PORTOFOLIO 4Topik: PPOK

Tanggal (kasus): 15 Mei 2015Presenter : dr. Utami Handayani

Tanggal presentasi : Pendamping : dr. Made Suarjaya

Tempat presentasi : Ruang Komite Medik RS Puri Raharja

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki- Laki, 59 Tahun

Tujuan: Memberikan talaksana pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien :Nama : Tn. MST No. Registrasi :

Nama RS : RSU PURI RAHARJATelpTerdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

A. KELUHAN UTAMA : sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu memberat 3 hari SMRS.B. Diagnosis: PPOK EksarsebasiAkut

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah sempat mencari pengobatan sebelumnya sempat membaik namun kambuh lagi

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK bewana merah disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

4. Riwayat Keluarga :

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat asma dalam keluarga disangkalRiwayat kebiasaan

Riwayat merokok 2 bungkus perhari, selama 40 tahun

Riwayat minum kopi 3 kali sehari, banyaknya 1 gelas belimbing tiap minum

5. Riwayat Pekerjaan : Buruh

6. Lain-lain : Riwayat Sosial Ekonomi Cukup

Daftar Pustaka : 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik), pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2010.

2. Bartolome R. Celli. Update on the Management of COPD. Chest 2008;133;1451-62.

3. Mangunnegoro H, Yunus F,Abdullah A,Widjaja A,Rogayah R,dkk. PPOK Pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), 2004; p.1-5.

4. Claudia G. Cote, Luis J. Dordell and Bartolome R. Celli. Impact of COPD Exacerbation on Patient-Centered Outcomes. Chest.2007;131;696-704.

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu mendiagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

2. Mampu memberikan terapi yang tepat pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

3.Mampu melakukan rujukan dan edukasi pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Keluhan Utama : Sesak nafas yang semakin berat sejak 3 hari SMRSKeluhan Tambahan : BatukSejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk berdahak bewarna putih berbusa dan tidak berdarah, banyak dahak sekali batuk sendok makan. Batuk disertai sesak, namun sesak hanya timbul sesekali dan hilang timbul. Mengi tidak ada. Pasien juga mengeluh demam tidak terlalu tinggi yang disertai dengan keringat terutama malam hari. Pasien mengeluh nafsu makan menurun. Pasien menyangkal ada mual dan muntah. BAB dan BAK biasa. Pasien lalu berobat ke dokter umum diberi obat batuk dan obat demam, keluhan pasien berkurang.

Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas semakin sering. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi, dan emosi. Sesak berkurang setelah pasien istirahat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang bertambah hebat. Dahak berwarna putih dan tidak berdarah, sekali batuk 1 sendok makan. Selain itu pasien mengeluh demam dan keringat banyak terutama pada malam hari. Nafsu makan dan berat badan pasien dirasakan menurun. Pasien juga mengeluh badan menjadi lemah. Pasien menyangkal ada mual dan muntah, BAB dan BAK biasa. Pasien lalu berobat ke praktek dokter umum, diberi obat tapi nama obat tidak diingat pasien, keluhan sesak dan batuk pasien berkurang.

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat. Sesak tidak berkurang walaupun pasien beristirahat. Mengi ada. Pasien mengeluh batuk berdahak semakin sering, dahak berwarna putih dan kental, sekali batuk 1 sendok makan. Pasien menyangkal ada mual dan muntah, BAB dan BAK biasa.

1. Objektif :

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 90x/menit.

Pernapasan

: 30x/menit.

Suhu

: 38.3 C

Kepala: normocephali

Mata: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

Leher: pembesaran kelenjar (-)

THT : Kesan Tenang

Thoraks Cor: S1S2 tunggal regular, murmur -

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing +/+

Abdomen: Distensi (-) , bising usus (+) Normal, Nyeri Tekan ( - ) hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ektremitas (+), edema/deformitas (-)PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Hemaglobin

: 9.2 gr/dl

Hematokrit

: 31.8 %

LED

: 18 mm/jam

Sel Darah Putih: 6.200/mm3

Sel Darah Merah: 3.060.000/mm3

Hitung Jenis

:

Eosinofil: 2

Basofil

: 0

SUAF

: 0

Segmen: 75Limfosit: 19Monosit: 4Trombosit

: 318.000/mm3B. PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX Interpretasi: Paru simetris kanan dan kiri

Trakea baik

Sela iga melebar

Diafragma lenting tidak ada

Parenkim: hiperlusen pada kedua

lapangan paru

CTR < 50%

Kesan: PPOK

2. Assesment(penalaran klinis) :PPOK EksarsebasiAkut 3. Plan :

Penatalaksanaan MRS O2 3-5 l/menit

Drip aminofilin 1.5 ampul dalam D5% 500cc gtt 18 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv Inj. Ranitidin 2x25 mg Inj. Metilprednisolon 2x62,5 mg Ambroxol syrup 3x1 cKIE :

Nutrisi diperhatikan Kalau sesak nafas kembali atau semakin parah segera ke rumah sakit/pelayanan kesehatan terdekat Berhenti merokok dan hindari paparan asapPlanning :

Konsultasi ke Spesialis ParuPendidikan : Menjelaskan kepada pasien bahwa sesak nafas yang timbul disebabkan oleh perilaku dan kebiasaan merokok sejak usia muda (SMP) sehingga terjadi kerusakan pada jaringan paru-paru. Biasanya terjadi pada usia lanjut karena proses tersebut memerlukan proses puluhan tahun. Penyebabnya multifaktorial, salah satunya karena kebiasaan merokok atau terkena paparan asap dalam jangka waktu yang lama dan sering. Pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan terapi khusus yang bersifat simtomatik, dimana memerlukan kerjasama yang baik dari suatu tim antara dokter umum, dokter spesialis paru, dan fisioterapi dimana dokter biasanya sebagi pemimpin dalam team. Tujuan pengobatan hanya untuk mengembangkan sisa kemampuan paru-paru yang ada pada pasien seoptimal mungkin, sehingga diharapkan pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.

1