RIDIA ALVI FITRIA / 2013104010074

POMR (Problem Oriented Medical Record)

1. Nama

: Ny. Rodiyah

2. Umur

: 60 tahun

3. Jenis Kelamin

: Wanita

4. Alamat

: Amir Machmud 7/1

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: Tidak Sekolah

8. Pekerjaan

: PedagangDATA BASECLUE&CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas

Nama: Ny Rodiyahusia : 59 th

JK: WanitaPekerjaaan : PedagangAgama : islam Anamnesis

Keluhan utama : lemah kedua tungkai RPS : Pasien mengeluh tiba-tiba lemah kedua tungkai sejak kemarin pukul 21.00 dan makin hari kelemahan kedua tungkai tetap. Pasien juga merasakan tebal pada kedua kakinya sampai perut. Pasien mengeluh nyeri di punggung belakang. Awalnya pasien merasa kesemutan sejak satu hari yll. Pasien mengeluh tidak dapat buang air sejak tanggal satu minggu yang lalu. Riwayat trauma (-), batuk lama (-), keringat malam (-), berat badan yang makin menurun (-), nyeri kepala (-), panas (-) BAK: dbnRPD : Tumor : disangkal, TBC : disangkalRPK : Tumor : disangkal, TBC : disangkalRPsos : Riwayat kontak dengan penderita TBC : disangkal

Pemeriksaan fisik

Status generalis:

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi :78 x/menit; regular; isi cukup

RR: 20 x/menit

t: 36,60 C

BB: 60 kg

TB: 155 cm

Gizi: Cukup Status interna :

Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosia (-), dyspnue (-).

Paru : Pergerakan dada simetris , retraksi (-), ronchi (-), wheezing (-)

cor : s1 s2 tunggal, mur mur (-), gallop (-), batas jantung normal

Abdomen : : cembung; asimetris; bisisng usus (+) menurun; distented pada right and left iliac region, hypogastric region; nyeri tekan pada right and left lumbar region, umbilical region, right and left iliac region, hypogastric region; redup pada right and left iliac region, hypogastric region, nyeri ketok seluruh lapang.

Ekstremitas: akral hangat, edem (-), destruksi (-)Status neurologis

GCS 456

afasia (-) Meningeal sign : kaku kuduk (-). Kernig (-), brudzinki I-IV (-) N. Cranial:

NI : dbn

NII : visus 2/60

NIII, IV, VI : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, ggn. gerakan bola mata (-), reflek cahaya +/+

NV: Reflek kornea +/+

VII : dbnVIII,IX,X,XI : dbn

XII : dbnStatus Lokalis

Motorik : 555 555000 000 Tonus otot: spastik Sensoris :

Parahipestesi setinggi dermatom thorakal 6, gangguan propioseptik (+)

Reflek fisiologis : BPR +2 +2

TPR +2 +2

KPR sde sde (nyeri)APR +2 +2

Reflek patologisBabinski: +/-Chaddock : +/-Hoffman: +/

Trommer: +/

Koordinasi : dbn Collum vertebralis: dbn ANS: Retensio Urine Wanita, 59 tahun paraparese inferior tipe UMN parahipestesi gangguan propioseptik retensio urine

paraparese inferior tipe UMN parahipestesi gangguan propioseptik retensio urine

Diagnosis klinis

paraparese inferior tipe UMN parahipestesi gangguan propioseptik retensio urineDiagnosis topis

medulla spinalis setinggi thorakal 8 Diagnosis etiologi

Spondilosis thorakalisDD :

Tumor Medula spinalis Spondilitis TB

1. MRI thorakolumbal dengan kontras2. Uji Tuberkulin3. Lab: GDA/2JPP, Profil lipid, Asam urat, BUN Creatinin, SGOT SGPT

Non medikamentosa : MRS bedrest total, Tirah baring Pemasangan kateter rencanakan rehabilitasi medik sedini mungkin: cegah dekubitus dengan imobilisasi pasif Diet TKTP

Medikamentosa :

Infus RL 15 tts/menit Inj. Ketorolac 3 x 1 amp Inj. Dexametasone 3 x 1 amp Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Vital sign

GCS

Keluhan pasien BAB dan BAK Memeberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest total dan tidak boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.

Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang diderita. Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.

Memberitahu tentang prognosis pasien.