Tinjauan Pustaka

Wanita yang MengalamiPenyakit Kulit :Herpes Zoster

Nico Michael Muliawan10-2010-19415 April 2012Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731Email: qq.lauwers@gmail.comPendahuluanKulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorbsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi.Namun, sayangnya, kulit manusia tidak bebas hama/steril. Hampir semua bakteri atau virus dapat menimbulkan penyakit/lesi pada kulit, baik secara langsung maupun dari dalam (penyebaran sistemik).1 Pada kali ini, dibicarakan tentang penyakit kulit akibat infeksi virus, yaitu herpes zoster.Lebih lanjutnya akan dibicarakan dalam pembahasan di bawah ini dan selanjutnya pemahaman tentang aspek-aspek klinis dan penanganan kasus herpes zoster diharapkan dapat bertambah.AnamnesisAnamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat pada kondisi-kondisi yang mengenai kulit.1. Kapan pertama kali pasien memperhatikan adanya ruam?1. Di mana letaknya, apakah terasa gatal? Apakah berdarah? Apakah bentuk/ukuran/warnanya berubah?1. Adakah pemicu (misalnya pengobatan, makanan, sinar matahari, dan alergen potensial)?1. Adakah benjolan di tempat lain?1. Bagaimana perubahan warna yang terjadi (misalnya pigmen meningkat, ikterus, pucat)? Sudah berapa lama?1. Adakah gejala penyerta yang menunjukkan adanya kondisi medis sistemik (misalnya penurunan berat badan, artralgia, dll)?Pertimbangan akibat yang mungkin ditumbulkan oleh kondisi kulit yang serius, seperti kehilangan cairan, infeksi sekunder, penyebaran metastatik ke KGB atau organ lain.Riwayat penyakit dahulu. Tanyakan apakah pasien pernah mengalami gangguan kulit, ruam dan lain-lain? Adakah riwayat kecenderungan atopi (asma, rinitis)? Adakah pasien memiliki masalah kulit di masa kecil? Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan?Obat-obatan. Riwayat pemakaian obat yang lengkap penting bagi semua jenis pengobatan, baik obat resep maupun alternatif, yang dimakan atau topikal. Pernahkah pasien menggunakan obat untuk penyakit kulit? Pernahkan/apakah pasien menggunakan immunosupresan?Alergi. Apakah pasien memiliki alergi obat (jika ya, seperti apa reaksi yang timbul)? Apakah pasien mengetahui kemungkinan alergen yang lain? Pernahkah pasien menjalani patch test atau pemeriksaan respons IgE?Riwayat keluarga. Adakah riwayat penyakit kulit atau atopik dalam keluarga? Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa?Riwayat sosial. Bagaimana riwayat pekerjaan pasien; apakah terpapar sinar matahari, alergen potensial, atau parasit kulit? Apakah menggunakan produk pembersih baru, hewan peliharaan baru, dan lain-lain? Apakah pasien baru-baru ini bepergian ke luar negeri? Adakah pajanan pada penyakit infeksi (misalnya cacar air)?Penyelidikan fungsional. Fakta utama adalah kemungkinan adanya penyakit sistemik yang berkaitan, seperti penyakit akibat infeksi parasit, artropati psoriatik, SLE, dll. 2Pemeriksaan Fisik1. Cek pasien apakah terlihat sakit ringan atau berat. Adakah pucat, syok berpigmen, atau demam?1. Inspeksi: Perhatikan kelainan kulit yang ditemukan (ruam, ulkus, benjolan, diskolorasi, dsb). Apakah ada memar/ptekie? Periksa kuku, kulit, dan rambut seteliti mungkin, selain itu periksa rongga mulut dan mata. Lalu cek apakah ada perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat dari proses primer (misalnya skuama, krusta, erosi, likenifikasi, ekskoriasi, fisura, dll). Perhatikan bagaimana warna dan bentuk lesi (bulat, lonjong, poligonal, anular, bertangkai, dll).1. Palpasi: Dilakukan pada lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan kedalaman. Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase. Lakukan pemeriksaan fisik lengkap untuk menganamnesis adanaya penyakit sistemik.1. Mendokumentasikan kelainan kulit dengan akurat sangat penting, dan bisa dibantu oleh foto. 2PenunjangJika hasil pemeriksaan fisik masih diragukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa tes laboratorium. Namun biasanya hal ini tidak diperlukan untuk menejemen yang tepat anak sehat dengan varisela atau herpes zoster. 3Tzanck Test. Dapat dilakukan dengan cara membuat sediaaan apus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.[kulit UI] Untuk hasil terbaik lesi harus berumur 1-3 hari. Dapat digunakan untuk membedakan VZV dengan herpes simpleks virus.PCR (Polimerase Chain Reaction). Pemeriksaan PCR sangat cepat dan sensitif. Pemeriksaan ini dapat menggunakan berbagai jenis preparat seperti kerokan dasar vesikel ataupun krusta yang sudah terbentuk. Sensitivitasnya sekitar 97%-100%. Tes ini dapat menemukan asam nukleat dari VZV.Biopsi Kulit. Hasil pemeriksaan histopatologik dapat ditemukan vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholisis. Pada dermis bagian atas terlihat limfotik infiltrat. 1Pemeriksaan cairan vesikel dan jaringan terinfeksi; memperlihatkan adanya inklusi intraselular eosinofil dan virus varisela.Punksi lumbal; menunjukkan tekanan LCS meningkat, analisis LCS memperlihatkan kadar protein meningkat dan kemungkinan pleositosis (pada keterlibatan SSP). 4DiagnosisDiagnosis kerjaDiagnosis dibuat berdasarkan riwayat dan hasil pemeriksaan fisik (bila perlu penunjang). Salah satu petunjuk penting untuk mengetahui herpes zoster adalah lokasi yang unilateral dan munculnya nyeri. Selain itu, pada herpes zoster, pemeriksaan fisik memperlihatkan lesi yang berwarna merah muda, nodular, menyebar unilateral sekitar toraks atau vertikal di lengan dan tungkai. Berisi cairan jernih atau pus

Diagnosis pembandingHerpes simpleks, merupakan infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes simplex/VHS (virus herpes hominis) tipe I atau tipe II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal biasanya sembuh tanpa sikatriks. sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens. Infeksi VHS I biasanya dimulai pada anak-anak, sedangkan infeksi VHS tipe II biasanya terjadi pada dekade II atau III, serta berhubungan dengan peningkatan aktivitas seksual. Tempat predileksi VHS tipe I di daerah pinggang ke atas terutama di daerah mulut dan hidung, biasanya dimulai pada usia anak-anak. Sementara VHS tipe II mempunyai predileksi di daerah pinggang ke bawah, terutama di daerah genital. Daerah-daerah ini sering kacau karena adanya cara hubungan seksual seperti oro-genital.Dermatitis kontak alergi (DKA), terjadi pada orang yang keadaan kulitnya sangat peka (hipersensitif). Penyebab DKA adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul yang umumnya rendah merupakan alergen yang belum diproses disebut hapten, bersifat lipofilik, sangat reaktif, dapat menembus stratum korneum sehingga mencapai sel epidermis di bawahnya. Mekanisme ini merupakan reaksi imunologik tipe IV, suatu hipersensitivitas tipe lambat. Penderita umumnya mengeluh gatal. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas kemudian diikuti oleh oedema, papulovesikel, vesikel, atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). DKA akut di tempat tertentu misalnya kelopak mata, penis, skrotum, eritema dan edema lebih dominan daripada vesikel. Pada kronis yang terlihat adalah kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi, dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Lokasi terjadinya DKA yaitu tangan, lengan, wajah, telinga, leher, badan, genitalia, paha dan tungkai bawah, atau bahkan sistemik EtiologiPenyakit ini disebabkan oleh infeksi virus golongan herpes yang lain, virus varisela zoster atau varicella-zoster virus (VZV). 1 Struktur partikel virus ini berukuran 120-300 nm. Virion terdiri dari glikoprotein, kapsid, amplop virus dan nukleokapsid yang melindungi bagian inti berisi DNA genom utas ganda. Bagian nukleokapsid berbentuk ikosahedral, berdiameter 100-110 nm dan terdiri dari 162 protein yang disebut kapsomer. Virus ini akan mengalami inaktivasi pada suhu 56-60 C dan menjadi tidak berbahaya apabila bagian amplop dari virus ini rusak. Penyebaran virus ini terjadi melalui pernafasan

EPIDEMIOLOGIHerpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela,virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20 tahun dapat menderita herpes zoster 6PatogenesisCacar air merupakan infeksi primer oleh virus tersebut. Cacar air sangat menular dan ditularkan dari orang ke orang melalui percikan (droplet) saluran napas. Cacar air biasanya merupakan penyakit anak-anak, tetapi orang dewasa yang baru pertama kali terpajan virus ini dapat menderita penyakit tersebut. Virus varisela memiliki masa tunas 7-21 hari dan bersifat menular selama periode prodormal yang singkat (sekitar 24 jam sebelum lesi muncul) sampai semua lesi menjadi krusta. Penyakit biasanya sembuh sendiri dalam 7-14 hari.Herpes zoster (cacar ular, dampa, shingles) biasanya timbul beberapa tahun setelah infeksi cacar air. Cacar ular disebabkan oleh virus varisela yang berada laten di jaras saraf sensorik (ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis) setelah pasien pulih dari cacar air. Apabila virus tersebut muncul kembali, maka disebut zoster. Herpes zoster biasanya timbul di dermatom (regio kulit) yang dipersarafi oleh saraf yang terinfeksi. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis, sehingga memberikan gejala gejala gangguan motorik. Penyakit ini biasanya dijumpai pada lansia atau pada orang dengan penurunan sistem imun yang disebabkan oleh penyakit atau stres. Herpes zoster nampaknya ditularkan melalui kontak langsung dengan lesi. 1,5Gejala KlinikDaerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa.Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodormal baik sistemik (demam, pusing, malaise) maupun gejala prodormal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal, dsb). Setelah itu timbul eritema dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah dan dapat disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menyebabkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.Masa tunasnya 7-21 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Di samping gejala kulit, dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional (KGBR). Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena mengalami gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum). Berdasarkan lokasi lesinya, herpes zoster dibagi atas beberapa jenis.

Gambar 2. Lesi Herpes Zoster. Sumber: http://www.howtocureshingles.com/blog/wp-content/uploads/2011/10/herpes-zoster-symptoms.jpg.Herpes zoster oftalmikus; merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1-4 hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak keluar air mata, kelopak mata bengkak dan sukar dibuka.Herpes zoster fasialis; merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Herpes zoster brakialis; merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Herpes zoster torakalis; merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Gambar 2. Herpes Zoster Torakalis. Sumber: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/19/Herpes_zoster_chest.png.

Herpes zoster lumbalis; infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Herpes zoster sakralis; merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Selain itu, ada juga yang disebut sebagai herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Pada herpes zoster generalisata, kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma malignum. 1,7PenatalaksanaanMedikamentosaPengobatan topikal; bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka, sementara bila terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.Pengobatan sistemik; umumnya bersifat simtompatik. Untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas. Obat yang biasa digunakan yakni asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir. Asiklovir diberikan 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul, obat-obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.Obat yang lebih baru adalah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai waktu paru eliminasi yang lebih lama sehingga cukup diberikan 3 x 250 mg sehari. Obat-obat terssebut diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi baru tidak timbul lagi.Indikasi pemberian kortikosteroid adalah sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini-diniya untuk mencegah paralisis. Yang biasa diberikan adalah prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis setinggi itu, imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan antiviral, untuk mencegah fibrosis ganglion.Menurut FDA, pilihan obat pertama yang dapat digunakan untuk nyeri neuropatik pada neuropati perifer diabetik dan neuralgia pasca herpetik ialah pregabalin. Obat tersebut lebih baik daripada gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit, lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebioh sederhana. Dosis awalnya ialah 2 x 75 mg sehari, setelah 3-7 hari bila responsnya kurang dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimumnya 600 mg sehari. Efek sampingnya ringan berupa dizziness dan somnolen yang akan menghilang sendiri.Obat lain yang dapat diberikan adalah antidepresi trisiklik (misalnya notriptilin dan amitriptilin) yang akan menghilangkan nyeri pada 44-67% kasus dengan efek samping gangguan jantung, sedasi, dan hipotensi. Dosis awal amitriptilin ialah 75 mg sehari kemudian ditinggikan sampai efek teurapetiknya timbul, biasanya antara 150-300 mg perhari. Dosis nortriptilin ialah 50-150 mg sehari. 1,7Non-Medikamentosa1. Perhatikan agar vesikel tidak pecah, jangan gunakan baju yang terlalu ketat, dan jangan digaruk.1. Selama fase akut, pasien sebaiknya tidak keluar rumah agar tidak menularkan kepada orang lain.1. Jaga kebersihan tubuh, untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, misalnya dengan cara tetap mandi, dan ganti baju secara teratur.Konsumsi buah-buahan dan makanan bernutrisi lainnya, untuk meningkatkan kekebalan tubuh dan menambah kelembaban kulit

Komplikasi1

Skin and IntegumenPage 2

Neuralgia pasca herpetik; merupakan rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan. Bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.Infeksi sekunder; tidak terjadi pada penderita tanpa defisiensi imunitas. Sebaliknya, pada penderita yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HIV, keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.Kelainan lanjutan; pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, di antaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.Sindrom Ramsay Hunt; terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikangejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus,vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan.Paralisis motorik; terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.Penyebaran virus sistemik; yaitu infeksi yang menjalar ke alat dalam, misal paru, hepar, otakPrognosisUmumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini. 1PreventifUntuk mencegah herpes zoster, salah satu cara yang dapat ditempuh adalah pemberian vaksinasi, salah satunya adalah Zostavaks. Vaksin berfungsi untuk meningkatkan respon spesifik limfosit terhadap virus tersebut pada pasien seropositif usia lanjut. Vaksin ini berupa virus herpes zoster yang telah dilemahkan atau komponen virus tersebut yang berperan sebagai antigen. Penggunaan vaksin tersebut telah terbukti dapat mencegah atau mengurangi resiko terkena penyakit tersebut pada pasien yang rentan. 7 Yang terutama adalah menjaga dan merawat kesehatan tubuh individual serta bergaya hidup sehat, karena selalu mencegah lebih baik daripada mengobatiKesimpulanHerpes zoster (dampa, cacar ular, shingels) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VZV) yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Lebih sering mengenai usia dewasa, frekuensi penyakit pada pria dan wanita sama. Terdapat gejala prodormal sistemik maupun lokal. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh, berwarna abu-abu, dan dapat menjadi pustul dan krusta.Pengobatannya dapat diberikan secara topikal, sistemik, dan didukung dengan nonmedikamentosa. Selain itu dapat juga dilakukan pencegahan melalui vaksinasi, maupun menjaga kesehatan, sebab lebih baik mencegah daripada mengobati

Daftar Pustaka1.BIckley LS. Buku ajar pemeriksaaan fisik dan riwayat kesehatan.Edisi ke 8. Jakarta: EGC; 2009. Hal 494-7; 521- 7. 2.Kee JL; editor bahasa Indonesia: Ramona P. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2007.h.59-60,407-9,415-6.3.Soeroso J, Isbagio H, Handono H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4.Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.h.1205-8.4.Osteoarthritis. 2009. Diunduh dari http://www.lenterabiru.com/2009/01/osteoartritis.htm. 28 maret 2010.5.Lupus Eritematosus Sistemik. 2008. Diunduh dari http://medicastore.com/penyakit/538/Lupus_Eritematosus_Sistemik.html. 28 maret 2010.6.Editor. Herpes zoster: penyakit kelanjutan cacar air. Edisi 11 September 2010. Diunduh dari: www.majalakesehatan.com, 10 April 2012.7.Mansjoer Arif. Kapita selekta kedokteran: penyakit virus. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapicus FKUI; 2000. h. 128-9.