ppt case

Case ReportNEPHROLITHIASIS DEXTRA

Disusun oleh :

Debby Astasya Annisa

1102011071

Pembimbing :

dr, Hadiyana Suryadi Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD dr.Slamet GARUT

2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. Y• Umur : 39 tahun• Jenis Kelamin : Wanita• Alamat : Karangpawitan• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• Tanggal Masuk RS : 01.08.2015

ANAMNESIS

• KU : Nyeri pada perut kanan sejak 3 hari SMRS.

• RPS : Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada perut kanan yang menjalar ke pinggang kanan yang dirasakan hilang-timbul sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang kerap dirasakannya sejak 3 tahun terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan. Lama nyeri setiap kali muncul 10-20 menit. Nyeri dirasakan mengganggu kegiatan sehari-hari. Buang air besar normal, buang air kecil susah saat dikeluarkan dan nyeri, pasien mengaku jarang minum air putih, dalam sehari pasien hanya minum air putih 2-3 gelas saja. Pasien mengaku lebih suka minum air teh serta kopi.

ANAMNESIS

• RPD : Riwayat mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga disangkal pasien.

• Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK

• KU : sedang, tampak kesakitan, CM

• Vital Sign

- Tensi : 140/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,3 oC

• Kepala ˉ Mata : CA -/- SI -/- refleks pupil +/+ˉ Hidung : epistaksis -/-, deviasi septum -/-ˉ Mulut : tidak ada kelainanˉ Leher : KGB tidak teraba, JVP tak menigkat

STATUS GENERALIS

PEMERIKSAAN FISIK

• Thorax

− Inspeksi : hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis

− Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

− Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

− Auskultasi

Pulmo : VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

− Inspeksi : datar dan lembut

− Palpasi : NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba

− Perkusi : timpani di keempat kuadran

− Auskultasi : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK

• Ekstremitas Atas dan bawah

− Tonus : normal

− Massa : -/-

− Gerakan : aktif/aktif

− Kekuatan : 5/5

− Edema : -/-

PEMERIKSAAN FISIK

• a/r abdomen dextra :

− Inspeksi : datar dan lembut

− Palpasi : NT (+), NL (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

− Perkusi : timpani di keempat kuadran

− Auskultasi : bising usus (+) normal

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN FISIK

• Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra:− Inspeksi : Bulging (-)− Palpasi : Ballotement (-)− Nyeri ketok (-) • Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:− Inspeksi : Bulging (-)− Palpasi : Ballotement (+)− Nyeri ketok (+) • Regio Suprapubik: − Inspeksi : Bulging (+) − Palpasi : Nyeri tekan (-) • Regio Genitalia Eksterna− Inspeksi : Tidak ada kelainan • Rectal Toucher : TSA Baik

STATUS UROLOGIKUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Tanggal 2/8/2015 08:30

HEMATOLOGI DARAH RUTIN

• Nama Test Hasil Nilai Normal

• Hb : 12.4 g/dl 12 ~ 14 g/dl

• Ht : 37 vol% 40 ~ 42 vol%

• Leukosit : 14,050/mm3 5000 ~ 10.000/mm3

• Trombosit : 866.000 /mm3 150,000 ~ 440,000

• Eritrosit : 4.35 juta/mm3 3.6 ~ 5.8

• AST (SGPOT) : 12 U/L s/d 31

• ALT (SGPT) : 6 U/L s/d 31

• Ureum : 21 mg/dL 15 ~ 50

• Kreatinin : 0.9 mg/dL 0.5 ~ 0.9

• GDS : 50 mg/dL <140

KIMIA KLINIK

• Natrium : 135 mmol/l 135 ~ 155

• Kalium : 4,7 mmol/l 3,6 ~ 5,5

• Klorida : 109 mmol/l 98 ~ 108

• Kalsium (CA Bebas) : 4.45 mg/dl 4.7 ~ 5.2


• Tanggal 6/8/2015 12:00

HEMATOLOGI DARAH RUTIN • Nama Test Hasil Nilai Normal

• Hb : 13.1 g/dl 12 ~ 14 g/dl

• Ht : 39 vol% 40 ~ 42 vol%

• Leukosit : 26,690/mm3 5000 ~ 10.000/mm3

• Trombosit : 442,000/mm3 150,000 ~ 440,000

• Eritrosit : 4.54 juta/mm3 3.6 ~ 5.8


USG Abdomen (4.8.2015)


FOTO POLOS ABDOMEN

Kesan : Gambaran Nefrolithiasis kanan bentuk staghorn (ukuran ±5,5 x 5,7 cm)

DIAGNOSIS

• Diagnosis kerjaKolil Renal e.c Nefrolithiasis Dextra

• Diagnosis banding Ureterolithiasis Infeksi saluran kemih Adneksitis

Penatalaksanaan•Medikamentosa :IV RL 20 gtt/menitRanitidin 2.1ampKetorolac 2.1amp•Non medikamentosa : Nefrolithotomy

Prognosis•Quo ad vitam : ad bonam•Quo ad fungsionam : ad bonam

TANGGAL CATATAN INSTRUKSI03/08 /2015

4/8/2015

S/ Nyeri perut kanan, sakit pinggangO/KU : CMT : 120/80N: 81R: 20S: AFStatus lokalisa/r abdomen dekstranyeri ketok CVA kanan +A/ Colic Renal e.c Nefrolithiasis Dextra S/ Nyeri perut kanan bagian bawah menjalar ke belakang sejak 1 minggu, BAK lancar.O/KU : CMT : 90/60N: 88R: 20S: AFStatus lokalisa/r abdomen bawah dekstra teraba massaCVA +/-A/ Colic Renal e.c Nefrolithiasis Dextra

- RL 20 gtt / m- Ketorolac 3 x

30mg IV- Ranitidine 2 x 1

amp IV - RL 20 gtt / m- Rencana

BNO/IVP- Ketorolac 3 x

30mg IV- Ranitidine 2 x 1

amp IV

FOLLOW UP

TANGGAL CATATAN INSTRUKSI

5/8/2015

6/8/2015

7/8/2015

Dilakukan operasi Nefrolithotomi + Nefrostomy Dextra S/ Nyeri dan panas disekitar luka operasi, Nyeri saat BAKO/KU : CMT : 90/60N: 88R: 20S: AFA/ Post Nefrolithotomi + Nefrostomy Dextra a/i Nefrolithiasis Dextra. POD I S/ Nyeri dan panas disekitar luka operasiO/KU : CMT : 100/60N: 88R: 16S: AFDrain 190cc dari jam 16.00Nefrostomy 500cc dari jam 16.00A/ Post Nefrolithotomi + Nefrostomy Dextra a/i Nefrolithiasis Dextra. POD II

-RL 20 gtt / m-Ganti kateter-Ketorolac bolus 1amp-Tramadol drip 2 amp -RL 20 gtt / m-Buang produksi drain dan nefrostomy-Ketorolac 2.1amp iv-Omeprazol 1.40mg iv FOLLOW UP

LAPORAN OPERASI

LAPORAN OPERASI

Operator : dr. Hadiyana, Sp.B

Asisten I : dr.Andi

Diagnosis pra bedah : Nephrolithiasis Dextra

Indikasi Operasi : Pengangkatan batu

Diagnosis pasca bedah : Nephrolithiasis Dextra

Jenis Operasi : Nefrolitotomy + Nefrostomy

Kategori operasi : Besar

LAPORAN OPERASI LENGKAP

DO : 1. Ditemukan batu 3 buah, batu pertama 1cm, kedua 4cm x 2cm x 2cm

1. Ditemukan hidronefrosis uk 13cm x 10cm x 6cm

2. Ditemukan perlengketan hebat fascia dengan ginjal

3. Pielum sulit diidentifikasi

4. Ditemukan pus kurang lebih 100cc

TO : 1. Dilakukan perubahan posisi pasien menjadi left lateral deovoits

2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya

3. Dilakukan pembuatan desain insisi sepanjang costa 12 sampai lateral umbilikus

4. Dilakukan insisi tajam kutis

5. Dilakukan insisi tajam demi lapis, subkutis, hingga fascia

6. Dilakukan insisi pada fascia kemudian diperlebar ke dua arah

7. Dilakukan insisi otot sepanjang garis insisi menggunakan cauter

8. Dilakukan identifikasi costa 12 dan dibebaskan demi perlengketan dengan

otot

9. dilakukan frakturisasi costa 12

10. Dilakukan identifikasi fascia lalu tampak DO.3

11. dilakukan insisi pada fascia yang menembus ginjal lalu tampak DO.1

12. Dilakukan pengambilan batu

13. Dilakukan pengangkatan selang nefrostomy

14. Dilakukan penutupan ginjal secara oturatul

15. Dilakukan penutupan lapis demi lapis. Otot – fascia – subkutis secara kontinue

16. Dilakukan penutupan kutis secara interupted

17. Operasi selesai

LAPORAN OPERASI

Operator : dr. Hadiyana, Sp.B

Asisten I : dr.Andi

Diagnosis pra bedah : Nephrolithiasis Dextra

Indikasi Operasi : Pengangkatan batu

Diagnosis pasca bedah : Nephrolithiasis Dextra

Jenis Operasi : Nefrolitotomy + Nefrostomy

Kategori operasi : Besar

LAPORAN OPERASI LENGKAP

DO : 1. Ditemukan batu 3 buah, batu pertama 1cm, kedua 4cm x 2cm x 2cm

1. Ditemukan hidronefrosis uk 13cm x 10cm x 6cm

2. Ditemukan perlengketan hebat fascia dengan ginjal

3. Pielum sulit diidentifikasi

4. Ditemukan pus kurang lebih 100cc

TO : 1. Dilakukan perubahan posisi pasien menjadi left lateral deovoits

2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya

3. Dilakukan pembuatan desain insisi sepanjang costa 12 sampai lateral umbilikus

4. Dilakukan insisi tajam kutis

5. Dilakukan insisi tajam demi lapis, subkutis, hingga fascia

6. Dilakukan insisi pada fascia kemudian diperlebar ke dua arah

7. Dilakukan insisi otot sepanjang garis insisi menggunakan cauter

8. Dilakukan identifikasi costa 12 dan dibebaskan demi perlengketan dengan

otot

9. dilakukan frakturisasi costa 12

10. Dilakukan identifikasi fascia lalu tampak DO.3

11. dilakukan insisi pada fascia yang menembus ginjal lalu tampak DO.1

12. Dilakukan pengambilan batu

13. Dilakukan pengangkatan selang nefrostomy

14. Dilakukan penutupan ginjal secara oturatul

15. Dilakukan penutupan lapis demi lapis. Otot – fascia – subkutis secara kontinue

16. Dilakukan penutupan kutis secara interupted

17. Operasi selesai

TINJAUAN PUSTAKA

NEPHROLITHIASIS (BATU GINJAL)

• DefinisiSuatu penyakit dengan gejala ditemukannya

satu atau beberapa massa keras seperti batu yang terdapat di dalam tubuli ginjal, kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, serta seluruh kaliks ginjal.

arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, vena sentralis yang bermuara ke dalam vena kava inferior.

arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, vena sentralis yang bermuara ke dalam vena kava inferior.

Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan

tubuh difiltrasi di glomerulus dan

menghasilkan urine 1-2 liter.

Urine yang terbentuk di dalam nefron

disalurkan melalui piramida ke sistem

pelvikalikes ginjal untuk kemudian

disalurkan ke dalam ureter.

Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan

tubuh difiltrasi di glomerulus dan

menghasilkan urine 1-2 liter.

Urine yang terbentuk di dalam nefron

disalurkan melalui piramida ke sistem

pelvikalikes ginjal untuk kemudian

disalurkan ke dalam ureter.

ANATOMI

Nefron adalah unit fungsional terkecil dari

ginjal yang terdiri atas,

1.tubulus kontortus proksimal,

2.tubulus kontortus distalis, dan

3.duktus kolegentes.

Darah yang membawa sisa-sisa hasil

metabolisme tubuh difiltrasi di dalam

glomeruli kemudian di tubuli ginjal,

beberapa zat yang masih diperlukan tubuh

mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa

metabolisme mengalami sekresi bersama

air membentuk urine.

Nefron adalah unit fungsional terkecil dari

ginjal yang terdiri atas,

1.tubulus kontortus proksimal,

2.tubulus kontortus distalis, dan

3.duktus kolegentes.

Darah yang membawa sisa-sisa hasil

metabolisme tubuh difiltrasi di dalam

glomeruli kemudian di tubuli ginjal,

beberapa zat yang masih diperlukan tubuh

mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa

metabolisme mengalami sekresi bersama

air membentuk urine.

FISIOLOGI

Gangguan aliran urine Gangguan metabolik Infeksi sal. kemih Dehidrasi

ADA 2 FAKTOR :

1.Intrinsik herediter,umur, jenis kelamin

2.Ekstrinsik geografis, iklim dan temperatur,

asupan air, diet, pekerjaan.

ETIOLOGI

peningkatan pH urine (misalnya batu kalsium bikarbonat)

atau penurunan pH urine (misalnya batu asam urat).

Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di

dalam darah dan urine

Segala sesuatu yang menghambat aliran urine dan

menyebabkan stasis (tidak ada pergerakan)

ETIOLOGI

• Satu dari 20 orang menderita batu ginjal.

• Pria : Wanita = 3 : 1. • Puncak kejadian 30-60 tahun

atau 20-49 tahun.

EPIDEMIOLOGI

Kelainan/Obstruksi Sistem Pelvikalises Ginjal

Batu Sal. Kemih

Obstruksi Saluran Kemih

• Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine

• Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih

PATOFISIOLOGI

Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih

1. Teori Supersaturasi Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu

ginjal mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agresi kristal kemudian timbul menjadi batu.

2. Teori Matriks Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65%

protein, 10% heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu.

Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih

3. Teori Penghambat Kristalisasi Penurunan zat penghambat kristal batu mudah

terbentuk (magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein, dan beberapa peptide)

4. Teori Epitaxy Merupakan pembentukan batu oleh beberapa zat secara

bersama-sama, salah satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Contohnya ekskresi asam urat yang berlebihan dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.

KOMPOSISI BATU

1. BATU KALSIUM (kurang lebih 70 - 80 % dari seluruh batu saluran

kemih)Faktor terjadinya batu kalsium :• Hiperkalsiuri : kalsium di dalam urine lebih

besar dan 250-300 mg/24 jam)• Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine yang

melebihi 45 gram perhari • Hiperurikosuri : kadar asam urat di dalarn urine

yang melebihi 850 mg/24 jam • Hipositraturi• Hipomagnesiuri

2. BATU STRUVIT (Batu Infeksi )CO(NH2)2 +H20 2NH3 +CO2• Kuman-kuman yang termasuk pemecah

urea diantaranya adalah : proteus spp, Klebsiella, Serratia, enterobakter, pseudomonas dan Stafilokokus.

KOMPOSISI BATU

3. BATU URAT (Batu asam urat merupakan 5-10% dari

seluruh batu saluran kemih)Faktor yang menyebabkan terbentuknya

batu asam urat adalah :– Urine yang terlau asam (pH urine

<6 )– Volume urine yang jumlahnya

sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi – Hiperurikosuri

KOMPOSISI BATU

• Keluhan tergantung posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi

• Nyeri pinggang :- Kolik aktivitas peristaltik otot polos sistem pelvikalises / ureter- Terus menerus peregangan kapsul ginjal (hidronefrosis / infeksi ginjal)

• Nyeri saat miksi/sering miksi• Batu ukuran kecil keluar spontan• Hematuri• Demam

GAMBARAN KLINIS

DIAGNOSIS

NEFROLITIASIS URETEROLITIASISTidak ada gejala atau tandaNyeri pinggang, sisi kostovertebralHematuria makroskopik/mikroskopikPielonefritis dan/atau sistitisPernah mengeluarkan batu kecil saat miksiNyeri tekan kostovertebralTampak batu pada pemeriksaan radiologiGangguan faal ginjal

Kolik : - serangan nyeri - mual muntah - gelisah

Nyeri alih ke regio inguinalIleus paralitikHematuriaTampak batu pada pemeriksaan radiologi


• Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin Sedimen urine : leukosituria, hematuria, kristal

pembentuk batu Foto polos abdomen : batu radio-opak di saluran

kemihTabel 1: Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis

Batu Saluran KemihJENIS BATU RADIOOPASITAS

Kalsium Opak

MAP Semi opak

Urat/Sistin Non opak

• Pielografi Intra Vena (PIV) :- anatomi dan fungsi ginjal- deteksi batu semi-opak atau non-opak

• Ultrasonografi :- pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PI- deteksi batu di ginjal / buli-buli, hidronefrosis,- pionefrosis, pengkerutan ginjal


1. Konservatif • Medikamentosa : batu < 5 mm batu keluar spontan

tujuan : * mengurangi nyeri NSAID* memperlancar aliran urine – diuretikum Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah

berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi.

Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan.

PENATALAKSANAAN

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) : pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan

efek samping : nyeri kolik dan hematuria

3. Endourologi PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks

melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.

Litotripsi memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke

dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.

Ureteroskopi/Uretero-renoskopi Ekstraksi Dormia mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya

melalui alat keranjang Dormia

4. Bedah terbuka pielolitotomi/nefrolitotomi ureterolitotomi nefrektomi ginjal tidak berfungsi, pionefrosis,

korteks tipis, pengkerutan ginjal

Indikasi tindakan / terapi :• Batu telah menimbulkan : obstruksi, infeksi, atau

indikasi sosial

1. Hindari dehidrasi

2. Diet kadar zat-zat komponen pembentuk batu

3. Aktivitas harian cukup

4. Medikamentosa

Diet mengurangi kekambuhan : rendah protein

karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam

rendah oksalat rendah garam

natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri rendah purin

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

Tergantung dari ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal

Lidi, Yhang. 2012. Gambaran Radiologi Hidronefrosis dan hidroureter dextra pada Pasien Laki-Laki usia 42 Tahun.

Liou, Louis. Kidney stone. 2009.di Di http://www.umm.edu/ency/article/000458.htm#ixzz2OOaxPKmcpadatanggal 10 April 2013.

Martini, Frederich. 2006. The Urinary System in Fundamentals of Anatomy and Physiology. San Francisco: Perason Education, Inc.

Moe. W. Orson. 2006. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Diakses di www.researchgate.net padatanggal 10 April 2013.

Nevins,Patricia. 2010.Complication From Kidney Stone. Diakses dari http://www.livestrong.com/article/91839-complications-kidney-stones/ pada tanggal 11 April 2013

Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Gangguan Sistem Ginjal dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Purnomo, Basuki. 2008. Anatomi Sistem Urogenital dalam Dasar-Dasar Urologi. Sagung Seto: Jakarta.

Santoso, et al., 2005. Paduan Penatalaksanaan Pediatric Urology

Sherwood, Lauralee. 2010. Human Phsysiology : from cells to systems Seventh Edition: 517-524. Jakarta:EGC

Taher, Akmal et al. 2005. Penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy pada Batu Saluran Kemih diakses di buk.depkes.go.id/index pada tanggal 20 Maret 2013

Lidi, Yhang. 2012. Gambaran Radiologi Hidronefrosis dan hidroureter dextra pada Pasien Laki-Laki usia 42 Tahun.

Liou, Louis. Kidney stone. 2009.di Di http://www.umm.edu/ency/article/000458.htm#ixzz2OOaxPKmcpadatanggal 10 April 2013.

Martini, Frederich. 2006. The Urinary System in Fundamentals of Anatomy and Physiology. San Francisco: Perason Education, Inc.

Moe. W. Orson. 2006. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Diakses di www.researchgate.net padatanggal 10 April 2013.

Nevins,Patricia. 2010.Complication From Kidney Stone. Diakses dari http://www.livestrong.com/article/91839-complications-kidney-stones/ pada tanggal 11 April 2013

Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Gangguan Sistem Ginjal dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Purnomo, Basuki. 2008. Anatomi Sistem Urogenital dalam Dasar-Dasar Urologi. Sagung Seto: Jakarta.

Santoso, et al., 2005. Paduan Penatalaksanaan Pediatric Urology

Sherwood, Lauralee. 2010. Human Phsysiology : from cells to systems Seventh Edition: 517-524. Jakarta:EGC

Taher, Akmal et al. 2005. Penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy pada Batu Saluran Kemih diakses di buk.depkes.go.id/index pada tanggal 20 Maret 2013

DAFTARPUSTAKA

ppt case

Documents