Probo Yudha Pratama Putra201320401011143

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

IdentitasNama : Tn. mujionoJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 35 thAlamat : bojonegoro Pekerjaan : SwastaAgama: IslamSuku: JawaNo. RM: 263519Tanggal periksa: 16-03-2015

Anamnesis1. Keluhan Utama : ODS Kabur dan silau2. RPS :Mata kabur di rasakan sejak mulai dari anak anak dan terasa semakin kabur. Pasien juga mengeluh terkadang bila malam mata sulit untuk melihat. Akhir-akhir ini terasa ada yang mengganjal pada mata kanan dan kiri. Nrocoh (-/-), nyeri pada mata kanan, sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), mata merah (-/-) pedih (-/-), Panas (-/-) 3. RPD : Diabetes melitus (-), hipertensi (-)4. RPK : di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini5. Riwayat Alergi (-)6. RPSosial : (-)

Status oftalmologi:

ODPmxOS

1/60Visus1/300

17 mmHgTIO14 mmHg

Blefarospasme (-), edema (-)PalpebraBlefarospasme (-), edema (-)

CVI (-), PCVI (-)KonjungtivaCVI (-), PCVI (-)

Jernih, infiltrat (-), ulkus (-)KorneaJernih, infiltrat(-), ulkus (-)

Dalam, jernihBMDDalam, jernih

Bulat, isokor , 3 mm, RC (+)PupilBulat, isokor, 3 mm, RC (+)

Reguler, iris shadow (+)IrisReguler, iris shadow (+)

Agak KeruhLensaAgak keruh

Pemeriksaan segmen posterior pada ODS terdapat bercak kehitaman pada perifer retinaTmpak papil N II pucat

Gambaran Lensa

1. , 35 th Mata kabur sejak anak anak Visus menurun ODS lensa keruh VOD 1/60 VOS 1/300 terdapat bercak kehitaman pada perifer retina Tmpak papil N II pucat

Retinitis katarak Retinitis Pigmentosa

ODS katarak juvenil FFA OCT Perimetri ERG Vit A tab 15.000 U/d

Catarlent ed 3dd gtt 1

-Subjektif : keluhan pasien (pandangan kabur, sakit kepala,)-Objektif: visus, segmen anterior mata, FFA, Funduskopi-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien jika kaburnya pengelihatan bisa disebabkan oleh katarak yang di derita di tambah adanya kelainan di retinanya yang nantinya akan menyebabkan kebutaan .

-Menjelaskan tentang terapi yang diberikan, seperti terapi Vit A hanya digunakan untuk memperlambat terjadinya kebutaan pada kelainan yang di alami pada retina pasien kurang lebih selama 10 tahun kedepan.

Menjelaskan prognosis penyakit kepada pasien

-Kontrol ke dokter bila ada keluhan