Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

Problem Oriented Medical Record (STASE SYARAF)

Summary of databaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

IDENTITAS

Nama: Ny. Sriati

Usia: 55 tahun

Alamat: Tanjung Tani, Prambon Nganjuk

Pendidikan: SMP

Agama: Islam

Pekerjaan: IRT

Masuk ruangan: 23 Maret 2015 / 19.30 WIB

Pemeriksaan: 19.35 WIB

ANAMNESA

Keluhan Utama : tangan dan kaki kanan lemah

RPS :

Lemah sejak 15 jam yang lalu. Sesaat setelah bangun tidur pergi ke kamar mandi, setelah dari kamar mandi kaki dan tangan lemah sebelah kanan

Ketika diberi minum pasien tersedak dan tidak bisa makan.

Selain itu pasien tidak bisa berbicara dan perlahan tidak sadar.

Tidak didapatkan nyeri kepala, mual ataupun muntah. Kejang (-) Sebelum lemas, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau sesak

Pada saat pasien mengalami penurunan kesadaran,pasien mengompol 2 kali. Tidak ada batuk, pilek ataupun panaasRPD :

HT 1 sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak rutin control, DM (-)

RPK :

Tidak ada penyakit serupa dalam keluarga, HT (-), DM (-)RPSos:

senang makanan bersantan, minum kopi, goreng- gorengan dan makanan asin.

Status Umum :

KU : Apatis VS : Tax : 370C, TD 150/80, N: 88 x/mnt RR : 28 x/mnt Kepala: a/i/c/d : +/-/-/-, faring hiperemis (-), rinore (-) Leher: pembesaran klnjar (-) , massa(-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Paru : Rh (-), Wh (-)

Jantung : S1S2 tunggal, bising jantung (-)

Abdomen: Inspeksi : simetris

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : Meteorismus (-)

Palpasi : supel, hepar lien tak teraba Ekstremitas :Edema (-), pucat (-), akral hangat (+)Status Neurologis GCS : 3 X 5

Fungsi Luhur : Afasia Global

Meningeal Sign

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Kernigs Sing (-)

Brudzinski II (-)

N. Cranialis

N. I : TBD

N. II / III : RC +/+, RCT +/+, PBI 3mm/3mm

N. IV, VI : dbN

N. VII : Paresis N. VII Dekstra Sentral

N. VIII : TBD N. IX/X : TBD

N. XI : TBD

N. XII : TBD

Motorik

Tes tungkai jatuh : lateralisasi dekstra

Tes Lengan Jatuh : lateralisasi dekstra Tonus : hipertonus sinistra Sensorik : TBD Refleks Fisiologis

BPR +3/+3

TPR +3/+3

KPR +1/+2

APR +2/+1

Refleks Patologis

Babinski +/+ Hoffman +/+ Trommer +/+ Schaefer -/-

Oppenheim -/-

Chaddok +/+ Cerebellum : TBD ANS : inkontinensia urin Sirirajs Score : 2.5 x 1 + 2 x 0 + 2 x 0 + 0.1 (80) 3 x 0 12 = -4.5Pemeriksaan Penunjang:

CT-Scan : Infarct emboli cerebri et temporo-parietalis sinistra

Laboratorium :

DL

Hb : 11.2Leukosit : 8.83Eritrosit : 3.78Hct : 35.3Trombosit : 155Alb : 3.1 g/dl

Wanita, 55 th Hemiparesis akut sinistra Penurunan Kesadaran Inontinensia urine Disfagia Afasia global Paresis n.vii sentral dekstra Lateralisasi dekstra Refleks fisiologis meningkat Reflex patologis meningkat CT-Scan : infarct cerebri emboli et temporo parietalis sinistra Bi-hemiparesis akut tipe UMN (dekstra lebih berat daripada sinistra)

Diagnosis Klinis :

Penurunan kesadaran,

bihemiparesis akut dekstra-sinsitra, Disfagia

afasia

global,

paresis n.vii sentral dekstra,

peningkatan reflex fisiologis dan patologis

Diagnosis Topis : Korteks temporo-parietalis sinistra

Diagnosis Etiologis : 1.1 Stroke Infark Emboli1.2 Stroke Trombosis

DL EEG GDA RFT

serum elektrolit, K, Na, Mg, Ca, Fospat

kolesterol total

foto thorax

Oksigen nasal 3 lpm Head up 30 derajat PZ 20 tts / menit Pasang kateter dan NGT Citicholine 3x250 mg i.v Klopidogrel 750 mg Ranitidine 2x50 mg i.v Gejala klinis

Vital sign

Elektrolit Penjelasan tentang penyakit pasien

Penjelasan tentang prognosa

Penjelasan tentang terapi yg diambil

Penjelasan tentang pentingnya perpindahan posisi tiap beberapa jam Penjelasan tentang asupan nutrisi yang harus terjaga