1

Session 9

Manajemen risiko pelayanan klinis/kesehatan: Risk analysis: severity

assessment, RCA dan FMEA

2

Pengertian

Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuanJenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:

Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasiNon-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat lingkungan Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinisFinancial risk: risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.

3

Pengertian

Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance

Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)

4

Prinsip manajemen risiko

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil)Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisienManajemen risiko memerlukan pemikiran kedepanManajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusanManajemen risiko mensaratkan komunikasiManajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh

5

Manfaat manajemen risiko

Pengendalian thd timbulnya adverse eventMeningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadiMeningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitasEfisiensiMempererat hubungan stakeholdersMeningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusanMemperbaiki citraProteksi terhadap tuntutanAkuntabilitas, jaminan, dan governanceMeningkatkan personal health and well being

6

Lingkup manajemen risiko (general)

Perencanaan strategik, operasional dan bisnisPerencanaan sumber daya dan pengelolaan assetKelanjutan bisnisPerubahan organisasi, tehnologi, dan politisLiabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produkLiabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb)Kebijakan publikIsu lingkungan

7

Lingkup manajemen risiko

Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)Alokasi sumberdayaRisiko publik dan pertanggung jawaban umumStudi kelayakanKepatuhan terhadap aturan/standarKesehatan dan keselamatanSistem operasi dan pemeliharaanManajemen projekPembelian dan manajemen kontrak

8

Management decision Organizational Process

Background factors:

•Workload•Supervision

•Communication•Equipment•Knowledge/ ability

Unsafe acts•Ommision•Action slips/failures•Cognitive failures (memory lapses and mistakes)•Violation

Latent failures Conditions of work (current)

Active Failures Barriers/defences

Accident

9

Clinical risk management

Manajemen risiko dalam pelayanan klinisClinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien :

dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko,belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event, memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.

10

Clinical risk management

Suatu pendekatan untuk mengenalkeadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )

11

Elemen struktur dari manajemen risiko

Authority : siapa yang bertanggung jawab

Visibility: manager maupun program-programnya

Communication

Coordination

Accountability

12

Lingkup (strategi dan kebijakan) manajemen risiko

Strategi manajemen risiko:ReaktifProaktif

Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden Kebijakan dan prosedur menangani komplain Informasi penanganan komplain bagi karyawan Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)

13

Risk Management: Proactive strategy(Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )

Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindihPendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan medis/klinisKebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsistenKebijakan dalam:

fire safety, infectious and non-infectious waste management, infection controloccupational health

14

Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin ketelursuran Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baikSerah terima dilakukan secara adekuatAdanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengenadi keputusan terapi/tindakan klinisDokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani

15

Risk Management: Reactive strategy

Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang terkait Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkanAdanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan analisis

16

Contoh strategi manajemen risiko pada Victorian hospitals (2001-2002)

Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse event yang dapat dicegah, dan membangun sistem untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktor-faktor yang mempunyai kontribusi terhadap terjadinya adverse event Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada fokus pada kondisi yang melatar belakangi terjadinya adverse event, investigasi diarahkan untuk mencari peluang perbaikan dan menjamin keselamatan pasien Strategi disusun berdasar key recommendations of the Improving Patient Safety in Victorian Hospitals report (the report), produced by the Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Monash Medical School Monash University.

17

Lingkup program manajemen risiko(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)

Patient care related riskMedical staff related riskEmployee related riskProperty related riskFinancial riskOther risk

18

Diskusi 1Identifikasi

Kejadian/Potensi terjadinya risikodan kesalahan sepanjang jalan proses

pelayanan pada salah satu sistem mikro (misal pelayanan farmasi,

pelayanan gawat darurat)

19

Risk managementRisk analysis

20

Proses manajemen risikoMenetapkan lingkup

Manajemen risiko

Identifikasi risiko

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Tindakan/treatmentterhadaprisiko

Komunikasidan

Konsultasipd

stakeholders

Monitoring,auditdan

Tinjauan(review)

Dukunganinternal

Kajian risiko (risk assessment)

tdkya

21

Menetapkan lingkup manajemen risiko

Contoh:Patient care related risk

22

Risk assessment:Risk identification

Risk analysisRisk evaluation

23

Risk identification(identifikasi risiko)

Audits, complaints,klaim dan incidents

24

Risk analysis

Severity analysis&

Root Cause Analysis

25

Risk evaluation

Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan treatment atau tidak

Jika ya, susun action plan

26

Pembahasan lebih tajam tentang

Risk analysis

27

Pengertian

The development of qualitative and / or quantitative estimate of risk based on evaluation and mathematical techniques. (FAA System Safety Handbook, Dec 2000)The process by which hazards are identified and analyzed for their likelihood of occurrence and their potential severity. (GAIN, 2003., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management)Risk = the expected loss per unit time or activity

28

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

29

Lingkup risk analysis

Looks hazards to determine:What can happenWhen it could happenFactors associated with their occurrence

30

Tools untuk risk analysis

Severity assessment -- selecting events for investigationRoot Cause AnalysisFailure mode and effect analysis

31

Adverse event/riskManagement process

Risk identification

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Ongoing monitoring

Communication

Audits, complaints,Claims and incidents

Severity analysisRCA

Risk registersAction plan

Eliminate or minimizerisk

Review the effectivenessof investigations andactors

Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (Agst, 2003)

32

Preventable harm

Identifying weaknessIn systems

Fixing weaknessIn systems

Safety

33

Severity assessment

Selecting events for investigation

34

Severityassessment

1. Extreme risk2. High risk

3. Moderate risk4. Low risk

Probability

Severity

FrequentProbablePossibleUnlikelyRare

ExtremeMajorModerateMinorMinimal

35

Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal

Frequent 1 1 2 2 3

Probable 1 1 2 3 3

Possible 1 2 2 3 4

Uncommon 1 2 3 4 4

Rare 2 3 3 4 4

Severity

1 = extreme risk2 = high risk3 = moderate risk4 = low risk

Severity Assessment Category for Incidents

36

37

38

Root Cause Analysis

39

Langkah RCA

investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

40

Investigasi kejadian

menentukan masalah,mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

41

Rekonstruksi kejadian

mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

42

Analisis penyebab

mengidentifikasi akar-akar penyebab:Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward systemSistem breakdown, system failure, system incapabilitySistem pengendalianSumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya

rumuskan pernyataan akar masalah

43

Root Cause

Root cause

Masalah

44

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebabDapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

45

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakanBiaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadianProses investigasi dan analisisTemuan

46

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif (active failure): pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorangKondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:

Kurangnya pendidikanGagal mengikuti prosedurAlat yang rusakDisain yang tidak tepat, dsb

47

Philosophical viewpoints on human errors (Ward, 2005)

Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the systemHuman error is not the conclusion of an investigation, it is the beginningEvents are the result of multiple causes

48

21 steps of RCA (Joint commission)Steps Descriptions Note and Tools

1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes

12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

21 Communicate the results

49

Failure mode and effect analysis

50

Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

51

Langkah-langkah

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu prosesTetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timTetapkan peran dari tiap anggota timGambarkan alur proses yang ada sekarangKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanKenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

52

Langkah-langkah….

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

0 : tidak pernah, 10 sangat seringKegawatannya (severity): (SV)

0 : tidak gawat, 10 sangat gawatKemudahan untuk terdeteksi: (DT)

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DTTentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritasTentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilGambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Occ: possibility of occurrence0 : tidak mungkin terjadi10: sangat tinggi kemungkinanterjadi

53

FailureMode

Cause of failure

Effects of failure

OCC SV DT RPN Design action/Solution

DesignValidation

Occ : occurrenceSV : severityDT : detectableRPN: risk priority number

54

Diskusiidentifikasi event-event

yang berisiko yang ada di rumahsakit

memilih mana yang paling prioritas

55

Pilih satu event yang masuk kategori 1Coba lakukan root cause analysis

Root Cause

Root cause

Masalah

Root cause

Root cause

56

Diskusi

Bagaimana kebijakan dan strategi untuk risk management di rumahsakitBagaimana pengorganisasian risk management di rumahsakitLakukan identifikasi kejadian “adverse events” di instalasi rawat daruatLakukan severity assessmentPilih salah satu proses pelayanan klinis yang bermasalah, yang mungkin membahayakan pasienLakukan analisis dengan FMEA atau RCA

57

Bahan bacaan

Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview, August 2003FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003.Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

58

Beberapa definisi

Adverse event: injury caused by medical management rather than by the underlying condition of the patientMedical error: the failure of a plan action to be completed as intended (error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (error of plan)Near miss: suatu kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan

59

Event: operasi pada sisi salah

Pem lab Pem ro Persiapanpasien

Check ulangOleh dokter

operator

Check ulangOleh perawat

OK

Pelaksanaanoperasi

PersiapanOK

Keputusandokter

Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Model-model kegagalan:-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM-Kesalahan dalam penyiapan pasien-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukanmemiliki kompetensi yang dimaksud

60

FailureMode

Cause of failure

Effects of failure

OCC SV DT RPN Design action/Solution

DesignValidation

KesalahanLabelling ro

Kesalahan menulis keputusan dr

Kesalahan persiapan pasien

Kesalahan persiapan OK

Check ulang tdk dilakukan

Bukan kompetensinya

Occ : occurrenceSV : severityDT : detectableRPN: risk priority number