SEORANG PRIA USIA 57 TAHUN STROKE HEMORAGIK DENGAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN INTRAVENTRIKULER

Rifrita Fransisca Halim 030.11.254Kepaniteraan Klinik Ilmu SarafRSUD Budhi AsihSEORANG PRIA USIA 57 TAHUN STROKE HEMORAGIK DENGAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN INTRAVENTRIKULER

DefinisiStroke merupakan tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, dan tanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler.Stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.Identitas pasienNama: Tn. SJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 57 tahunAgama: IslamPekerjaan: Karyawan swastaStatus pernikahan: MenikahHari dan tanggal masuk RS: Selasa, 20 Oktober 2015Ruang perawatan: 906 BaratAnamnesisAnamnesisPemeriksaan fisikKeadaan umumTampak sakit sedangKesadaran Compos mentis Tekanan darah170/90 mmHgNadi88x/menitPernapasan20x/menitSuhu 37,2oCStatus generalisKepalaDalam batas normalMata Dalam batas normalTelinga Dalam batas normalHidung Dalam batas normalMulut Asimetris, terdapat deviasi lidah ke sisi kiriLeher Dalam batas normalThoraks Jantung dan paru dalam batas normalAbdomen Dalam batas normalEkstremitas Tonus otot ekstremitas superior dan inferior sinistra menurunStatus NeurologisGCS E4M6V5MataPupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung positif, reflex caha tidak langsung positif, ortoforia, terdapat deviasi konjugat ke kanan.Tanda rangsang meningealNegatif Status NeurologisNervus KranialisPemeriksaanHasil PemeriksaanOlfactoriusTes menghiduTidak dilakukanOpticusTajam penglihatanTidak dilakukanLapang pandangTidak dilakukanUkuran pupilBulat isokor 3 mm.Oculomotorius, Trochlearis, AbducensNistagmusNegatifGerak bola mataDeviasi konjugat ke kananKedudukan bola mataOrtoforiaDiplopiaNegatifRefleks cahayaLangsung +/+ Tidak langsung +/+TrigeminusTidak dilakukanFasialisMotorik oksipitofrontalSimetrisMotorik orbicularis oculiSimetris Motorik orbicularis orisParese sinistra tipe sentralVestibulocochlearisTes pendengaranTidak dilakukanTes keseimbanganTidak dilakukanGlossopharyngeus, VagusPengecapan lidah 1/3 belakangTidak dilakukanRefleks menelanTidak dilakukanRefleks muntahTidak dilakukanAccesoriusMengangkat bahuBelum dapat dinilaiMenolehBelum dapat dinilaiHipoglosusMenjulurkan lidahDeviasi ke sisi kiri DisartriaPositif Status NeurologisPemeriksaan motorik dan sensorikEkstremitas AtasEkstremitas BawahDextraSinistraDextra SinistraAtrofi----TonusNormotonusHipotonusNormotonusHipotonusGerakan involunter----Kekuatan otot5555222255552222Refleks fisiologisBisep/trisepPatella/Achilles-/--/--/--/-Refleks patologisBabinski-+SensorikNormostesiHipestesiNormostesi HipestesiPatofisiologiPatofisiologi Hemiparese sinistra

Patofisiologi Deviasi konjugat

Patofisiologi Parese sinistra

Siriraj dan Gajah Mada ScoreSiriraj stroke score(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) (3 x ateroma marker) 12 (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 2,5 + 0 + 2 + 9 0 12 = 1,5 (Perdarahan supratentorial)Gajah Mada scorePenurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (+) (Stroke perdarahan)Refleks babinsky (+) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium (20/10/2015)PemeriksaanHasilHematologi rutinLeukosit (WBC)9,4 (103/uL)Eritrosit (RBC)4,0 (106/uL)Hemoglobin (HGB)11,4 (g/dL)Hematokrit (HCT)35 (%)Trombosit (PLT)270 (103/uL)MCV89 (fl)MCH29 (pg)MCHC32,7 (g/dL)RDW13,3 (%)Kimia klinikMetabolism karbohidratGlukosa Darah Sewaktu117 mg/dLGinjalUreum 44 mg/dLKreatinin1,50 mg/dLElektrolit serumNatrium 147 mmol/LKalium3,3 mmol/LKlorida112 mmol/LPemeriksaan laboratorium (21/10/2015)Kimia klinikMetabolism karbohidratGlukosa Darah Puasa119 mg/dLLemakKolesterol total180 mg/dLTrigliserida56 mg/dLHDL direk53 mg/dLLDL direk116 mg/dLGinjalAsam urat4,9 mg/dLPemeriksaan laboratorium (22/10/2015)

Pemeriksaan laboratorium (22/10/2015)Faal hemostasisFibrinogen540 mg/dLGinjalUreum 44 mg/dLKreatinin1,71 mg/dL Irama sinusHeart rate iregular 50-75x/menitSedikit deviasi axis ke kiriSuspect left ventricle hypertrophy

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjangCTR > 50% Apex cordis bergeser ke laterokaudal Tak tampak bercak kesuraman pada kedua hemithoraxKesan : Hipertrofi ventrikelsinistra

Pemeriksaan penunjangTampak perdarahan intracerebral temporo parietalis kanan, intraventricle 4, ventricle 3, dan ventricle lateralis kanan serta sedikit di ventricle lateralis kiri cornu posterior.Tak tampak deviasi mid line structureKesan: Perdarahan temporo parietalis dextra dan intraventricle.

Pemeriksaan penunjangICH dan FUNC score

DiagnosisDiagnosis klinis : Hemiparesis sinistra, paresis N. VII dan N. XII sinistra tipe sentral, deviasi konjugat ke kanan, dan hipertensi grade II. Diagnosis etiologi : Perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikelDiagnosis topis : Lobus temporoparietalis dextra dan intraventrikel Diagnosis patologis : Stroke hemoragik Tatalaksana MedikamentosaNon medikamentosaAsering + lapibal : panamin G = 2 : 1/8 jamManitol 250cc dalam 20 menit, 125cc 6 jam kemudian 75 cc 6 jam kemudian 4x75cc selanjutnyaInjeksi Citicoline 2x1gramInjeksi asam traneksamat 3x500mgAmlodipine 1x10mgValsartan 1x160mg

Edukasi pasien untuk mengontrol tekanan darah rutin, mengkonsumsi obat antihipertensi secara teratur, mengatur pola makan, dan rutin kontrol ke poliklinik,Konsul ke bagian gizi, Konsul fisioterapi, Edukasi keluarga pasien cara penanganan pasien di rumah.Prognosis Ad vitam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad bonam