Skizofren ParanoidAndreas Edvan

11 2014 156Pembimbing :

Dr Meutia Laksminingrum SpKJ

Nomor rekam medis : 060719Nama pasien : Ny. AHNama dokter yang merawat : dr. Ade Kurnia, SpKJMasuk RS pada tanggal : 8 Maret 2016Pasien diantar : keluargaRiwayat perawatan : tidak pernah

Nama (inisial) : Tn. AH Tempat & tanggal lahir : Bandung, 01 Januari

1974 (42 tahun) Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : karyawan mebel Status perkawinan : Duda Alamat : KP Barujul Rt/Rw

06/05 desa Mekarrahayu kecamatan Margasih kabupaten Bandung.

IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesa : 09/03/2016 Alloanamnesa : 11/03/2016 via telepon dengan

keluarga

KELUHAN UTAMA : Ngamuk

RIWAYAT PSIKIATRIK

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Sejak satu tahun yang lalu pasien memiliki

keluhan sering mendengar bisikan suara laki-laki yang tidak di kenal. Bisikan terutama terjadi pada siang hari dan saat beraktivitas, pasien mengatakan bisikan tersebut sering mengancam pasien dan memaki-maki pasien dengan mengatakan pasien tidak tau diri. Keluhan tersebut terjadi hilangn timbul selama tiga sampai empat hari sekali, biasa nya juga keluhan tersebut membuat pasien tidak tenang dan ingin menyendiri.

Pasien mengatakan selama ini memiliki beban pikiran terutama sesudah cerai dari istri sejak 10 tahun yang lalu karena alasan tidak sepaham lagi, selama ini pasien juga merasa bersalah terhadap orang tua dan istri karena tidak bisa membuat mereka bahagia, serta tidak mampu mencukupi kehidupan keluarga secara materi.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien lebih sering mendengar bisikan suara laki-laki yang mengancam pasien, membuat pasien menjadi takut dan gelisah, saat mendengar bisikan tersebut di tempat kerja pasien langsung ingin menyendiri dan berhenti melakukan aktivitas. Saat mendengar bisikan di rumah pasien menjadi takut dan hanya menyediri di kamar. Bisikan tersebut muncul dua sampai tiga hari sekali.

Sejak satu minggu yang lalu pasien lebih sering melamun serta marah-marah. Pasien mengatakan lebih sering mendengarkan bisikan. Bisikan tersebut terdengar setiap hari terutama saat siang hari. Bisikin tersebut mengancam pasien dan memaki-maki pasien sehingga membuat pasien takut beraktivitas dan sulit tidur serta makan.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bingung, takut dan membuat pasien menjadi marah-marah. Pasien saat itu mengambil senjata tajam dan ingin mencoba membunuh orang lain yang di sekitarnya

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA Gangguan psikiatrik : Tidak ada Riwayat gangguan medik : Trauma kepala (-),

hipertensi (-), kejang (-), epilepsi (-) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak

ada Riwayat gangguan sebelumnya : Tidak ada

2015 2016

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat perkembangan fisik

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, selama masa kecil, SD sampai sekarang pasien tidak pernah ada gangguan dalam perkembangan fisik. Selama ini pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu dalam menggangu perkembangan fisik.

Riwayat perkembangan kepribadianPada masa kanak-kanak pasien mengalami pertumbuhan dan daya pikir seperti anak-anak pada seusianya. Pada masa remaja pasien bergaul dengan baik dan banyak memiliki teman serta mempunyai cita-cita menjadi seorang pemain sepak bola persib bandung. Pada masa dewasa pasien bekerja sebagai karyawan mebel. Pasien memiliki kepribadian baik dan ramah. Namun setelah cerai dari istri pasien menjadi lebih senang menyendiri.

Riwayat pendidikanPasien menjalanin pendidikan SD di bandung dan tidak dapat melanjutkan ke pendidikan SMP karena alasan ekonomi, namun selama di SD pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar dan selalu naik kelas.

Riwayat pekerjaan Pasien selama ini kerja menjadi karyawan mebel, dalam bekerja pasien mendapatkan gaji satu sampai dua juta dalam satu bulan tergantung penjualan mebel. Gaji yang di dapat tidak mencukupi untuk membiayai kebutuhan keluarga. Pasien mengatakan teman-teman di tempat kerja baik terhadap dirinya. Namun setelah sering mendengar bisikin tersebut pasien menjadi sulit dalam bekerja. Dan pasien mengaku sudah satu bulan tidak bekerja di mebel.

Kehidupan beragamaDalam keluarga pasien dikenal orang yang jarang sholat, saat pasien di rumah sakit dan di tanya mengenai sholat pasien sudah lupa bagaimana cara nya sholat.

Kehidupan sosial dan perkawinanSebelum kejadian pasien sering marah-marah, pasien merupakan orang yang baik dan ramah, namum setelah cerai dari istiri pasien lebih senang menyendiri. Pasien juga menjadi jarang berkomunikasi dengan tetangga dan keluarga di rumah. Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan adik pasien.

RIWAYAT KELUARGAAnak ketiga dari empat bersaudaraMemilki 1 istri dan , 1 anak

Pasien

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal dilingkungan berpenduduk cukup padat, sebelum bergejala pasien dikenal sebagai orang yang baik dan ramah dengan tetangga di sekitar rumah. Setelah bergejala pasien menjadi sering menyendiri dan marah di rumah hingga puncaknya satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi marah-marah hingga mengamuk.

DESKRIPSI UMUM Penampilan

Gambaran umum : Pasien tampak sehat, pakaian pasien rapih, rambut pasien panjang dan tidak tertata rapi, pasien tampak cemas, wajah tampak sesuai dengan usianya, kontak mata terhadap pemeriksa baik.

KesadaranKesadaran sensorium/ neurologik: Compos MentisKesadaran psikiatrik: tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara : WajarSelama wawancara : WajarSesudah wawancara : Wajar 

Sikap terhadap pemeriksaKoperatif dan perhatian.

PembicaraanCara berbicara : normalGangguan berbicara : tidak ada

STATUS MENTAL

ALAM PERASAAN

Suasana perasaan (mood) : Agitasi • Suasana perasaan (mood): Agitasi • Afek ekspresi afektif

Arus: normalStabilisasi : stabilKedalaman : dalamSkala diferensasi: LuasKeserasian : SerasiPengendalian impuls: cukupEkspresi: WajarDramatisasi: tidak adaEmpati: tidak ada

GANGGUAN PERSEPSI• Halusinasi : Halusinasi auditorik • Ilusi : Tidak ada• Depersonalisasi : Tidak ada• Derealisasi : Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)• Taraf pendidikan : Tamat SD• Pengetahuan umum : Tidak luas• Kecerdasan : Rata-rata• Konsentrasi : Baik• Orientasi :

– Waktu : Baik– Tempat : Baik– Orang : Baik– Situasi :Baik

• Daya ingat:– Tingkat:

• Jangka panjang : Baik• Jangka pendek : Baik• Segera : Baik

• Pikiran abstraktif: Tidak mampu (sulit membedakan kucing dan ayam)• Visuospatial: Baik (pasien dapat menggambarkan pohon)• Bakat kreatif: Tidak ada• Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi sendiri

PROSES PIKIR• 1. Arus pikir

Produktivitas: berpikir lambat dan menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan. Kontinuitas : RelevanHendaya bahasa :Tidak ada

• 2. Isi pikirPreokupasi dalam pikiran: Ingin pulang dan ingin bekerja kembali. Waham : Waham kejarObsesi: (-)Fobia : (-)Gagasan rujukan: (-)Gagasan pengaruh: (-)

PENGENDALIAN IMPULS• Pengendalian impuls baik. Selama wawancara

pasien tidak menunjukkan agresifitas motorik serta agresifitas verbal. 

DAYA NILAI• Daya nilai sosial: Tidak memahami akibat dari

perilakunya• Uji daya nilai: Tidak mampu • Daya nilai realitas : kurang karena pasien memiliki

waham kejar  TILIKAN• Tilikan derajat 1 : Penyangkalan total terhadap

penyakitnya.RELIABILITAS• Baik, pasien dapat dipercaya.

STATUS INTERNUS

Kesadaran umum : Tampak sehat Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/ 80 mmHg Frekuensi nadi : 86 kali/menit Suhu tubuh : Tidak dilakukan Frekuensi pernapasan : Tidak dilakukan Bentuk tubuh : Tidak dilakukan Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan Sistem respiratorius : Tidak dilakukan Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan Sistem musculoskeletal : Tidak dilakukan Sistem urogenital : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS• Saraf kranial : Tidak dilakukan• Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan• Mata : Nistagmus (-)• Pupil : Tidak dilakukan• Ofthalamoscopy : Tidak dilakukan• Motorik : Tidak dilakukan• Sensitabilitas : Tidak dilakukan• System saraf vegetative : Tidak dilakukan• Fungsi luhur : Tidak dilakukan• Gangguan khusus : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Belum dilakukan

Sejak satu tahun yang lalu pasien memiliki keluhan sering mendengar bisikan suara laki-laki yang tidak di kenal (Halusinasi Auditorik). Bisikan terutama terjadi pada siang hari dan saat beraktivitas, pasien mengatakan bisikan tersebut sering mengancam pasien dan memaki-maki pasien dengan mengatakan pasien tidak tau diri (Waham Kejar).

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien lebih sering mendengar bisikan suara laki-laki yang mengancam pasien (Halusinasi Auditorik) membuat pasien menjadi takut dan gelisah (Agitasi), saat mendengar bisikan tersebut di tempat kerja pasien langsung ingin menyendiri dan berhenti melakukan aktivitas (Gangguan Fungsi).

Sejak satu minggu yang lalu pasien lebih sering melamun serta marah-marah (Agresivitas Verbal). Pasien mengatakan lebih sering mendengarkan bisikan. Bisikan tersebut terdengar setiap hari terutama saat siang hari. Bisikin tersebut mengancam pasien dan memaki-maki pasien sehingga membuat pasien takut beraktivitas dan sulit tidur (Insomnia) serta makan.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bingung, takut dan membuat pasien menjadi marah-marah. Pasien saat itu mengambil senjata tajam dan ingin mencoba membunuh orang lain yang di sekitarnya (agresivitas motorik)

IKHTISAR BERMAKNA

AKSIS I Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada

kasus ini dapat dinyatakan mengalami: Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)

Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik, orientasi dan daya ingat, maupun gangguan organik yang diduga bersangkutan dengan gangguan jiwanya.

Gangguan ini sesuai dengan gambaran Skizofren Paranoid (F20) PPDGJ III

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofren Paranoid

FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS IITidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

AKSIS IIITidak ada

AKSIS IVMasalah keluarga dan Keuangan

AKSIS V Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi

memiliki skala GAF 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.  

Aksis I : Skizofren paranoid Aksis II : Tidak ada Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah keluarga dan keuangan Aksis V : GAF 70-61

EVALUASI MULTIAKSIAL

Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

PROGNOSIS

Organobiologik : tidak ada Psikologi : waham kejar, halusinasi auditorik Sosial / keluarga : Pasien merasa memiliki

beban pikirin semenjak cerai dengan istri serta tidak mampu membuat orang tua pasien bahagia serta pendapatan pasien tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

DAFTAR PROBLEM

TERAPISomatoterapi R/ Diazepam inj amp no IIS. 1 dd 1 prn----------------------------------------------R/ Resperidone tab 2 mg XVS. 2 dd 1 prn----------------------------------------------

Psikoterapi1. Psikoterapi Individual