KASUS KECIL

SEORANG PRIA 51 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS, ANEMIA

NORMOKROMIK NORMOSITIK, DAN HIPOKALEMIA

Oleh:

Imam Mi’raj Suprayoga G99131010

Brenda Ervistya Pertiwi G99131025

Residen

dr. Trihadi

Pembimbing

dr. TY. Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2013

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Tegak Terkontrol Teratasi

1. Hematemesis 13 september 16 september

2. Klinis anemia 13 september 17 september

3. Hipokalemia ringan 13 september 15 september

STATUS PENDERITA

I. AnamnesaA. Identitas penderita

Nama : Tn, Kamari

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : L

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Sukoharjo

No. RM : 00745950

Masuk RS : 12 september 2013

Pemeriksaan : 13 september 2013

B. Keluhan utama

Muntah darah

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak ± 4 jam SMRS. Yang

dimuntahkan adalah darah, warna merah kehitaman bercampur makanan yang dimakan ±

½ - 1 gelas belimbing. Muntah timbul tiba-tiba tanpa menyemprot. Muntah disertai

dengan rasa mual seperti diiris-iris, perih dan panas di ulu hati dan dirasakan hilang

timbul. mual bertambah jika terlambat makan dan beraktivitas, berkurang dengan

pemberian antasida. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri di ulu hati yang hilang timbul

seperti ditusuk-tusuk. Pasien dapat menunjuk daerah nyerinya dengan jari. Nyeri

bertambah jika terlambat makan dan pemberian makan jika sudah terlanjur sakit, dan

berkurang dengan pemberian antasida. Tidak didapat adanya nyeri di malam hari.

Pasien juga mengeluhkan adanya badan yang lemas dan nggliyer sejak 1 hari

SMRS. Badan lemas dirasakan tiba-tiba di seluruh tubuh dan terus menerus. Lemas dan

nggliyer berkurang dengan makan dan istirahat. sesak nafas (-), perut membesar (-),

badan berwarna kekuningan (-), panas (-), pusing (-). BAK 5-8x sehari ± ½-1 gelas

belimbing. Warna kuning jernih, warna seperti teh (-), nyeri (-), berpasir (-), berbatu (-).

BAB 1x sehari warna coklat, konsistensi lunak, lengket (-), lendir (-), nyeri (-), keluar

tonjolan saat BAB (-). Kebiasaan minum alcohol (-), kebiasaan merokok (-), kebiasaan

minum obat pegal linu (+).

D. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat mondok (+) 2 tahun yang lalu dengan keluhan serupa. Telah dilakukan

endoskopi dan dikatakan tukak lambung.

Riwayat keganasan (-)

E. Riwayat kebiasaan

Riwayat minum jamu (-)

Riwayat minum obat bebas (+) obat pegal linu dan antasida.

Riwayat minum alcohol (-)

Riwayat merokok (-)

F. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat mondok (-)

G. Anamnesis sistemik

1. Keluhan Utama : muntah darah

2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-

bercak kuning (-), luka (-)

3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala terasa berat (-),

perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)

4. Mata : conjungtiva pucat (+/+), mata berkunang kunang (-),

pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)

5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan

(-), gatal (-).

6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga

berdenging (-).

7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-),

mengi (-).

10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering

pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut

jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).

11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-), cepat

kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (+), BAB cair (-), sulit BAB

(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-),

BAB warna hitam (-).

12. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku

sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-),

leher cengeng (-)

13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil

(-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-),

sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing

(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), keluar darah dari vagina (-)

14. Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak

(-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak

(-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 september 2013

A. Keadaan Umum: Sakit ringan, CM, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tensi : 110 / 70 mmHg

Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,50C

C. Status gizi :

BB : 55 kg

TB : 165 cm

BMI : 20,2 kg/m2

Kesan : Status gizi cukup

D. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

E. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-), luka (-),

atrofi m. Temporalis (-).

F. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3

mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

I. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),

luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

J. Leher : JVP R + 2 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),

distensi vena-vena leher (-)

K. Axilla : rambut axilla rontok (-)

L. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),

atrofi m. Pectoralis (-).

1. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea

medioclavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra

- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

2. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea

medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar

- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor.

- Kiri : Sonor.

- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

M. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-),

striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi : timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+); hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-)

N. Ekstremitas

Akral dingin Oedem _ _

_ _

_ _

_ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Pemeriksa

an

13/09/13 Satuan Rujukan

Hb 9,4 g/dl 13,5-17,5

Hct 33 % 33-45

AE 3,43 106 / L 4,5-5,9

AL 6,2 103 / L 4,5-11

AT 395 103/ L 150-450

Na 140 mmol/L 136-145

K 3,2 mmol/L 3,3-5,1

Cl 111 mmol/L 98-106

Ureum 0,9 mg/dl 0,9-1,3

Creatinin 34 mg/dl <50

B. Gambaran Darah Tepi

Eritrosit

Anemia normokromik, normositik, polikromasi, sel eritroblast (-)

Leukosit

Jumlah dalam batas normal, sel muda (-)

Trombosit

Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata

Simpulan

Anemia normokromik normositik

Saran

Retikulosit

IV. Resume

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak ± 4 jam SMRS. Yang

dimuntahkan adalah darah warna merah kehitaman bercampur dengan makanan yang

dimakan ± ½ - 1 gelas belimbing. Muntah timbul tiba-tiba tanpa menyemprot. Muntah

disertai dengan rasa mual seperti diiris-iris, perih dan panas di ulu hati dan dirasakan hilang

timbul. mual bertambah jika terlambat makan dan beraktivitas, berkurang dengan pemberian

antasida. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri di ulu hati yang hilang timbul seperti

ditusuk-tusuk. Pasien dapat menunjuk daerah nyerinya dengan jari dan nyeri berkurang

dengan antasida. Tidak didapati apanya nyeri dimalam hari. Pasien juga mengeluhkan adanya

badan yang lemas dan nggliyer sejak 1 hari SMRS. Tidak didapati adanya sesak nafas dan

panas. BAK 5-8x sehari ± ½-1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak

berbatu, dan tidak nyeri. BAB 1x sehari, warna coklat, konsistensi lunak, tidak lengket, tidak

berlendir, dan tidak nyeri.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80, nadi 88x/menit, respirasi

18x/menit, suhu 36,5 0C, dan IMT 20,2 kg/m2. Konjungtiva pucat (+/+), nyeri tekan

epigastrium (+).

Hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb dan kalium. Didapatkan juga

peningkatan klorida. Dari gambaran darah tepi didapatkan anemia normokromik normositik

V. Daftar Abnormalitas

1. Muntah darah

2. Mual

3. Nyeri ulu hati

4. Lemas

5. Nggliyer

Pemeriksaan fisik

6. Konjungtiva pucat

7. Nyeri tekan di regio epigastrium

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi rutin

8. Hb 9,4 mg/dl

Elektrolit

9. Kalium 3,2 mmol/L

Gambaran darah tepi

10. Anemia normokromik normositik

VI. Analisis dan Sintesis

a. Abnormalitas: 1, 2, 3, 7

→ hematemesis

b. Abnormalitas: 4, 5, 6, 8, 10

→ klinis anemia

c. Abnormalitas: 9

→ hipokalemia ringan

VII. Problem

a. Hematemesis

b. Anemia normokromik normositik

c. Hipokalemia ringan

VIII. Perencanaan Pemecahan Masalah

Problem 1. Hematemesis

Assessment: muntah darah, mual, nyeri di ulu hati, nyeri tekan di region epigastrium, riwayat

mondok dengan riwayat serupa dan didiagnosis tukak lambung.

dd. non variceal

variceal.

IPDx : endoskopi

IPTx : - Bed rest tidak total

- Diet lambung bubur 1700 kkal tidak merangsang lambung

- Inf. RL 20 tpm

- inj Omeprazole 80 mg IV bolus dilanjutkan dengan syringe pump omeprazole

dengan dosis 8 mg/jam

- Sukralfat syr 4x1

IPMx : vital sign, keluhan, tanda-tnda perdarahan

IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.

Problem 2. Anemia Normokromik Normositik

Assessment: lemas, nggliyer, konjungtiva pucat

dd. etiologi perdarahan

penyakit kronik

IPDx : Retikulosit

IPTx : Transfusi PRC 1 kolf

IPMx : Hb

IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.

Problem 3. Hipokalemi ringan

Assessment: kalium 3,2 mmol/L

dd. intake kurang

ekskresi berlebih.

IPDx : kalium urin

IPTx : KSR tab 3x1

IPMx : kalium pasca koreksi

IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.