Kasus

Topik: Diagnosis Banding Herpes Zooster dan Pengobatannya

Tanggal (kasus): 3 November2012 Persenter: dr. Perina Enri Lisniawan, S.Ked

Tangal presentasi: 28 November 2012 Pendamping: dr. Putu Kusumawati

Tempat presentasi: RS Tk IV Singaraja

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien datang dengan keluhan terdapat bintik pada leher dan pipi yang telah pecah dan menjadi luka

Tujuan: Mengetahui diagnosis banding herpes zoster dan pengobatannya

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

1

Data pasien: Nama: AG Nomor Registrasi: 906536

Nama klinik: Telp:- Terdaftar sejak: 3 November 2012

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Penderita datang dengan keluhan terdapat bintik-bintik berisi air yang berwarna kemerahan pada leher dan pipi. Bintik-bintik ini terasa gatal sehingga digaruk-garuk oleh pasien. Pada mulanya hanya diketemukan kemerahan di kulit lalu berkembang menjadi bintik-bintik yang berisi air. Pasien juga mengeluh badan terasa sedikit meriang dan terasa nyeri pada tempat bintik-bintik tersebut

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya dan pernah menderita cacar air.

3. Riwayat penyakit dalam Keluarga: Dikatakan salah seorang anggota keluarga pasien yang tinggal serumah memiliki keluhan serupa. Riwayat alergi dalam anggota keluarga dikatakan tidak ada

4. Riwayat sosial: Penderita saat ini tidak bekerja. Tetangga di sekitar rumahnya tidak ada yang menderita penyakt seperti ini.

Daftar Pustaka:

1. Siregar RS, Herpes Zoster : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 : 84-86

2. Handoko RP, Penyakit Virus : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 : 110-1123. Herpes Zoster : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin, Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran

Udayana/RSUP Sanglah Bali , 2007 : 27-284 Chris D Melton. Herpes Zoster. Available at: www.emedicine.com. Last Update: 12th Juli 2006. Accessed: 18th November 2012

2

5 Brown R, Burns T. Herpes Zoster : Lecture Note Dermatologi, Edisi Kedelapan, Penerbit Erlangga, 2005 : 29-31

6. Emmy Sudarmi Sjamsoe-Daili. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia: Sebuah Panduan Bergambar, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005: 62

7. Monica Gandhi. Herpes Zoster. Available at: www.medlineplus.com. Last Update: 26 th Mei 2006. Accessed: 18th November 2012

Hasil pembelajaran:

1.Kulit, merupakan salah satu organ terluar yang dapat terkena infeksi. Salah satunya adalah infeksi yang diakibatkan oleh virus. Herpes zoster merupakan salah satu dari beberapa virus yang dapat menginfeksi kulit dan merupakan reaktivasi dari virus setelah infeksi primer

2.

Diagnosis dapat berdasarkan penampakan dari lesi kulit, berupa vesikel berkelompok diatas kulit eritema mengikuti peta dermatom, unilateral, disertai rasa nyeri. dan dikuatkan dengan adanya riwayat cacar air. Herpes zoster memiliki beberapa diagnosis banding, diantaranya adalah varisela, herpes simplex, impetigo vesikobulosa, dan pada kasus nyeri yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah didiagnosis dengan penyakit rematik ataupun angina pectoris, jika terdapat pada daerah setinggi jantung.

3.Infeksi ini merupakan infeksi yang self limited disease, namun tidak jarang menimbulkan beberapa komplikasi yang lebih banyak dialami oleh kelompok usia lebih dari 40 tahun. Sehingga, pada dasarnya penatalaksanaan dari infeksi ini berupa pemberian terapi simtomatik , untuk nyerinya diberikan analgetik, dan jika disertai dengan infeksi sekunder diberikan antibiotic

3

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

Gejala Klinis Herpes Zooster

Daerah yang palung sering terkena adalah daerah thorakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan

wanita sama. Sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa1.

Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malaise), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot

tulang, gatal, pegal dan sebagainya). Setelah itu timbul eritema dan dalam waktu singkat timbul vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit

yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul dan

krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga

menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa skatriks.2

Gambar 1. Vesikel dan bula berkelompok di atas kulit eritematosa, unilateral,tersusun dermatomal

4

Masa tunasnya 7-12 hari. Penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira-kira selama seminggu, sedangkan masa

resolusi berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Disamping gejala kulit dapat pula dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi

penyakit ini unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi

pada susunan saraf pusat kelainan lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang

terkena memberi gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigerminus (dengan ganglion

gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum). 3 Nervus trigerminus memiliki tiga cabang yang mengarah pada dahi, mid

face, dan lower face. Dimana setiap cabang yang terlibat menentukan tempat lesi tersebut. 4

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigerminus sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping

itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrome ramsay hunt diakibatkan oleh gangguan

nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit sesuai dengan tingkat persarafan,

tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini

berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel yang eritema. Pada herpes zoster generalisata,

kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada

umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisinya sangat lemah misalnya pada penderita limfoma

malignum.2

Herpes zoster akan disulitkan dengan kondisi yang disebut dengan neuralgia pascaherpetic yang menimbulkan nyeri yang persisten pada area

dimana lesi muncul pada beberapa bulan terakhir. Usia tua sangatlah beresiko tinggi terkena komplikasi ini .4 Nyeri ini dapat berlangsung

sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. 2

Lesi pada hidung secara signifikan menandakan adanya keterlibatan nervus nasociliary, dengan adanya temuan klinis ini maka diperlukan

pemeriksaan dengan mempergunakan slit lamp dan penetesan fluorescein pada mata guna mengidentifikasi lesi dendritik korneal dari herpetik

keratitis.5

5

Diagnosis banding Herpes Zooster

a. Varisela

Varisela adalah penyakit menular akut yang disebabkan infeksi primer virus varisela-zoster (VVZ). Penyakit ini terutama mengenai anak-anak

dan sangat menular, dapat melalui kontak langsung dengan lesi, tetapi terutama melalui udara ( droplet infection). Masa inkubasi pada pasien

imunokompeten 10-21 hari, sedangkan pada pasien imunokompromais lebih singkat, yakni kurang dari 14 hari. Pada anak kecil

imunokompeten jarang terdapat gejala prodromal, kadang hanya demam dan malese ringan bersamaan dengan timbulnya lesi kulit. Pada

pubertas dan dewasa biasanya terdapat gejala prodromal berupa demam, kedinginan, malese, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung,dan atau

nyeri tenggorokan 2-3 hari sebelum lesi kulit timbul. Lesi kulit awalnya timbul di wajah dan skalp, kemudian menyebar cepat ke badan dan

sedikit ke ekstremitas sehingga memberi gambaran distribusi sentral. Gatal biasanya timbul selama vesikel masih terbentuk. Lesi awal berupa

makula eritematosa yang cepat menjadi papul,vesikel, pustul, dan krusta dalam beberapa hari. Gambaran khas adalah terdapatnya semua stadia

lesi secara bersamaan pada satu saat. Pada pasien imunokompromais lesi kulit lebih luas dan dalam, sering terdapat bula, serta nekrotik.

Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain super-infeksi bakterial, pneumonia, varisela, ensefalitis/meningoensefalitis varisela. 7

6

Gambar 2. Varisela dapat mengenai mukosa, antara lain konjungtiva dan bibir. Terdapat eritema dan erosi /ulserasi dangkal.

7

Gambar 3. Terdapat semua stadia pada satu saat: papul, vesikel dan krusta. Distribusi sentral, terutama pada badan

b. Herpes simplex

Manifestasi umum infeksi Herpes simplex virus (HSV) adalah lenting pada bibir (herpes labialis, cold sores, fever blisters) dan infeksi herpes

genital. Setelah beberapa hari terjadinya sensasi seperti ‘terbakar’ sebagai gejala prodromal, timbul sekelompok vesikel yang akan cepat pecah

sehingga terbentuk ulkus dangkal. Infeksi primer dapat disertai gejala konstitusi berupa demam, lesu, dan anoreksia yang berlangsung sampai

3 minggu. Bila terjadi rekurensi, gejala yang ada lebih ringan, biasanya tanpa gejala konstitusi dan menghilang dalam waktu 7 hari. Pada

sebagian besar orang, dapat disertai sensasi ‘terbakar’ selama beberapa hari. Rekurensi dapat dipicu oleh pajanan terhadap matahari (herpes

8

labialis) trauma (misalnya gigitan pada bibir atau hubungan seksual), dan demam. Orang dengan defisiensi imun misalnya pada infeksi HIV

dapat terjadi infeksi yang lebih parah dan rekurensi yang lebih sering. Herpes genital dapat menjadi kronik,menetap beberapa bulan,berupa

ulkus yang dapat meliputi bagian besar daerah genital dan kulit sekitarnya,menyebabkan nyeri hebat. Infeksi HSV dapat menular melalui

kontak langsung. Infeksi ini sangat mudah menular terutama bila terdapat lesi, dan pasien dapat melepaskan virusnya meskipun sedang dalam

keadaan asimtomatik.7

Gambar 2. Herpes simplex labialis

c. Impetigo vesikobulosa : lebih sering terjadi pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta. Lokasi

biasanya pada daerah ketiak, dada dan ekstremitas atas dan bawah, dengan efloresensi berupa bula dengan dinding tebal, berbentuk miliar

9

hingga lentikular, kelit sekitar tidak menunjukan adanya peradangan dan kadang ditemui adanya hipopion. 1

d. Pada nyeri yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah didiagnosis dengan penyakit rematik ataupun angina pektoris, jika terdapat

pada daerah setinggi jantung.2

Pengobatan Herpes Zooster

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.

Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa

digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir. Obat yang lebih baru ialah vamsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai

waktu paruh eliminasi yang lebih lama sehingga cukup diberikan 3x250 mg sehari. Obat-obat tersebut diberikan dalam 3 hari pertama sejak

lesi muncul.

Dosis asiklovir yang dianjurkan adalah 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari. Sedangkan valasiklovir cukup 3x1000 mg sehari

karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul, obat-obat tersebut masih tetap diteruskan dan dihentikan sejak

lesi baru tidak timbul lagi.

Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak berguna karena awitan kerjanya baru setelah 2-8 minggu, sedangkan masa aktif penyakit kira-kira

hanya seminggu.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada neuropati perifer diabetik dan neuralgia pasacaherpetik ialah

pregabalin. Obat tersebut lebih baik daripada obat gaba yang analog ialah gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit, lebih poten (2-4

kali),kerjanya lebih cepat,sertapengaturaan dosisnya lebih sederhana. Dosis awalnya adalah 2 x 75 mg sehari,setelah 3-7 hari bila responnya

kurang dapat dinaikkan menjadi 2x150 mg sehari. Dosis maksimumnya 600 mg sehari.

Efek sampingnya dapat berupa dizzines dan somnolen yang akan menghilang sendiri. Jadi obat tidak perlu dihentikan.

Obat lain yang dapat digunakan adalah anti-depresi trisiklik (misalnya nortriptilin dan amitriptilin) yang akan menghilangkan nyeri pada 44% -

67% kasus. Efek sampingnya antara lain gangguan jantung, sedasi, dan hipotensi. Dosis awal amitriptilin adalah 75 mg sehari, kemudian

ditinggikan sampai timbul efek terapiutik. Biasanya antara 150-300 mg sehari. Dosis nortriptilin ialah 50-150 mg sehari.

Nyeri neuralgia pascaherpetik (derajat nyeri dan lamanya) bersifat individual. Nyeri tersebut dapat hilang spontan, meskipun ada yang sampai

10

bertahun-tahun.

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrome ramsay hunt. Pemberian harus sedini-dininya untuk mencegah terjadinya paralisis.

Yang biasa diberikan adalah prednison dengan dosis 3x20 mg sehari, setelah sembuh dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis

prednison setinggi itu, imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis

ganglion.

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya.Jika masih stadium vesikel, diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah

pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka, kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salep

antibiotik.

11