Nama : Guruh A, S.kedNIM : 201110401011027

P.O.M.R

Nama : Ny. DUmur : 18 thnAlamat : Gedang Keret Banjardowo JombangMRS : 01 Februari 2013 (09.40 WIB)

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DIAGNOS

A

PLANNINGDIAGNOSA TERAPI MONITORING EDUKASI

01 Februari 2013 (09.45 WIB)Ny. D, 18 thnG2P0010

Keluhan Utama : Kenceng-kencengRPS : Px datang kiriman PKM Banjardowo dengan G2P0010 Uk 42 mgg dengankeluhan kenceng-kenceng, keluar darah dan lendir sejak tanggal 31-1-2013, dan tidak keluar cairan dari vagina. - HPHT: 20-04-2012- TP : 27-01-2013 UK : 40-41 mggRPD : Hipertensi (-), DM (-)RPK : Hipertensi (-), DM (-), Gemelli (-)

Riwayat Persalinan :1.Anak I : 3bln/Abortus/kuret -/2012

Ny. D, 18 thnG2P0010 Uk 40/41 mgg- Kenceng- kenceng (+)-Darah, lendir(+)-cairan (-)

-UK 40/41

Ke dokter spesialis Kandungan 1x USG tgl 31/1/2013 letak memanjang sungsang

Riwayat Persalinan :1.Anak I : 3bln/Abortus/kuret -/20122. Hamil ini

- Letak Sungsang

GIIP0010 uk 40-41 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala I fase laten + ROJ+ TBJ 2500gr

- Doppler/NST- USG

- Spt Bracht - Observasi tanda-tanda inpartu- Observasi TTV - Observasi DJJ- Observasi Kontraksi uterus

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi ibu dan tindakan yang akan dilakukan

MENYUSUI -ASI Eksklusif selama 6 bulan-Cara Menyusui yang benar-Cara perawatan payudara

KEBERSIHAN VULVA

2.Hamil ini.

Riwayat Antenatal :- ANC rutin ke bidan 1x/bln mulai bulan agustus-Ke dokter spesialis Kandungan 1x USG tgl 31/1/2013 letak memanjang sungsang- TT : +

Pemeriksaan Fisik : Status Interna :- Kesadaran : Compos Mentis- GCS : 4-5-6- Vital Sign : Tensi : 130/80mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,8ºC TB : 150 cm BB : 63 kg- Kepala : Anemis (-), Ikterik (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-)- Leher : Pembesaran KGB (-)- Thorax : Pulmo : Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) Cor : Bising jantung (-)- Extremitas : Oedema -/-, Varises -/-- Genetalia : Fluksus (+), Lendir (+),

Pmx Fisik :- Kesadaran Compos mentis- GCS : 4-5-6-Vital Sign : T: 130/80mmHgN: 84x/mntRR: 18x/mntTrec: 36,80C

Status Obstetri :- TFU : 29 cm - Leopold I :Kepala II : Punggung kiri III : BokongIV : Belum masuk PAPDJJ (+) : 12.11.12. (140x/menit)

VT : Φ 3 cm, Eff 25%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H I , Ketuban (+),UPD: Normal.

VAGINA:Cebok dari depan ke belakang

-Kontrol poli kandungan

Cairan (-) - Abdomen : Supel, BU (+) N, Nyeri tekan (-)

Status Obstetri :- TFU : 29 cm - Leopold I : Kepala

II : Punggung kiri III : Bokong

IV : Belum masuk PAP- DJJ (+) : 12.11.12 (140 x/menit), His (+), gerak janin (+).- VT : Φ3 cm, Eff 25%, presentasi bokong, Denominator sacrum melintang, H I , Ketuban (+),

UPD Normal.

16.00S: Ibu Ingin mengejanO: STU CM A/I/C/D -/-/-/-

T: 110/70N:82Trec:36,7

STO : TFU 29 cm DJJ + 11.12.11HIS + Letak : Sungsang

VT : Φ 8 cm, Eff 75%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H I , Ketuban (+),UPD: Normal.

A: GIIP0010 uk 40-41 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala I fase aktif + ROJ+ TBJ 2500gr

P: Observasi DJJ, HIS, Penurunan , bundle Evaluasi 2 jam pro Spt Bracht Monitoring keluhan, Vital sign, DJJ, HIS

18.00S: Ibu Ingin MengejanO: STU CM A/I/C/D -/-/-/-

T: 120/80N:94Trec:36,7

STO : TFU 29 cm DJJ + 12.11.12HIS + Letak : Sungsang

VT : Φ lengkap, Eff 100%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H I , Ketuban (-),UPD: Normal.A: GIIP0010 uk 40-41 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala II + ROJ+ TBJ 2500grP: ibu di pimpin mengejan

18.30 Lahir bayi Spt Bracht / 2800/50/8-918.35 Plasenta lahir Spt Brandt Andrew

20.30S: Keluhan -O: STU CM A/I/C/D -/-/-/-

T: 110/70N:100Trec:36,9

STO : TFU setinggi pusat Kontraksi uterus + baikv/v fluxus aktif -, fluor -

A: P1011 2 jam post Spt Bracht P: Pindah ruang nifas Asam mefenamat 3 x 500 mg Roborantia 1x1 KIE ASI eksklusif dan vulva vagina higiene Monitoring keluhan, Vital sign, kontraksi uterus, fluxus