan kromosom 10 tetapi jarang p53 mutasi bersamaan . Ekspresi atau aktivasi mutasi pada gen ini lebih sering terjadi pada glioblastoma primer, dengan mutasi muncul dalam 40-50 % dari tumor ini . Salah satu varian umum seperti , EGFRvIII , telah menjanjikan sebagai target untuk inhibitor kinase , immunotoxins , dan vaksin peptide.3

II.5KLASIFIKASI

Klasifikasi astrositoma secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurutWorld Health Organizationdibagi didalam beberapa tipe dan grade:41. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup. Biasanya terdapat pada hemispheric, dienchepalis, optic, brain stem, cerebellar.

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda. Beberapa jenis variannya : protoplasmic, gemistocytic, fibrillary.3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan sel-sel yang normal. Rata-ratapasienyang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun. Biasanya terdapat pada hemispheric, dienchepalis, optic, brain stem, cerebellar.

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yang sangat buruk. Beberapa jenis variannya: giant cell glioblastoma, gliosarcoma.

Sepenuhnya klasifikasi glioblastoma adalah tidak praktis dan tidak dimungkinkan karena tumor ini tidak memiliki garis tepi yang jelas. Sebaliknya, mereka menunjukkan kecenderungan terkenal untuk menyerang lokal dan menyebar di sepanjang white matter, seperti corpus callosum, kapsul internal, radiasi optik, commissure anterior, fornix, dan daerah subependymal. Penyebaran tersebut dapat membuat tampilan beberapa glioblastomas atau glioma multisenter pada studi pencitraan.

Analisis histologist telah menunjukkan bahwa hanya 2-7% dari glioblastoma adalah tumor independen daripada penyebaran jauh dari situs utama. Meskipun pertumbuhan yang cepat infiltratif, glioblastoma cenderung tidak menyerang ruang subarachnoid dan, akibatnya, jarang bermetastasis melalui cairan cerebrospinal (CSF). Penyebaran hematogen ke jaringan extraneural sangat jarang pada pasien yang tidak memiliki intervensi bedah sebelumnya, dan penetrasi dura, sinus vena, dan tulang biasa.3II.6TANDA DAN GEJALAGejala klinis pasien dengan glioblastoma (GBM) biasanya pendek ( 50% pasien)3. Gejala bervariasi tergantung pada lokasi tumor otak, tetapi mungkin termasuk salah satu dari berikut:91. Hemiparese

2. Mual dan Muntah

3. Sakit kepala persisten4. Penglihatan ganda atau kabur

5. Kehilangan nafsu makan

6. Perubahan suasana hati dan kepribadian

7. Perubahan dalam kemampuan untuk berpikir dan belajar

8. KejangGejala umum menurut Jeffrey B, 2013 meliputi sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian, dan memperlambat fungsi kognitif , adapun tanda fokal tergantunga letak dari GBM tersebut yaitu hemiparesis, kehilangan sensori, kehilangan penglihatan, afasia. II.7PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada studi laboratorium khusus yang membantu dalam mendiagnosis GBM. Genetika tumor berguna untuk memprediksi respon terhadap terapi adjuvan. Studi pencitraan otak yang penting untuk membuat diagnosis, termasuk yang berikut:

1. Computed tomographyPada CT scan, glioblastomas biasanya muncul sebagai lesi hipodens berbentuk tidak teratur dengan zona ringlike dengan peningkatan kontras dan penumbra edema serebral.3 CT scan menawarkan tingkat kepercayaan yang relatif tinggi untuk diagnosis glioblastoma (GBM, glioma ganas). Namun, beberapa lesi mungkin meniru glioblastoma (GBM, glioma ganas), space-occupying lesions termasuk abses otak, infark dengan transformasi hemoragik, dan neoplasma dari kelas yang lebih rendah dibandingkan dengan glioblastoma (GBM, glioma ganas). Selain itu, beberapa jenis demielinasi lesi (misalnya, giant multiple sclerosis plaques) mungkin meniru glioblastoma dan bentuk multifocal GBM dapat dibedakan dari difus multiple sclerosis.1

Gambar 1. CT scan dengan pemberian kontras adalah multidensitas

dengan gambaran central nekrotik2. Magnetic resonance imaging, dengan dan tanpa kontras

Magnetic resonance imaging (MRI) secara signifikan lebih sensitif terhadap kehadiran tumor, dalam pencantuman edema peritumoral, dan merupakan modalitas pilihan utama untuk pemeriksaan pasien yang diduga atau dikonfirmasi glioblastoma. Gambaran yang diberikan hampir sama dengan CT- Scan yaitu Multiintensitas namun MRI lebih sensitive dalam mendignosis glioblastoma, karena MRI memperkuat keterlibatan jaringan lunak sekitar.1

Gambar 2. MRI menunjukkan tumor dari lobus frontal kanan.

Gambar 3. MRI menunjukkan tumor dari lobus frontal kanan.3. Positron Emission Tomography (PET)Setelah operasi, membedakan antara tumor berulang dan jaringan parut atas dasar temuan MRI saja mungkin sulit. Positron emission tomography (PET) scan berguna dalam hal ini.1 Positron emission tomography (PET) scan merupakan salah satu yang paling sering digunakan prosedur pencitraan molekular. Pencitraan molekular adalah jenis pencitraan medis yang memberikan gambar rinci tentang apa yang terjadi di dalam tubuh pada tingkat molekuler dan seluler. Dimana prosedur seperti pencitraan diagnostik lainnya seperti x-ray, computed tomography (CT), dan USG-terutama menawarkan gambar anatomi, pencitraan molekuler memungkinkan dokter untuk melihat bagaimana tubuh berfungsi dan untuk mengukur kimia dan proses biologi. Pencitraan molekuler menawarkan wawasan yang unik ke dalam tubuh manusia yang memungkinkan dokter untuk personalisasi perawatan pasien.2Pencitraan molekuler dalam hal diagnosis dapat memberikan informasi yang tidak mungkin tercapai dengan teknologi pencitraan lain atau yang akan membutuhkan lebih banyak prosedur invasif seperti biopsi atau pembedahan mengidentifikasi penyakit pada tahap awal dan menentukan lokasi yang tepat dari tumor, sering sebelum gejala terjadi atau kelainan dapat dideteksi dengan tes diagnostik lainnya.2Tindakan diagnostik lainnya yang dapat dipertimbangkan adalah sebagai berikut:

a) Electroencephalography: Dapat menunjukkan temuan sugestif, tapi temuan spesifik untuk GBM tidak akan diamati

b) Pungsi lumbal (umumnya kontraindikasi tapi kadang-kadang diperlukan untuk mengesampingkan limfoma)

c) Studi cairan serebrospinal tidak signifikan memfasilitasi diagnosis spesifik GBM

Dalam kebanyakan kasus, pementasan lengkap tidak praktis dan tidak mungkin. Tumor ini tidak memiliki margin yang jelas, mereka cenderung menyerang secara lokal dan menyebar di sepanjang substansia grisea, menciptakan penampilan beberapa GBMs atau glioma multisenter pada studi pencitraan.3II.8PENATALAKSANAAN

Pengobatan glioblastoma tersedia saat ini adalah pengobatan kuratif . Sementara tingkat kematian secara keseluruhan tetap tinggi , penemuan terbaru mengarah ke pemahaman tentang mekanisme biologi molekuler dan mutasi gen dikombinasikan dengan uji klinis yang mengarah ke pendekatan terapi lebih menjanjikan. Beberapa hambatan tetap ada, termasuk heterogenitas tumor , lokasi tumor di daerah di mana itu berada di luar jangkauan kontrol lokal , dan cepat , kekambuhan tumor agresif. Oleh karena itu, pengobatan pasien dengan glioma ganas masih tetap paliatif dan meliputi operasi, radioterapi , dan kemoterapi.6Setelah diagnosis awal glioblastoma ( GBM ) , pengobatan standar terdiri dari reseksi bedah maksimal , radioterapi , dan kemoterapi bersamaan dan adjuvant dengan temozolomide (Preusser, 2011). Temozolomide adalah agen alkilasi oral aktif yang digunakan untuk orang-orang yang baru didiagnosis dengan glioblastoma . Hal itu disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration ( FDA ) pada Maret 2005. Penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat kelangsungan hidup.3Scott et al, 2011 menemukan bahwa pasien tua dengan glioblastoma yang menjalani radioterapi telah meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalani pengobatan radioterapi. Bukti terbaru menunjukkan bahwa pada pasien berusia lebih dari 60 tahun, pengobatan dengan temozolomide dikaitkan dengan kelangsungan hidup lebih lama dibandingkan pengobatan dengan radioterapi standar , dan bagi mereka lebih dari 70 tahun , temozolomide atau radioterapi hypofractionated dikaitkan dengan kelangsungan hidup berkepanjangan dibandingkan pengobatan dengan radioterapi difraksinasi standar.

Terapi radiasi selain operasi atau pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi telah ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien dengan glioblastoma multiformes dibandingkan dengan pembedahan saja. Penambahan radioterapi operasi telah terbukti meningkatkan ketahanan hidup dari 3-4 bulan untuk 7-12 bulan. Hubungan respon dosis untuk glioblastomas menunjukkan bahwa dosis radiasi kurang dari 4500 hasil cGy dalam hidup rata-rata 13 minggu dibandingkan dengan kelangsungan hidup rata-rata 42 minggu dengan dosis 6000 cGy . Hal ini biasanya diberikan 5 hari per minggu dalam dosis 1,8-2,0 Gy.3Salah satu tindakan yang akan dilakukan pada pasien dengan glioblastoma adalah tindakan pembedahan. Sebuah analisis dari 28 studi menemukan durasi rata-rata manfaat kelangsungan hidup dari total atas reseksi subtotal untuk glioblastoma yaitu 11 bulan (Sanai, 2008). Tumor ini tidak dapat disembuhkan dengan operasi, tujuan bedah untuk menegakkan diagnosa patologis, meringankan efek massa, dan, jika mungkin, mencapai total reseksi untuk memfasilitasi terapi adjuvan. Kebanyakan glioblastomas kambuh dalam dan di sekitar tumor asli kambuh tidur, tapi kontralateral dan jauh yang tidak biasa, terutama dengan lesi dekat corpus callosum. Indikasi untuk reoperation dari astrocytomas ganas setelah pengobatan awal dengan operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi tidak mapan. Reoperation umumnya dianggap dalam menghadapi massa berulang yang mengancam jiwa, terutama jika radionecrosis daripada tumor berulang dicurigai sebagai penyebab kerusakan klinis dan radiografi.3II.9KOMPLIKASIKomplikasi glioblastoma meliputi :a. Herniasi otakb. Nekrosis radiasi dan neuropati akibat kemoterapi

c. Komplikasi akibat pembedahan

Komplikasi utama dari pembedahan yang dilakukan pada pasien glioblastoma adalah gangguan neurologis. Menurut CNC Klinik Yordania 60 % penderita pasca operasi memiliki defisit neurologis atau menderita defisit minimal seperti kelemahan wajah, 26 persen lainnya menderita hemiparesis, tetapi tetap dapat berjalan dan merawat diri. Selain itu, komplikasi neurologis yang dapat terjadi adalah hilangnya kemampuan untuk berinteraksi atau menurunnya fungsi otak.10Komplikasi regional meliputi hematoma pasca operasi, hidrosefalus, dan infeksi. Insiden hematoma pasca operasi berkisar dari 2-5%, sedangkan kejadian infeksi dan hidrosefalus berkisar 1-2 %. Komplikasi sistemik berupa gastritis, pneumonia, sepsis, trombosis vena dalam dan emboli paru. Komplikasi sistemik terjadi pada sekitar 8% pasien yang menjalani kraniotomi untuk glioblastoma.10d. Invasi tumor ke batang otak

e. Koma

f. KematianII.10PROGNOSISGlioblastomas adalah salah satu neoplasma manusia yang paling ganas, dengan kelangsungan hidup rata-rata meskipun pengobatan optimal, kurang dari 1 tahun. Dalam serangkaian 279 pasien yang menerima radiasi dan kemoterapi agresif, hanya 5 dari 279 pasien (1,8%) bertahan lebih lama dari 3 tahun.3Kelangsungan hidup pasien tergantung pada berbagai parameter klinis. Usia yang lebih muda, kinerja Karnofsky (ukuran standar kemampuan pasien kanker untuk melakukan tugas sehari-hari), radioterapi, dan kemoterapi semua berkorelasi dengan peningkatan hasil. Bukti klinis juga menunjukkan bahwa pada reseksi kelangsungan hidup pasien akan lebih lama (Ryken, 2008). Pendekatan baru untuk pengelolaan glioblastomas diperlukan. Pendaftaran pasien dalam uji klinis akan menghasilkan informasi baru mengenai terapi yang diteliti. Pendekatan baru, seperti penggunaan terapi gen dan imunoterapi, serta metode ditingkatkan untuk pengiriman antiproliferatif, antiangiogenic, dan non-invasif terapi, memberikan harapan untuk masa depan.7BAB IIIPENUTUP

KESIMPULANGlioblastoma multiforme adalah tumor ganas yang paling umum terjadi dan paling agresif dan bersifat primer pada manusia, yang melibatkan sel-sel glia dan 52% dari semua kasus tumor jaringan otak fungsional dan 20 % dari semua tumor intracranial. Tingkat kejadian tahunan 4-5 kasus per 100.000 orang, jumlah pasien baru didiagnosis dengan GBM setiap tahun ~ 10.000 di Amerika Utara dan 3 juta di seluruh dunia . Etiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. Familial glioma memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% dari glioma berhubungan dengan sindrom genetik seperti neurofibromatosis, sindrom Turcot, atau sindrom Li-Fraumeni. Gejala bervariasi tergantung pada lokasi tumor otak, tetapi mungkin termasuk salah satu dari berikut hemiparese, mual, muntah, sakit kepala resisten, penglihatan ganda atau kabur, kehilangan nafsu makan, perubahan suasana hati dan kepribadian, perubahan kemampuan untuk berpikir dan belajar, dan kejang.Pengobatan glioblastoma tersedia saat ini adalah pengobatan kuratif . Sementara tingkat kematian secara keseluruhan tetap tinggi , penemuan terbaru mengarah ke pemahaman tentang mekanisme biologi molekuler dan mutasi gen dikombinasikan dengan uji klinis yang mengarah ke pendekatan terapi lebih menjanjikan. Setelah diagnosis awal glioblastoma ( GBM ) , pengobatan standar terdiri dari reseksi bedah maksimal , radioterapi , dan kemoterapi bersamaan dan adjuvant dengan temozolomide. Glioblastomas adalah salah satu neoplasma manusia yang paling ganas, dengan kelangsungan hidup rata-rata meskipun pengobatan optimal, kurang dari 1 tahun.DAFTAR PUSTAKA1. Alex L, Chi-Shing Z, Bernard D, Robert M. 2013. Imaging in Glioblastoma Multiforme. Emedicine. Medscape. http://emedicine.medscape.com. Diakses 25 September 20132. Drive SM. 2013. What is PET? Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. http://www.snm.org . Diakses 26 September 20133. Jeffrey B, Jules H, Kennedy B. 2013. Improved survival in glioblastoma patients who take bevacizumab in Glioblastoma multiforme. Emedicine. Medscape http://emedicine.medscape.com. Diakses 25 September 20134. Lopes MBS, VandenBerg SR, Scheithauer BW. The World Health Organization classification of nervous system tumors in experimental neuro-oncology. In A.J. Levine and H.H. Schmidek, eds.Molecular Genetics of Nervous System TumorsWiley-Liss, New York, pp. 1-36, 1993. http://neurosurgery.mgh.harvard.edu. Diakses 26 September 20135. Matthew J, Khoi D, Jon D,Kaisorn L, B.S, Frank J, Attenello et al. 2009. Gliabel (BCNU) wafer plus concomitant temozolomide therapy after primary resection of glioblastoma multiforme. Journal Of Neurosurgery. Vol 110. No.3. Page: 583-588. http://thejns.org. Diakses 25 September 20136. Preusser M, de Ribaupierre S, Wohrer A, et al. 2011. Current concepts and management of glioblastoma.Ann Neurol.;70(1):9-21.[Medline]. Diakses 26 September 20137. Ryken TC, Frankel B, Julien T, Olson JJ. 2008. Surgical management of newly diagnosed glioblastoma in adults: role of cytoreductive surgery.J Neurooncol.;89(3):271-86. In Improved survival in glioblastoma patients who take bevacizumab in Glioblastoma multiforme. http://emedicine.medscape.com. Diakses 26 September 2013 8. Sanai N, Berger MS. 2008. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome.Neurosurgery.;62(4):753-64; discussion 264-6.[Medline]. Diakses 26 September 20139. Shepard R, 2012. Glioblastoma Multiform. American Association of Neurological Surgeons. http://www.aans.org. Diakses 26 September 2013 10. Kole, Max and Jack Rock. 2002. Malignant Glioma Surgery: Complication Avoidance. - : Neurosurgery QuarterlyKKS Ilmu Penyakit Saraf RSUD BangkinangPage 16