PRESENTASI KASUS

HERPES ZOSTER

Disusun Oleh :

Handra Juanda (092.0221.218)

Ricky Fakhrazi (081.0221.137)

Moderator

Dr. Samuel Lucas Simon, SpKK

Dipresentasikan tanggal 17 Februari 2011

KEPANITERAAN DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

JAKARTA

5

2011

STATUS PENYAKIT KULIT DAN KELAMINDEPARTEMEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSPAD GATOT SOEBROTO

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.RJenis Kelamin : WanitaUsia : 62 tahunAlamat : Rempoa, TangerangPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamTanggal pemeriksaan : 14 Februari 2011

II. ANAMNESISDiambil dari Autoanamnesis tanggal 14 Februari 2011

Keluhan Utama: Nyeri pada paha sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:Satu bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada paha sebelah kiri, nyeri

dirasakan semakin bertambah jika disentuh. Pasien juga mengeluhkan demam, pusing dan badannya terasa lemas.

2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya lenting-lenting dalam jumlah banyak pada paha bagian kiri, pasien merasa nyeri pada tempat munculnya lenting-lenting tersebut, lenting berisi cairan dengan dasar berwarna kemerahan dan terasa gatal. Pasien memeriksakan dirinya ke puskesmas, dan mendapatkan pengobatan berupa acyclovir 5x400mg, asam mefenamat 3x250mg dan CTM 3x4mg.

Setelah 2 minggu pengobatan pasien mengaku lenting-lenting di paha sebelah kiri sudah berkurang, namun nyerinya tidak menghilang, sehingga pasien memeriksakan dirinya ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien mengaku belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat maupun makanan

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya keluhan serupa di keluarga.

III. STATUS GENERALIS

Keadaaan umum : baikKesadaran : compos mentisKeadaan gizi : baikVital Sign : Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

5

Pernafasan : 18 x/menit Suhu : afebris

Kepala : normochepal, rambut hitam, distribusi merataMata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-)Telinga : bentuk daun telinga normal, sekret (-)Mulut : mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)Tenggorokan : faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang.Thorax : Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Abdomen : supel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien tidak

teraba Kelenjar Geah Bening: tidak teraba pembesaran.Ekstremitas : akral hangat, edema ( )

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS

Lokasi : Pada regio kruris sinistra dan maleolus sinistra.Efloresensi : tampak dasar eritema yang disertai vesikel-vesikel berkelompok yang tersusun secara herpetiformis dan tampak pustul-pustul, krusta-krusta, dan sebuah erosi dengan dasar eritematosa

5

5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada.

VI. RESUMEPasien wanita, usia 62 tahun datang dengan keluhan nyeri pada paha sebelah kiri disertai lenting-lenting yang timbul sejak 1 bulan SMRS. Pada pemeriksaan dermatologikus ditemukan vesikel, krusta-krusta, dan sebuah erosi dengan dasar eritematosa di paha kiri bagian atas, dan eritema yang tersebar di seluruh bagian paha sebelah kiri. Terdapat vesikel hemoragik di sisi dalam maleolus sebelah kiri.

VII. DIAGNOSA KERJAHerpes Zooster dengan Post Herpetik Neuralgia.

VIII. DIAGNOSIS BANDINGTidak ada.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan Tzank Test.

X. PENATALAKSANAANA. Non farmakologis

- Istirahat cukup- Menghindari pecahnya vesikel dengan tidak menggaruk pada

daerah lesi.B. Farmakologis

- Amitriptilin 2x12,5mg selama 5 hari

XI. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

5

TINJAUAN PUSTAKA

HERPES ZOSTER

Herpes Zoster adalah penyakit setempat yang terjadi terutama pada orang tua

yang khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang unilateral serta adanya erupsi

vesikuler yang terbatas pada dermatom yang di inervasi oleh serabut saraf spinal maupun

ganglion serabut saraf sensoris dari nervus kranialis.1

Herpes Zoster rupanya menggambarkan reaktivasi dari refleksi endogen yang

telah menetap dalam bentuk laten mengikuti infeksi varicella yang telah ada sebelumnya.

Hubungan varicella dan Herpes Zoster pertama kali ditemukan oleh Von Gokay pada

tahun 1888. Ia menemukan penderita anak-anak yang dapat terkena varicella setelah

mengalami kontak dengan individu yang mengalami infeksi Herpes Zoster.1

Implikasi neurologik dari distribusi lesi segmental herpes zoster diperkenalkan

oleh Richard Bright tahun 1931 dan adanya peradangan ganglion sensoris dan saraf

spinal pertama kali diuraikan oleh Von Bareusprung pada tahun 1862. Herpes Zoster

dapat mengenai kedua jenis kelamin dan semua ras dengan frekuensi yang sama.1

5

DEFINISI

Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster

yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktifasi virus yang terjadi

setelah infeksi primer. Artinya setiap orang yang pernah mengalami infeksi varicella

zoster atau yang lebih dikenal dengan penyakit cacar air, mempunyai kemungkinan untuk

mengalami herpes zoster.2,3

ETIOLOGI

Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster. Virus varicella zoster terdiri

dari kapsid berbentuk ikosahedral dengan diameter 100 nm. Kapsid tersusun atas 162

subunit protein-virion yang lengkap dengan diameternya 150-200 nm, dan hanya virion

yang terselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat dihacurkan

dengan bahan organik, diterjen, enzim proteolitik, panas dan suasana Ph yang tinggi.

Masa inkubasinya 14-21 hari.1

PATOFISIOLOGI

Pada episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke tubuh hospes atau penerima

virus. Selanjutnya terjadilah penggabungan virus dengan DNA hospes, mengadakan

multiplikasi atau replikasi sehingga menimbulkan kelainan pada kulit. Virus akan

menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen

dan bersifat laten. Infeksi hasil reaktifasi virus varicella yang menetap di ganglion

sensorik setelah infeksi chicken fox pada masa anak-anak. Sekitar 20% orang yang

menderita cacar akan menderita shingles (herpes zoster) selama hidupnya dan biasanya

hanya terjadi sekali. Ketika reaktifasi virus berjalan dari ganglion ke kulit area

dermatom.2,4

5

FAKTOR RESIKO1

1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini, akibat daya tahan

tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula

resiko terserang nyeri.

2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV

dan leukemia. Adanya lesi pada ODHA merupakan menifestasi pertama dari

immunocompromised.

3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.

4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang

5

FAKTOR PENCETUS KAMBUHNYA HERPES1

1. Trauma atau luka

2. Demam

3. Gangguan pencernaan

4. Sinar Ultraviolet

5. Stress

6. Kelelahan

7. Alkohol

8. Obat-obatan

9. Haid

TANDA DAN GEJALA5

1. Gejala prodormal

a. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodormal yang berlangsung

selama 1-4 hari.

b. Gejala yang mempengaruhi tubuh: demam, sakit kepala, fatigue, malaise,

nausea, rash, kemerahan, sensitif, sore skin (penekanan kulit), nyeri (rasa

terbakar atau tertusuk) gatal dan kesemutan.

c. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus menerus atau hilang

timbul. Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.

2. Gejala yang mempengaruhi mata

Berupa kemerahan, sensitif terhadap cahaya, pembengkakan kelopak mata,

kekeringan mata, pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain lain.

3. Timbul erupsi kulit

a. Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah

yang dipersarafi oleh satu ganglion sensorik.

b. Erupsi dapat terjadi diseluruh bagian tubuh, yang tersering didaerah

ganglion thorakalis.

c. Lesi dimulai dengan makula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul-

papul dan dalam waktu 12-24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Pada

hari ketiga berubah menjadi pustul yang akan mengering menjadi krusta

5

dalam 7 – 10 hari. Krusta dapat bertahan selama 2-3 minggu kemudian

mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga menghilang.

d. Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke 4 dan kadang-kadang sampai

hari ke 7.

e. Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula hiperpigmentasi dan

jaringan parut (pitted scar).

4. Pada lansia biasanya mengalami lesi yang lebih parah dan mereka lebih sensitif

terhadap nyeri yang dialami

5. Kadang-kadang terjadi limfadenopati regional.

KOMPLIKASI1,4

1. Neuralgia Pasca Herpes zoster (PHN) merupakan nyeri yang tajam dan spasmodik

(singkat dan tidak terus menerus) sepanjang nervus yang terlibat. Nyeri menetap

di dermatom yang terkena setelah erupsi. Herpes zoster menghilang, batasan

waktunya adalah nyeri yang masih timbul satu bulan setelah timbulnya erupsi

kulit. Kebanyakan nyeri akan berkurang dan menghilang spontan setelah 1-6

bulan.

2. Gangren superfisialis, menunjukkan herpes zoster yang berat, mengakibatkan

hambatan penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.

3. Komplikasi mata antara lain: keratitis akut, skleritis, uveitis, glaukoma sekunder,

ptosis, korioretinitis, neuritis optika, dan paresis otot penggerak bola mata.

4. Herpes zoster diseminata/generalisata.

5. Komplikasi sistemik, antara lain: endokarditis, meningosefalitis, paralisis saraf

motorik, progresif multifokal, leukoenchelopathy dan angitis serebral

granulomatosa disertai hemiplegi (dua terakhir ini merupakan komplikasi herpes

zoter optalmik).

PEMERIKSAAN PENUNJANG1

1. Tes diagnostik untuk membedakan dari impetigo, kontak dermatitis dan herpes

simpleks:

5

a. Tzanck smear: mengidentifikasi virus herpes tetapi tidak dapat

membedakan herpes zoster dan herpes simpleks.

b. Kultur dari cairan vesikel dan tes antibodi: untuk membedakan diagnosis

herpes virus.

2. Immunofluorescent mengidentifikasi varicella di sel kulit.

3. Pemeriksaan histopatologik.

4. Pemeriksaan mikroskop elektron.

5. Kultur virus.

6. Identifikasi antigen/asam nukleat VVZ.

7. Deteksi antibodi terhadap infeksi virus.

PENATALAKSANAAN1,2,6

1. Pengobatan topikal

a. Pada stadium vesikular diberi bedak salisil 2% atau bedak kocok kalamin

untuk mencegah vesikel pecah.

b. Bila vesikel pecah dan basah diberikan kompres terbuka dengan larutan

antiseptik atau kompres dingin dengan larutan Burrow 3x sehari selama 20

menit.

c. Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep antibiotik

(basitrasin/polisporin) utuk mencegah infeksi sekunder selama 3x sehari.

2. Pengobatan Sistemik

a. Drug of choice adalah acyclovir merupakan DNA Polymerase Inhibitor

yang dapat mengintervensi infeksi virus dan replikasinya. Meski tidak

menyembuhkan infeksi herpes namun dapat menurunkan keparahan

penyakit dan nyeri. Dapat diberikan secara oral, topikal, atau parenteral.

Pemberian per oral mempunyai kelemahan, yaitu bioavaibilitas yang

rendah dan dosis diberikan lima kali sehari.7 Pemberian lebih efektif pada

hari pertama dan kedua pasca kemunculan vesikel. Namun hanya memiliki

efek yang kecil terhadap post terapeutik neuralgia. Pemberian secara

intravena hanya pada penderita dengan immunocompromised yang berat

atau tidak dapat diobati secara per oral. Dosis yang digunakan untuk

5

pemberian oral adalah 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan selama 7

hari. Bisa digunakan valasiklovir 3x1000 mg sehari karena konsentrasi

dalam plasma yang tinggi.

b. Antiviral lain yang dianjurkan adalah vidarabine (Ara-A, Vira-A) dapat

diberikan lewat infus intravena atau salep mata.

3. Kortikosteroid dapat digunakan untuk menurunkan respon inflamasi dan efektif

namun penggunaannya masih kontroversi karena dapat menurunkan

penyembuhan dan menekan respon imun.

4. Analgesik non narkotik dan narkotik diresepkan untuk manajemen nyeri dan

antihistamin diberikan untuk menyembuhkan pruritus.

5. Penderita dengan keluhan mata

Keterlibatan seluruh mata atau ujung hidung yang menunjukkan hubungan

dengan cabang nasosiliaris nervus optalmikus, harus ditangani dengan konsultasi

optalmologis. Dapat diobati dengan salep mata steroid topikal dan midriatik,

antivirus dapat diberikan.

6. Neuralgia Paska Herpes zoster

Bila nyeri masih terasa meskipun telah diberikan asyclovir pada fase akut, sebagai

gold standart maka dapat diberikan golongan trisiklik, yaitu amitriptilin. Dosis

yang dipakai sebagai anti nyeri adalah lebih rendah daripada dosis sebagai

antidepresan. Penggunaan amitriptilin dosis rendah (10-50 mg) pada malam hari

dapat mengurangi onset PHN pada pasien herpes zoster. Menghambat reuptake

serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan

konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat. Menghambat

reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi

peningkatan konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat.8

PROGNOSIS4

1. Umumnya baik, tergantung berat ringannya faktor predisposisi.

2. Pada orang muda dan anak umumnya baik.

DAFTAR PUSTAKA

5

1. Wuriyantoro. Herpes Zoster. www.medicastore.com Diakses pada 14 Februari 2011.

2. Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke lima.

Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2007.

3. Herpes Zoster. www.mer-c.org.com diakses pada 14 Februari 2011.

4. Herpes Zoster. www.conectique.com diakses pada 14 Februari 2011.

5. Shingles. www.medlineplus.com diakses pada 14 Februari 2011.

6. AHFS. American Hospital Formulary Service: Drug Infomation ed.88. 1987

7. Kabulrachman. HERPES. RSUP Dr.KARIADI. Grasia Offset. Semarang. 2007

8. Amitriptilin. www.medicatherapy.com. Diakses pada 14 Februari 2011