DIAGNOSIS, STADIUM KLINIS, DAN TERAPI ARV PADA HIV

Niniek Burhan Division of Tropical and Infectious Disease, Internal Medicine Departement

PENDAHUDULAN

HIV dan AIDS 20 juta orang di seluruh dunia

Laporan dair The Joint United Nations Program on AIDS (UNAIDS) >40 juta orang terinfeksi HIV di seluruh dunia pada tahun 2001

> 467,000 kematian penderita AIDS telah terjadi sejak epidemi AIDS ditemukan pertama kali pada tahun 1981

HIV masih merupakan penyakit yang mematikan bila tidak diterapi, yang terutama menyerang orang muda

PENDAHULUAN: EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 1985 1996 kasus AIDS masih sangat jarang di Indonesia

Majoritas ODHA pada periode tersebut berasal dari kelompok homoseksual

Jumlah kasus HIV/AIDS baru semakin meningkat dan sejak pertengahan tahun 1999 mulai terjadi peningkatan yang tajam teruama disebabkan transmisi melalui suntikan obat terlarang

Pada akhir Maret 2006 dilaporkan 6789 kasus HIV/AIDS

Kementrian Kesehatan Indonesia pada tahun 2002 memperkirakan populasi orang terinfeksi HIV sekitar 90.000-130.000 orang

PENDAHULUAN : EPIDEMIOLOGI

Tahun 2012 521.000 Orang yang hidup dengan HIV/AIDS (Odha) tersebar di berbagai provinsi

Kementrian Kesehatan Indonesia:

Jumlah Odha yang mendapat terapi ARV : 43.677 orang dari 44 provinsi dan 300 kabupaten

PENDAHULUAN: EPIDEMIOLOGI

CDC (2009): Insidensi dari infeksi HIV di 40 daerah yang tidak

dilaporkan mencapai 17.4 per 100.000 populasi

Di Amerika serikat (2009) Kasus HIV mencapai 11.2 tiap 100.000 populasi Statistik pada tahun 2010:

25.7% dari sekitar 12.200 pasien baru terdiagnosis HIV di Amerika serikat merupakan dewasa atau dewasa muda dengan usia 13-24 tahun

82.8 % dari dewasa muda tadi merupakan laki-laki.

Tingkat kematian yang disebabkan HIV meingkat tajam. Seperti pada Afrika Selatan, tingkat kematian terkait HIV meningkat 79% antara tahun 1997 hingga 2004.

Jumlah Pasien TB dengan Status HIV yang diketahui

2004-2011

PENDAHULUAN: STRATEGI TERKINI

Who menetapkan 3 strategi untuk melawan HIV yang menitikberatkan pada perluasan cakupan terapi :

Menurunkan jumlah infeksi baru hingga separuhnya dan menurunkan stigma dan diskriminasi pada tahun 2015.

Beberapa tantangan penting yang harus di hadapi :

Kebijakan untuk memulai arv lebih dini dan jumlah Odha yang lebih luas

Meningkatkan kepatuhan jangka panjang bagi Odha yang mendapat terapi.

Menerapkan strategi nasional untuk HIV/AIDS in

fect

ion

Zero new infection

dea

th

Zero AIDS-related death

dis

crim

inat

ion

Zero dis-crimination

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Infeksi primer HIV dapat dikenali pada bayi, anak dan dewasa :

Klinis dapat asimtomatik atau berkaitan dengan gejala klinis sindrom retroviral akut dengan derajat berat ringannya yang bervariasi

Infeksi primer:

Demam akut 2-4 minggu pasca pajanan

Lymphadenopathy

Pharyngitis

maculopapular rash

orogenital ulcers

meningoencephalitis

DIAGNOSIS

Ditemukannya limfopenia (termasuk juga CD4 yang rendah)

Munculnya infeksi oportunistik, Harus dibedakan dengan stadium klinis yang berkembang pada infeksi HIV

yang sudah ditegakkan

Infeksi primer HIV dapat diidentifikasi dengan munculnya antibodi HIV dan produk dari virus (HIV-RNA atau HIV-DNA dan atau antigen HIV p24 ultrasensitif) dengan antibodi HIV yang reaktif (atau reaktif lemah)

Diagnosis of HIV based on KEMENKES 2014

Kapan kita harus curiga seseorang menderita HIV

Test Diagnostik untuk HIV

Diagnosis HIV untuk anak >18bulan, remaja dan dewasa

Kapan kita mencurigai adanya infeksi HIV?

Infeksi menular seksual (+)

Infeksi saluran pernafasan nafas berulang

Herpes zoster

Kelainan kulit : prorigo, seboroik yang berulang

Onikomikosis

Limfadenopati generalisata persisten (LGP)

Lesi Kapos (+)

Infeksi bakteri berat (Pneumonia, Empiema, Meningitis, Piomiositis, Osteomyelitis

Infeksi TB paru dan TB ekstra paru

Candidiasis oral dan esofagus

Oral hairy leukoplakia di mulut

Kapan kita mencurigai adanya infeksi HIV? (2)

Ulkus oral yang berulang

Penurunan berat badan >10% tanpa sebab yang jelas

Mengalami gejala di bawah ini hingga >1 bulan:

Diare tanpa sebab yang jelas

Demam tanpa sebab yang jelas

Herpes simpleks (mulut atau genital

Risk factor HIV (+):

Pengguna obat-obatan terlarang

Pekerja seks komersial

Kematian pada pasangan muda tanpa sebab yang jelas

Pasangan dengan HIV (+)

Lelaki berhubungan seks dengan lelaki

Transgender

Aktif secara seksual, bergonta-ganti pasangan, hidup di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi

Tes Diagnostik laboratorium untuk HIV

Peran dari Laboratorium Laboratorium memiliki peran dalam melaksanakan program-program untuk HIV termasuk deteksi dari antibodi anti HIV dan monitoring untuk ARV

Pilihan test :

Swab mulut : Swab mulut :

Urine

Sampel darah

Adanya infeksi HIV pada seseorang dapat dipastikan hanya melalui pemeriksaan laboratorium terhadap cairan tubuh : darah, plasma, dll

Deteksi dari HIV-2 memiliki dampak pada pemilihan ARV

WHO dan UNAIDS menetapkan alogaritme untuk berbagai macam tes untuk skreening, surveillance dan diagnostik

Pemeriksaan ini dianut secara luas dan memberikan hasil yang baik.

Deteksi HIV

Diagnostic Test for HIV Laboratory Test

Rapid Test HIV

Cukup dapat diandalkan, serupa dengan EIA, mampu mendeteksi antibodi terhadap HIV-1 dan HIV-2

Dapat tetap digunakan pada jumlah sampel yang kecil

Waktu tunggu 5-30 menit

Enzyme Immunoassay (EIA) serologic Test

Untuk mendeteksi antibody terhadap HIV-1 atau HIV-2

Interpretasi hasil berdasarkan perubahan warna intensitas warna mennunjukkan banyaknya antibodi terdeteksi pada band

Diagnostic Test for HIV Laboratory Test

Western Blot Serologic test

Untuk mendeteksi vitus di butuh kasus yang sulit

Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak tergantung pada ekstitensi adanya antibodi HIV Bayi : PCR

DNA, dewasa PCR RNA

Nama lainnya promaag

Penggunakan nama lain : viral load

Dapat juga digunakan untuk monitorin

KEM

ENK

ES 2

01

4

Bersedia di tes HIV

Tes Antibodi HIV A1

Reaktif Nonreaktif

Tes Antibodi HIV A2

Reaktif Nonreaktif

Ulang tes HIV A1 dan A2

Hasil pengulangan

Keduanya Nonreaktif

Keduanya Reaktif

Salah satu Reaktif

Tes antibodi HIV A3

Reaktif Nonreaktif

A1 (+) A2 (+) A3 (+)

A1 (+) A2 (-) A3 (+)

A1 (+) A2 (+) A3 (-)

A1 (NR) A2 (+) A3 (+)

A1 (NR) A2 (R)

A3 (NR)

A1 (R) A2 (NR) A3 (NR)

Hasil Pengulangan

A1 (NR) A2 (NR)

A1 non

reaktif

HIV Negatif

Berisiko

Tidak Ya

Indeterminate HIV Positif

Keputusan klinis

Laporan laboratorium

Alur pemeriksaan Diagnosis HIV

DIAGNOSIS

The Result of Examination

Negative

Positive

Indeterminate

Criteria of HIV Test Result and The Follow Up Procedure

Hasil tes Kriteria Tindak lanjut

Positif bila hasil A1 reaktif, A2 reaktif dan A3 reaktif Rujuk ke Pengobatan HIV

Negatif bila hasil A1 non reaktif

bila hasil A1 reaktif tapi pada

pengulangan A1 dan A2 non-reaktif

bila salah satu reaktif tapi tidak berisiko

Bila tidak berisiko, dianjurkan perilaku

hidup sehat

Bila berisiko, dianjurkan pemeriksaan

ulang minimum 3 bulan, 6 bulan dan 12

bulan dari pemeriksaan pertama

sampai satu tahun

In

determinate

bila dua hasil tes reaktif

bila hanya 1 tes reaktif tapi mempunyai

risiko atau pasangan berisiko

Tes perlu diulang dengan spesimen

baru minimal setelah dua minggu dari

pemeriksaan yang pertama.

Bila hasil tetap indeterminate,

dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR.

Bila sarana pemeriksaan PCR tidak

memungkinkan, rapid tes diulang 3

bulan, 6 bulan, dan 12 bulan dari

pemeriksaan yang pertama. Bila sampai

satu tahun hasil tetap indeterminate

dan faktor risiko rendah, hasil dapat

dinyatakan sebagai negatif

Definisi dari Infeksi HIV

Individu dengan infeksi HIV tanpa memandang stadium klinis (Termasuk berat atau stadium klinis 4, dinamakan juga dengan AIDS) yang dikonfirmasi dengan kriteria laboratorium sesuai dengan definisi oleh negara dan kebutuhan.

Definisi Kasus infeksi HIV (Cont)

Infeksi HIV didiagnosa berdasarkan kriteria laboratorium

Mendiagnosis HIV secara klinis baik secara suspected maupun probable case pada stadium imunologis untuk dewasa dan anak memerlukan konfirmasi tes HIV yang paling sesuai dengan umur

Antibodi maternal dapat ditransmisikan secara pasif selama kehamilan dapat bertahan hingga 18 bulan pada anak yang lahir dari ibu Odha HIV antibodi yang positif pada anak, sehingga sulit untuk diinterpretasikan. Diperlukan metode laternatif lain untuk diagnosis

Definisi infeksi HIV menurut WHO

Dewasa dan anak usia 18 tahun ke atas : Diagnosis HIV di dasarkan pada :

Hasil tes antibodi HIV yang positif (rapid atau enzyme immunoassay). Hal ini dikonfirmasi dengan tes antibodi HIV yang kedua (rapid atau enzyme immunoassay) yang menggunakan antigen atau kareakteristik operasional yang berbeda

Dan/atau Tes virologis yang positif untuk HIV dan komponennya (HIV-RNA atau HIV-DNA

atau antigen HIV p24 yang ultrasensitif) yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan virologis yang didapatkan dengan cara yang berbeda

Anak usia kurang dari 18 tahun : Diagnosis HIV didasarkan pada :

Tes virologis HIV yang positif (HIV-RNA atau HIV-DNA atau antigen HIV p24 yang ultrasensitif) dikonfirmasi ddengan tes virologis kedua yang didapatkan dengan cara berbeda lebih dari empat minggu setelah kelahiran.

Hasil tes yang positif tidak direkomendasikan untuk diagnosis definitif dan konfirmasi diagnosis infeksi HIV pada anaka hingga usia 18 tahun.

Kriteria diagnosis HIV stadium lanjut (termasuk AIDS)

Kriteria klinis diagnosis HIV stadium lanjut pada dewasa dan anak dengan tes konfirmasi HIV positif : Diagnosis presumtif dan definitif dari stadium 3 atau stadium 4

Kriteria immunologis untuk diagnosis HIV stadium lanjut pada dewasa dan anak usia 5 tahun keatas dengan tes konfirmasi HIV positif : Jumlah CD4 kurang dari 350 per mm3 di darah pada dewasa atau anak

yang terinfeksi HIV

Kriteria imunologis untuk diagnosis HIV stadium lanjut pada anak usia kurang dari 5 tahun dengan tes konfirmasi HIV yang positif :

%CD4

Recommended tiered laboratory capabilities for diagnosis and treatment of HIV disease in resource-limited settings

Recommended tiered laboratory capabilities for diagnosis and treatment of HIV disease in resource-limited settings (Cont)

Recommended tiered laboratory capabilities for diagnosis and treatment of HIV disease in resource-

limited settings (Cont)

Penilaian Stadium klinis

Dilakukan pada Infeksi HIV yang sudah tegak (dikonfirmasi dengan bukti serologis dan virologis)

Penting untuk menentukan dasar dari terapi jangka panjang untuk HIV dan program follow up pasien

Berkaitan dengan angka hrapan hidup, prognosis dan progresivitas klinis penyakit tanpa terapi ARV pada anak dan dewasa

WHO Clinical Staging

HIV-associated symptoms WHO Clinical Staging

Asymptomatic 1

Mild symptoms 2

Advanced symptoms 3

Severe symptoms 4

WHO Clinical Staging

Clinical Stage 1

Asymptomatic

Persistent generalized lymphadenopathy

Clincal Stage 2

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

WHO Clinical Staging

Clinical Stage 3

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas >10% dari perkiraan berat badan awal

Diare kronis tanpa sebab yang jelas lebih dari 1 bulan

Demam tanpa sebab yang jelas lebih dari 1 bulan

Oral candidiasis persisten

Oral hairy leukoplakia

Tuberkulosis paru

Infeksi bakteri berat (Pneumonia, empiema, pyomyositis, infeksi tulang dan sendi, meningitisor bacteremia)

Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontitis

Anemia yang tidak jelas sebabnya (

WHO Clinical Staging Clinical Stage 4

HIV wasting syndrome Pneumocystis pneumonia

Pneumonia bakteri berat yang berulang Symptomatic HIV-associated nephropathy or symptomatic HIV-associated cardiomyopathy

Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital, atau anorektal selama lebih dari 1 bulan, atau infeksi di baigan viseral manapun)

Oesophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi or lungs)

Kaposis sarcoma Extrapulmonary tuberculosis

Cytomegalovirus infection (retinitis or infection of other organs)

Central nervous system toxoplasmosis

HIV encephalopathy Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis

Disseminated non-tuberculous mycobacterial infection Progressive multifocal leukoencephalopathy

Chronic cryptosporidiosis (dengan diare) Chronic isosporiasis

Disseminated mycosis (coccidiomycosis or histoplasmosis) Recurrent non-thypoidal Salmonella bacteraemia

Lymphoma (cerebral or B-cell non-Hodgkin) or other solid HIV-associated tumours

Invasive cervical carcinoma

Atypical disseminated leishmaniasis

Penilaian klinis pada pasien yang menerima terapi ARV

Penentuan stadium klinis pada pasien yang menerima ARV selama lebih dari 24 minggu dapat digunakan untuk pedoman dalam menentukan terapi (terutama apabila pemeriksaan CD4 tidak tersedia)

Pada 24 minggu pertama terapi ART, perubahan klinis yang terjadi sebagian besar disebabkan oleh rekonstitusi imun (atau toksisitas terapi ARV) dan setelah 24 minggu, perubahan klinis umumnya disebabkan oleh perburukan imun.

SUFA (Strategic Use of ARV)

Menurunkan kesakitan dan kematian yang terkait dengan HIV

Memperluas akses terhadap terapi anti retroviral untuk mencegah transmisi HIV

SUFA (Strategic Use of ARV)

Peningkatan survival rate sangan nyata

Lebih dari 1.2 juta setiap tahunnya hingga mencapai 3 juta setiap tahunnya pada tahun 2025.

Anti Retro Viral therapy :

Penurunan insiden infeksi oportunistik secara signifikan

Pencegahan penularan HIV

Terapi ARV dini tanpa memperhatikan jumlah CD4 :

Wanita hamil Pasien TB Lelalki seks dengan lelaki Pasien dengan koinfeksi hepatitis B dan C Pekerja seks wanita Pengguna narkoba suntik Odha dengan pasangan seksual seronegatif dan

tidak konsisten menggunakan kondom

Kapan

memulai ARV?

Terapi lebih dini berkaitan

dengan keuntungan

pada pencegahan,

peningkatan angka

harapan hidup dan

menurunakan insiden

infeksi HIV pada tingkat

komunitas

Penurunan resiko progresivitas menjadi AIDS atau kematian, TB dan memicu perbaikan

sistem imun

Pemberian ARV lebih dini menurunkan resiko penularan HIV secara seksual pada

pasangan seronegatif hingga 92%.

Kombinasi dosis sekali sehari TDF + 3TC

(atau FTC) + EFV lebih jarang

memberikan efek samping dan memiliki

respon terapi virologis lebih baik

dibandingkan regimen lainnya