STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Ilah

Umur : 75 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Simpang cibereum, Cisurupan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal Masuk RS : 3 September 2015

2. Anamnesis :

a. Dilakukan secara : Autoanamnesis

a) Tanggal : 4 September 2015

b) Tempat : Ruang Safir

b. Keluhan Utama

Pasien mengelukan sesak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien perempuan 75 tahun, datang ke RSU dr Slamet Garut

dengan keluhan sesak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

pertama kali dirasakan pasien sejak 1 tahun sebelumnya dan sudah

dirasakan pasien berulang kali, namun keluhan yang dirasakan pasien

pada saat ini terasa seperti sesak yang paling berat yang pernah dirasakan.

Sesak dirasakan baik saat beraktivitas maupun beristirahat. Sesak diakui

pasien timbul saat pasien terasa sangat lelah dan jika sedang memiliki

masalah berat. Keluhan sesak yang dirasakan pasien saat ini juga selalu

disertai dengan batuk berdahak berwarna kuning sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

Sesak dan batuk sering dirasakan pasien hilang timbul. Keluhan

demam, dan keringat malam diakui pasien. Keluhan juga disertai rasa

nyeri pada iga terakhir sebelah kanan saat batuk dan sesak berat.

Riwayat disertainya keluhan mual, muntah, perut kembung, tidak

bisa flatus, gangguan buang air kecil maupun gangguan buang bisa buang

air besar disangkal pasien.

Riwayat alergi disangkal. Riwayat merokok maupun terdapat orang

merokok disekitar pasien disangkal. Riwayat beraktivitas di area berpolusi

diakui pasien. Riwayat terdapat penderita penyakit paru disekitar pasien

disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pernah mengalami penyakit serupa diakui pasien sudah

dialami satu tahun belakangan dengan derajat yang berbeda. Riwayat

menderita asma disangkal. Riwayat menderita tekanan darah tinggi

diakui. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit dan

pengobatan paru disangkal pasien. Riwayat sakit kuning disangkal.

Riwayat menderita penyakit gula disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

f. Riwayat Alergi :

Tidak terdapat riwayat alergi.

g. Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama dengan anak, menantu dan kedua cucunya.

Sehari-hari pasien bekerja ibu rumah tangga. Sanitasi di rumah diakui

sehat oleh anak pertamanya. Tidak terdapat penghuni rumah yang

merokok. Rumah dan dapur tidak dalam satu bangunan. Pasien mengakui

lebih sering memasak menggunakan kayu bakar dibanding menggunakan

kompor gas.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

1

a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

b) Kesadaran : Compos Mentis

c) Tanda vital :

Tensi : 160/90 mmHg

Nadi : 105 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 37 oC

d) Keadaan Gizi : TB155 cm, BB 45 kg

e) Kepala : Normocephal, rambut putih dan sedikit hitam

dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas

maupun benjolan, Ekspresi wajah wajar, Muka simetris

f) Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,

Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata

Normal ke segala arah

g) Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak

hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan

h) Hidung : Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,

tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.

Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak

i) Mulut : Sianosis peroral (-)

1) Leher : Trakea ditengah, Kelenjar getah bening

tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

m) Thoraks

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid

clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra

sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela

2

iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra

sela iga ke 3

Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /

-), Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan

dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem

(-), hematom (-), deformitas (-)

Palpasi : Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan

kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (+/+)

n) Abdomen :

Inspeksi : Datar simetris, sikatriks (-)

Auskultasi : BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran

Perkusi : Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di

lapang abdomen lainnya

Palpasi : Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),

defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Mikrobiologi (04/09 /15)

BTA I : Negatif

BTA II : Negatif

BTA III : Negatif

5. Diagnosa Kerja

PPOK eksaserbasi Akut

3

6. Diagnosis banding

a. Asma

b. Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis

c. Pneumotoraks

d. Gagal Jantung Kronik

7. Penatalaksanaan

a. Inf asering 20 ttm

b. Inf Levofloxacin 1 x 500 mg IV

c. Inj Dexametason 3 x 1 IV

d. Inj Pantoprazol 1 x 40 mg IV

e. Combivent IDF 3 x 1

f. Ambroxol 3 x 1 PO

g. Alganax 0,5 mg 0 – 0 – 0,5

8. Usulan Pemeriksaan

a. Faal Paru

b. Darah rutin

c. Analisa Gas Darah

d. Elektrokardiografi

e. Radiologi

f. Sputum BTA

9. Prognosis

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

4