Definisi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Anamnesis Pasien datang dapat mempunyai keluhan atau symptom sbb: Teraba benjolanYg paling sering didapat tumor benigna adalah fibroadenoma.Pada wanita muda, < 30 tahunan, nodules benigna; tetapi dg kenaikan umur, > 45 th resiko untuk ca naik lebih besar. Lama keluhan Nyeri pada satu atau dua payudara, berhungan dengan cyclus menstruasi., dan agak sering biasa. Retraksi kulit atau pailla Retraksi kulit atau papilla yg baru terjadi hati-hati akan Carcinoma Discharge keluar dari papillaDischarge keluar dari papilla , spontan biasanya kadang kadang - jika terus menerus sering disebabkan suatu ectasia atau papilloma dari suatu ductus mamaria; jarang disebabkan carcinoma. Jika terjadi pada kedua payudara mungkin kehamilan. Kadang discharge spontan sebab karena penggunaan obat atau tumor pituitary. Adanya eczema pada papillaUntuk setiap eczema papilla yg tak dapat disembuhkan dalam kira-kira 3 minggu atau yg relaps setelah segera pengobatan, dipandang sebagai Paget papilla. Inflamasi wanita non-lactasi : hati2 lymphangitis carcinomatosa. Ulcerasi pertumbuhan tumor melewati kulit. Biasanya stadium lanjut. Riwayat sebelumnya pernah seperti operasi payudara Riwayat keluarga ada yang seperti ini apa tidak? Faktor hormonal pemakaian kontrasepsi homonal/non hormonal,berapa lama? Riwayat menstruasi usia menarche,durasi menstruasi,siklus mentruasi,disminorhea ada atau tidak,kalau sudah tidak menstruasi tanyakan usia menopause Riwayat reproduksi usia saat menikah,Usia pada saat kehamilan pertama >30 tahun,mempunyai anak berapa,menyusui apa tidak Gaya hidup diet lemak,obsesitas,merokok,minum-minuman alkohol apa tidak Kemungkinan metastase : batuk, nyeri tulang, sakit kepala, pembengkaan tempat lain

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi dan palpasi. a. Pada inspeksi dilakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain : benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit, kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.

b. Pada palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal jari 2, 3 dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah lokasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), konsistensi (keras,), permukaan (berbenjol-benjol), mobilitas (terfiksir jaringan sekitarnya), batas tidak tegas), nyeri (ada), ukuran. Pada saat palpasi daerah subareola amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah, dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula Diagnosis Adanya perbedaan mendasar dalam penanganan tumor payudara jinak dan ganas mengisyaratkan pentingnya diagnosis yang akurat untuk menentukan terapi definitif secara tepat. Untuk meningkatkan akurasi diagnostik beberapa peneliti telah merekomendasikan kombinasi tiga modalitas diagnostik yang dikenal dengan metode TRIPEL diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan : 1. Klinis2. Mamografi + USG3. FNA Pemeriksaan tripel diagnostik akan memberikan hasil yang sesuai (concordant ) atau tidak sesuai ( inconcordant ). Concordant (-) apabila ketiga perangkat diagnostik itu memberikan hasil negatif yang berarti tumor payudara jinak. Sedangkan concordant (+) apabila hasil ketiga pemeriksaan adalah positif yang berarti tumor payudara ganas. sesuai, maka sensitifitasnya 96,55%, spesifitas 100% dan akurasi 98,53%. Sedangkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan klinis dan AJH, nilai sensitifitas 93,75%, spesifitas 100% dan akurasi 97,10%. Dengan melihat nilai sensitifitas dan spesifitas dari pemeriksaan klinis dan AJH tersebut, maka peneliti diatas merekomendasikan tindakan definitif bisa dilakukan hanya berdasarkan kesesuaian pemeriksaan klinis dan AJH saja apabila tidak ada fasilitas untuk pemeriksaan mamografi dan potong beku ( frozen section ).

1. MammographyAdalah cara yg terpilih untuk deteksi ca payudara, baik pada penderita yg klinik dicurigai ca payudara ataupun pasien dgn tumor kecil non-palpable ca payudara (occult lession).Indikasi mammogrphy adalah: Klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan Ca mamae kontra-lateral Follow up post mastektomi deteksi second primary di payudara lain Post tindakan Breast conserving deteksi dari suatu rekurensi / second primary tastase : batuk, nyeri tulang, sakit kepala, pembengkaan tempat lain

mammography dapat digunakan sebagai suatu metoda deteksi dari suatu populasi program screening untuk wanita menopausal Gambaran Mamographs abnormal : Tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spiculae) Mikrocalsifikasi ( carsinoma intraductal) Penebalan kulit / papilaHati-hati: suatu mammograph yg tidak memperlihatkan abnormalitas, bukan garansi bahwa tidak ada ca payudara. Apabila ada suatu (bahkan kecil) kecurigaan klinik ca payudara harus selalu diikuti pemeriksaan histopatologi.

2. USG / FNAS Menentukan tumor jenis Cyste atau Solid Menetapkan kelainan palpabel mungkin dengan mammografi kurang jelas /occult FNAS Lebih baik dikerjakan setelah mamografi, untuk menghindari kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian

3. Biopsi Terbuka / Vriescoupe Dikerjakan bila : Mamograph (+) & FNA (-) Mamograph (-) & klinik (+)

TerapiTindakan ini direncanakan berdasarkanStadium TNM, umur pasien, status menopause dan keadaan umum pasien. Tujuan terapi :1. Kuratif menyembuhkan penderita2. Paliatif meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup3. Terminal supaya penderita meninggal dengan tenang dan damaiMacam Terapi : Terapi Utama Terapi komplikasi nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus Terapi adjuvant atau neoadjuvant stadium I, II, III Terapi bantuan vitamin Terapi sekunder penyakit yang menyertaiCara Terapi : OPERASI Kuratif stadium 0, I, II, IIIa1. Radical Mastectomy (Halsted, 1894)Jaringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua lnn axilla diangkat en block.

2. Modified Radical MastectomyJaringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn axilla diangkat.- m. pectoralis mayor dipertahankan Patey (1948)- m.pectoralis mayor & minor dipertahankan (Auchinclos(1963) & Madden(1965)

3. Mastectomi Total / Simple Jaringan payudara, kulit serta papilla diangkat Paliatif stadium IIIb & IVKarsinoma payudara yang telah bermetastase merupakan suatu panyakit yang tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif bertujuan mengurangi keluhan dan memperbaiki kualitas hidup. Macamnya : Hormonal / kemoterapi pada pra-operasi untuk memperkecil tumor Radioterapi lokoregional kontrol metastase jauh, dosis 50 Gy Pembedahan paliatif mempertahankan payudara

Terminal dilakukan menjelang akhir hidup penderita. RADIOTERAPITeleterapi yang digunakan adalah Aparatus sinar X, Radioisotop (cecium, cobal). Radoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif. Umumnya diberikan pada prae atau pasca bedah. Dosis kuratif 5000-6000 rads sedang untuk paliatif 50-75% dosis kuratif. Tujuan : Memperkecil masa tumor Menghambat infiltrasi tumor Mempercepat penyembuhan ulkus Mengurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya---------------- dengan radioterapi harapannya :Tumor inoperabel menjadi operabel /menghilangUlkus, destruksi tulang menyembuhNyeri berkurang HORMONTERAPIPertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, pertumbuhan (somatotrophin) serta corticotrophin). Hormonterapi diberikan pada penderita resptor hormon positif yaitu Reseptor Estrogen(+) dan Reseptor Progesteron(+). Hormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama / adjuvant, diberikan pada stadium IV pre dan perimenopause/pasca menopause yang mempunyai reseptor hormon (+).Hormon terapi diberikan secara : Ablasi sumber hormon ovariectomi, adrenelektomi/ hypofisektomi Pemberian hormon androgen(testosteron), Progesteron, Estrogen (diethylbesterol) Pemberian antihormon mis: ovariectomi diganti Tamoxifen

CHEMOTERAPITerapi Utama : Kanker mamma stadium IV yang ER (-)Terapi Adjuvant : bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah Neo-adjuvant pra bedah Adjuvant pasca bedah

Macam kerja chemoterapi :Alkylator : Cyclophosphamide (Endoxan)Antimetabolit: Fourouracil, MethotrexateAntibiotika : Adrimycin (Doxorubicine), Mitomycin CAlkaloid: Vincristine, Vinblastine, Taxol Cystosarcoma philloidesIstilah Cystosarcoma Phylloides pertama kali diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 berdasarkan gambaran tumor payudara yang besar kistik,tebal dan seperti daun. Nama ini diambil dari bahasa Yunani, kata Sarcoma berarti lunak dan Phyllo berarti daun. Secara kasar mempunyai karakteristik sebagai Sarcoma Maligna yang besar dan seperti gambaran daun waktu dibelah. Beberapa klasifikasi Cystosarcoma Phylloides pernah diungkapkan oleh beberapa ahli yang didasari oleh gambaran histopatologi dai Cystosarcoma Phylloides, seperti Treves dan Sunderland (1951), Pietruzka dan Barnes (1978), Azzopardi (1979) dan klasifikasi WHO-Anom (1982). Semua kreteria tersebut berdasarkan kreteria dari sel Atypi, jaringan stroma, deferensiasi Sarcoma dan indeks mitosis. Karena tumor ini hampir selalu jinak maka pemberian nama tersebut mungkin dapat menimbulkan salah pengertian oleh karena itu terminologi yang dipakai adalah tumor Phylloides. Tumor Phyllodes merupakan tumor payudara yang jarang dengan angka kejadian 0,3%-1% dari seluruh tumor payudara. Cystosarcoma phylloides atau yang lebih tepat disebut dengan tumor phylloides merupakan tumor non epitelial neoplasma yang hanya di temukan pada payudara. Tumor ini batas tegas, permukaan licin, mudah digerakkan, dan tumor relatif besar ukurannya, rata rata 5 cm atau lebih. Secara histologi akan menunjukkan gambaran seperti daun.Tumor Phylloides dapat ditemukan pada semua umur tetapi rata-rata dekade 5 dan secara khusus muncul pada wanita, hampir tidak pernah dilaporkan kasus pada laki-laki. Tumor Phylloides merupakan Non Epithelial neoplasma payudara. Tumor ini memiliki batas yang tegas, permukaan licin dan dapat digerakkan. Tumor ini relatif besar dengan ukuran rata-rata 5 cm. Tetapi pernah dilaporkan tumor dengan besar lebih dari 30 cm.Pada pemeriksaan fisik Tumor Phylloides mirip dengan fibroadenoma seperti massa yang mobile dengan batas yang tegas. Pasien dengan Tumor Phylloides ditemukan riwayat pembesaran massa yang cepat, mobile tanpa rasa nyeri. Beberapa pasien dengan kelainan massa beberapa tahun dan tiba-tiba massa bertambah besar dengan cepat. Massa dengan kulit yang tampak mengkilat dan tampak translucen sehingga vena superfisial payudara tampak kelihatan. Sakit dan ulserasi bukan merupakan tanda keganasan. Ulserasi sekunder muncul berhubungan dengan distensi kulit yang luar biasa. Pada pemeriksaan mammografi mirip dengan fibroadenoma, seperti massa padat dikelilingi jaringan sehat. Pemeriksaan mammografi dan USG adalah penting untuk mendiagnosis kelainan payudara pada umumnya. Mammografi dan USG dikenal tidak bisa dipercaya untuk membedakan Tumor Phylloides jinak dari fibroadenoma, sehingga hasil pemeriksaan imaging tidak sebagai diagnosis pasti penyakit ini.Biopsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi tidak adeguat untuk pemeriksaan ini. Inbsisi biopsi merupakan metode diagnosis pasti kelainan ini. Hasil pemeriksaan histologi semua Tumor Phylloides mempunyai jaringan stroma yang signifikan, secara histologi membedakan gambaran dengan tumor yang lain. Pembedahan merupakan terapi primer. Tujuan eksisi lesi dengan batas yang adequat untuk mencegah lokal rekuren termasuk mastektomi jika diperlukan. Lokal rekuren diakibatkan oleh eksisi yang tidak adequat pada tumor jinak. Jika kelainan ditemukan maligna disarankan operasi Simpel Mastektomi. Batas reseksi yang adequat pada lesi yang jinak 1-2 cm dari batas tumor.Tumor Phylloides malignan tidak responsive terhadap radioterapi atau khemoterapi dan mastektomi merupakan prosedur terbaik untuk mencegah rekuren lokal. Rutin deseksi limfonodi axilla tidak biasa dikerjakan, karena tumor ini jarang menyebar melalui kelenjar limfe. Tumor Phylloides maligna menyebar melalui darah ke paru-paru, hepar dan tulang, otak dan adrenal. Sampai saat ini operasi merupakan terapi pilihan pada kasus Tumor Phylloides. Jika perbandingan massa tumor dan besar payudara terlalu besar dan menghendaki hasil yang baik secara kosmetik maka eksisi segmental atau total mastektomi dengan rekontruksi payudara dapat menjadi pilihan. Pada kasus ini terapi operasi merupakan pilihan terakhir setelah terapi yang lain pengobatan tradisional tidak berhasil. Hal ini disebabkan karena ada riwayat orang tua pasien yang menderita Carsinoma Recti meninggal beberapa bulan setelah dilakukan operasi,sehingga keadaan ini mempengaruhi dalam mengembil keputusan.Tumor Phylloides digambarkan muncul pada wanita dengan rentang umur yang lebar mulai prepubertas hingga usia lanjut Terapi pembedahan tetap merupakan pilihan yang utama. Tujuan utamanya adalah eksisi sampai batas yang adequat untuk mencegah rekurensi termasuk simpel mastektomi jika memang dibutuhkan