Herpes Zooster

Disusun oleh:

Maria Margaretha(102011263)

Erick Thambrin (102011270)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061 (hunting) Fax: (021) 563-1731

Pendahuluan

Herpes zoster merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh salah satu

virus dari kelompok virus herpesvirus.Herpesvirus merupakan virus yang cukup

banyak menyerang manusia.Pada herpes zoster, infeksi virus disebabkan oleh

varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa.Infeksi ini merupakan reaktivasi

virus yang terjadi setelah infeksi primer, yaitu infeksi pertama termanifestasi sebagai

cacar air/varisela.Reakvitasi virus ini terjadi biasanya oleh karena pengaruh sistem

imun yang tertekan.1

Skenario yang didapat yang adalah sebagai berikut: “Perempuan berusia 45

tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama kulit melenting kemerahan di

daerah dada kiri yang terasa sakit dan panas. Pada status dermatologikus ditemukan

lesi unilateral berupa papula eritema dan vesikel.” Dari skenario ini akan dibahas

mulai dari anamnesis hingga prognosis.

Isi

Anamnesis

Ketika pasien datang, maka hal pertama yang harus dilakukan adalah

menanyakan identitas seperti nama, alamat, umur, dan pekerjaan. Selanjutnya baru

mempersilahkan pasien memberikan keluhan utamannya. Pada herpes zoster, hal yang

1

harus dilakukan oleh dokter adalah menanyakan riwayat adanya cacar air sebelumnya,

karena penyakit ini berhubungan dengan reaktivasi dari penyakit tersebut. Pertanyaan-

pertanyaan lainnya yang harus ditanyakan adalah:2

1. tempat lesi tersebut mulai timbul

2. sudah berapa lama lesi tersebut

3. apakah lesi tersebut terasa gatal

4. apakah lesi tersebut terasa panas

5. apakah lesi tersebut terasa nyeri

6. bagaimana penyebaran lesi tersebut

7. bagaimana perkembangan lesi tersebut

8. apakah sudah minum obat, dan bagaimana efeknya

9. apakah adafaktor kemungkinan pencetus (obat, dan lain-lain)

10. apakah adanya gejala-gejala lainnya seperti demam, dan sebagainya

11. apakah ada keluarga lain yang terkena

Pada skenario ini, anamnesis yang dapat dilakukan adalah:apakah terdapat

rasa nyeri atau tidak, di mana lesi pertama kali timbul, terasa rasa panas atau tidak,

ada rasa gatal atau tidak, sudah berapa lama penyakitnya, lokasi penyebaran lesi,

keluarga atau teman ada yang mengalami penyakit yang sama atau tidak, apakah dulu

pernah menderita penyakit yang serupa, setelah minum obat apa timbul lesi

melenting.

Pemeriksaan Fisik

Karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster terdiri atas vesikel-vesikel

yang berkelompok dengan dasar yang eritem, unilateral, dan hanya mengenai satu

dermatom.Pada skenario, hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan ditemukannya

lesi yang unilateral yang berupa papula eritema dan vesikel-vesikel. Lesi ini sangatlah

khas pada herpes zoster.3

Pemeriksaan fisik hanya bisa terbatas pada inspeksi dan palpasi, meski palpasi

agak sulit dilakukan mengingat lesi yang sangat nyeri dan panas, sehingga mungkin

hanya meraba pada sekitar lesi untuk menentukan seberapa panas lesi tersebut, serta

mengerok sedikit dasar lesi untuk keperluan diagnosis laboratorium.

Pemeriksaan Penunjang

2

Pemeriksaan penunjang yang cukup cepat dilakukan untuk memastikan

diagnosis adalah metode Tzanck, yaitu mengerok dasar vesikel, kemudian dilakukan

pewarnaan.Sel tersebut tidak ada pada vesikel-vesikel nonherpetik.4,5

Gambar 1. Sel raksasa berinti banyak.5

Prosedur diagnostik yang cepat secara klinis berguna untuk virus varisela-

zoster.Antigen spesifik virus atau DNA virus dapat dideteksi pada cairan vesikel,

pada kerokan kulit, atau bahan biopsy. Herpesvirus dapat dibedakan dengan poxvirus

berdasarkan gambaran morfologi partikel dalam cairan vesikel yang diperiksa dengan

mikroskop elektron.5

Gambar 2. Kiri: Partikel herpesvirus dari cairan vesikel manusia, diwarnai dengan

uranil asetat untuk memperlihatkan inti DNA. Bawah: Virion diwarnai untuk

memperlihatkan kapsomer protein selubung virus.5

Tes serologi juga dapat dilakukan untuk mendiagnosa penyakit herpes zoster,

di mana tes serologi yang paling sensitif adalah pemeriksaan Enzyme Linked

Immunosorbent Assay (ELISA).4

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Working Diagnosis: Herpes Zoster

Working diagnosis pada skenario ini adalah herpes zoster. Gejala klinis

sangatlah khas, vesikel-vesikel berkelompok dan papula eritema, hanya mengenai

satu sisi serta dermatom (sesuai dengan regio kulit yang dipersarafi oleh satu saraf

spinalis). Selain itu paling sering terjadi di daerah torakal meski daerah lainnya

3

tidaklah jarang, serta terdapat nyeri dan rasa panas, sehingga diagnosa yang dapat

ditegakkan adalah herpes zoster.1,3 Differential diagnosis yang dapat diberikan adalah:

varisela, herpes simpleks, serta dermatitis venenata.

Differential Diagnosis: Varisela

Varisela (cacar air) merupakan penyakit yang ringan, sangat menular,

terutama pada anak-anak, ditandai secara klinis dengan erupsi vesicular yang

generalisata pada kulit dan membran mukosa.Penyakit dapat berat pada orang dewasa

dan anak-anak dengandaya tahan tubuh rendah. Sedangkan pada zoster lebih banyak

terjadi pada orang dewasa, apalagi dengan daya tahan tubuh rendah.5

Varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama. Varisela adalah

penyakit akut yang terjadi setelah kontak primer dengan virus, sedangkan zoster

adalah sebagian respons imun pasien terhadap reaktivasi virus varisela dalam bentuk

laten di neuron pada ganglion sensorik.5

Malaise dan demam adalah gejala yang paling awal yang muncul, selanjutnya

diikuti dengan ruam yang pertama kali muncul pada badan, kemudian wajah,

ekstremitas, dan mukosa bukal serta faring dalam mulut.Semua stadium mulai dari

makula, papula, vesikel, dan krusta dapat terlihat secara bersamaan.Berbeda dengan

herpes zoster yang tidak muncul pada seluruh badan, melainkan hanya pada satu sisi

badan (unilateral), serta dermatom.5

Differential Diagnosis: Herpes Simpleks

Virus herpes simpleks tersebar sangat luas pada populasi manusia. Terdapat

dua virus herpes simpleks yang berbeda: tipe 1 dan tipe 2 (HSV-1, HSV-2). Virus

memiliki organisasi genom yang serupa dan genomnya memperlihatkan homologi

sekuens substansial.Namun, keduanya dapat dibedakan dengan analisis enzim

restriksi DNA virus.Kedua virus juga memiliki cara penyebaran yang berbeda. HSV-1

melalui kontak, biasanya melibatkan air liur yang terinfeksi, sedangkan penularan

HSV-2 melalui hubungan seksual atau infeksi genital ibu ke bayi yang baru lahir.5

Tempat predileksi HSV-1 di daerah pinggang ke atas terutama di daerah mulut

dan hidung, dan biasanya dimulai pada masa anak-anak.Tempat predileksi HSV-2 di

daerah pinggang ke bawah, terutama di daerah genital.Sedangkan pada herpes zoster

daerah predileksi tersering adalah pada torakal.1

Jika ditemukan lesi herpes zoster mendekati daerah genital, maka prosedur

diagnostik laboratorium yang memungkinkan untuk membedakan antara herpes zoster

dengan herpes simpleks adalah dengan tes serologi dengan menggunakan antibodi

4

spesifik tipe HSV, namun hanya tersedia di beberapa laboratorium riset. Oleh karena

itu dilakukan anamnesis yang lebih ketat mengenai apakah pasien pernah

berhubungan seksual yang cukup aktif.5

Differential Diagnosis: Dermatitis Venenata

Dermatitis venenata merupakan salah satu jenis dari dermatitis kontak iritan

akut lambat, namun disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam

hari.Penderita akan merasakan pedih pada keesokan harinya. Pada awalnya akan

terlihat eritema, dan sore harinya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.1

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan

tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk

subfamili alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus replikasi,

penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten diklasifikasikan kedalam 3

subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat

khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang menimbulkan lesi vaskuler.

Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap

dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya

akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa

mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang

pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik

DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis

di dalam sel yang terinfeksi.4,5

Epidemiologi

Varisela dan zoster terdapat di seluruh dunia.Herpes zoster terjadi secara

sporadis (tidak menentu), terjadi pada semua umur namun lebih sering terjadi pada

usia dewasa hingga usia tua. Kebanyakan pasien tidak ada riwayat terpajan dengan

individu lain dengan infeksi virus ini, mungkin karena virus tidak ada pada saluran

pernapasan atas. Insidensi tertinggi adalah 5 dan 10 kasus tiap 1000 orang untuk

individu.4,5

Patogenesis dan Gejala Klinis

Herpes zoster atau “shingles” dicirikan oleh suatu erupsi vaskuler unilateral di

dalam suatu dermatom, sering berhubungan dengan nyeri yang hebat. Dermatom dari

5

T3 sampai L3 adalah yang paling sering terlibat.Jika cabang oftalmik saraf trigeminal

terlibat, maka hasilnya ialah oftalmik zoster.Faktor yang bertanggung jawab dalam

reaktivasi virus belum pasti diketahui.Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan

saraf tepi dan ganglion kranialis.Kadang-kadang virus ini dapat menyerang ganglion

anterior, sehingga dapat memperlihatkan gejala-gejala gangguan motorik.1,4

Bermulanya penyakit dimulai dengan rasa nyeri pada dermatom yang dapat

mendahului lesi-lesi selama 48 sampai 72 jam. Selain itu juga terdapat gejala

prodromal yang bersifat sistemik seperti demam, pusing, dan malaise.Setelah itu

disusul dengan ruam makulopapular dan vesikel-vesikel yang berkelompok dengan

dasar kulit yang eritematosa dan edema.Vesikel berisi cairan yang jernih, kemudian

menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta.Kadang-kadang

vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik.Pada pasien

yang normal, lesi-lesi ini mungkin berjumlah tetap dan mungkin terus membentuk

hanya untuk 3 sampai 5 hari.Lama keseluruhan penyakit pada umumnya antara 7

samapai 10 hari.Namun memakan waktu 2 sampai 4 minggu sebelum kulit kembali

menjadi normal kembali.Pada beberapa pasien, lokalisasi karakteristik rasa nyeri pada

suatu dermatom dengan bukti serologik dari herpes zoster pernah dilaporkan pada

tiadanya lesi kulit.1,4

Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai

dengan tempat persarafan.Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan

motorik.Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas.Kelainan

pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan nervus trigeminus atau nervus

fasialis dan otikus.1

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus

trigeminus, sehingga menyebabkan kelainan pada mata.Di samping itu juga cabang

kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya.Sindrom

Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga

menyebabkan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai

dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, dan

nausea, hingga terjadi gangguan pada pengecapan.Herpes zoster abortif merupakan

herpes zoster yang terjadi dalam waktu yang sangat singkat dan kelainan kulitnya

hanya berupa beberapa vesikel dan eritem.Pada herpes zoster generalisata memiliki

kelainan kulit yang unilateran dan segmental, namun ditambah kelainan kulit yang

menyebar secara generalisata berupa vesikel yang solitary dan ada umbilikasi.Kasus

6

ini terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah,

misalnya pada penderita limfoma malignum.1

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas

penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh.Nyeri ini dapat

berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang

bervariasi dalam kehidupan sehari-hari.Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang

mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.1

Komplikasi

Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur di atas 40 tahun, dengan

persentase sebesar 10-15%. Semakin tua pasien menderita herpes zoster, maka

persentasenya akan semakin besar.Pada penderita tanpa defisiensi imunitas biasanya

tanpa komplikasi.Sebaliknya pada yang disertai dengan defisiensi imunitas, seperti

infeksi HIV, keganasan, atau berusia lanjut, dapat disertai dengan berbagai macam

komplikasi. Vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan yang nekrotik.1

Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, di antaranya

ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, koriorenitis, dan neuritis optik.1

Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran

virus secara perkontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang

berdekatan.Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya

lesi.Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di wajah, diafragma, batang tubuh,

ekstremitas, vesika urinaria, dan anus.Umumnya akan sembuh secara spontan.1

Penatalaksanaan

Terapi sistemik biasanya bersifat simptomatik.Untuk nyeri dapat diberikan

analgetik.Jika disertai dengan infeksi sekunder, maka dapat diberikan antibiotik.3

jenis antiviral yang direkomendasikan untuk menangani HSV adalah: asiklovir,

valasiklovir, dan famsiklovir. Ketiganya memiliki mekanisme kerja yang mirip,

sehingga memiliki indikasi yang sama dan ketiganya relatif aman.1,6

Replikasi virus terdapat beberapa tahap: attachment virus kepada reseptor

pada sel hospes, kemudian virus masuk ke dalam sel melewati membran sel,

kemudian terjadi uncoating dari asam nukleat virus, sintesis protein awal, sintesis

RNA atau DNA baru, sintesis protein akhir (protein struktural), assembly/maturation

partikel-partikel virus, kemudian keluar dari sel. Setiap antivirus ditujukan masing-

7

masing berbeda pada tahap-tahap tertentu, sesuai dengan tiap proses yang ada sebagai

pertimbangannya.6,7

Gambar 3. Tempat kerja utama obat pada replikasi virus.7

Obat-obat yang aktif terhadap virus herpes umumnya merupakan

antimetabolite yang mengalami bioaktivasi melalui enzim kinase sel hospes atau virus

untuk membentuk senyawa yang dapat menghambar DNA polymerase

virus.Gambaran mekanisme kerja obat-obat antimetabolit (analog purin dan

pirimidin) sebagai antivirus diperlihatkan pada gambar di bawah ini.7

Gambar 4. Mekanisme kerja analog purin dan pirimidin.7

Dosis asiklovir untuk herpes zoster adalah 4x400 mg per hari, hingga 5x800

mg sehari, diberikan selama 7 hari.Dosis valasiklovir adalah 3x sehari 2 tablet 500 mg

selama 7 hari karena konsentrasi dalam plasma tinggi.1,7

Untuk neuralgia pascaherpetik belum ada obat pilihan, dapat dicoba dengan

menggunakan akupuntur.Namun menurut FDA, obat pertama yang dapat digunakan

untuk terapi neuralgia pascaherpetik adalah pregabalin, merupakan analog gapapentin,

dengan efek samping yang lebih sedikit, lebih poten, kerja lebih cepat, serta

8

pengaturan dosisnya sederhana. Dosis awalnya ialah 2x75 mg sehari, setelah 3-7 hari

dapat dinaikkan menjadi 2x150 mg sehari dengan dosis maksimum 600 mg. Obat lain

yang dapat digunakan adalah antidepresi trisiklik (nortriptilin dan amitriptilin) yang

akan menghilangkan rasa nyeri pada 44-67% kasus.1

Indikasi pemberian kortikosteroid hanya untuk Ramsay Hunt

Syndrome.Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis.Yang

biasa diberikan adalah prednisone 3x20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan

secara bertahap.Dengan dosis setinggi itu, maka imunitas akan tertekan sehingga lebih

baik digabung dengan obat antiviral.1

Pengobatan topical bergantang pada stadiumnya.Jika masih stadium vesikel

diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak

terjadi infeksi sekunder.Bile erosif maka harus diberikan kompres terbuka. Jika terjadi

ulserasi maka dapat diberikan salep antibiotik.1

Prognosis

Prognosis umumnya baik, tergantung dengan pengobatan yang tepat serta

tingkat imunitas seseorang.Pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada

tindakan rawatan secara dini.1

Kesimpulan

Herpes zoster merupakan penyakit yang terjadi karena reaktivasi virus

varisela-zoster, sehingga yang mengalaminya tentu sudah pernah mengalami cacar air

sebagai bentuk infeksi primer. Virus tersebut kemudian bersembunyi pada dorsal

ganglion, dan akan reaktivasi ketika stres, dan sebagainya. Gejala klinis yang paling

khas adalah timbulnya vesikel-vesikel berkelompok dan papula dengan dasar yang

eritematosa.Lesinya unilateral dan dermatom.Terasa sangat nyeri serta panas. Hal ini

sesuai dengan skenario, di mana perempuan berusia 45 tahun tersebut mengalami hal

yang serupa, sehingga wanita tersebut dipastikan menderita herpes zoster.

Daftar Pustaka

9

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6.

Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013. h. 110-2; 132.

2. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. h. 287, 409.

3. Wilms JC, Schneiderman H, Algranti PS. Diagnosis fisik. Jakarta: EGC; 2005.

h. 79.

4. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison: prinsip-

prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi ke-13. Volume ke-2. Jakarta: EGC; 2012. h.

887-90.

5. Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Edisi ke-23. Jakarta:

EGC; 2008. h. 443; 448-51.

6. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & clinical pharmacology. 12th ed.

New York: McGraw-Hill Companies; 2012. p. 862-4.

7. Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5.

Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012. h. 638, 641-3.

10