PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

PERSIAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKITVERSI 2012

Komisi Akreditasi Rumah SakitSTRATEGIS AWAL :MILIKI : Semua referensi, Peraturan, Perundang-undangan, Pedoman Sumber & Referensi Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pedoman Tata Laksana Survei Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012. Materi-materi KARS berbasis web.UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsbWorkshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012Bimbingan Akreditasi Simulasi Survei Referensi lain : JCI, ISQua(International Society for Quality in Healthcare).Lain-lainI.DASAR HUKUMUU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit UU RI No.36 Tahun 2014 Ttg Tenaga KesehatanUU RI No.38 Tahun 2014 Ttg KeperawatanPermenkes No 56 th 2014 ttg Klasifikasi dan Perijinan RSPermenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 2014. Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RSPP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah Propinsi & Pemda Kab/Kota. Dasar Hukum LanjutanUU RI N0. 36 thn 2009Ttg :KESEHATANPsl : 24 ayat 1Nakes dlm menjalankn yankes harus memenuhi ketentuan kode etik, stdr profesi, hak pengguna yankes, stdr pelayanan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait 15 Bab StdrDASAR HUKUM lanjutanUU RI No. 44 thn 2009 ttg Rumah Sakit :Psl 13 : Setiap nakes yg bekerja di RS hrs bekerja ssi ; Stdr Profesi, Stdr Yan RS, SPO yg berlaku, Etika Profesi, menghormati hak pasien & Mengutamakan keselamatan pasien . Psl : 40 ayat 1Utk meningkatkankan mutu yan, RS wajib dilakukan Akreditasi berkala minimal 3 thn sekali.Psl 43 (1) RS wajib menerapkn Stdr KPUU 44/2009TentangRUMAH SAKITBERTUJUAN (pasal 3) :Mempermudah akses masyarakat untuk mendapat pelayanan kesehatanMemberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan SDM RS meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan RS memberi kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,SDM RS dan RS

UU NO 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan

Perubahan tata nilaiMutu pelayanan RSAkreditasi Rumah SakitKeselamatan pasienHukumPasal 32Hak Pasienmenggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; danmengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganPasal 29s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugasPasal 46Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah SakitDasar Hukum LANJUTANUU RI No. 29 thn 2004ttg : PRAKTIK KEDOKTERAN

Psl 50 alinea 2 : Stdr Prosedur Operasional (SPO) : Suatu perangkat instruksi/langkah2 yg dilakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.Memberikan langkah yg benar berdasarkan konsesus bersama utk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi yan yg dibuat oleh sarkes berdasarkan Std Profesi. SPO versi Instr 2007 tetap berlaku.Permenkes RI : 1691 thn 2011TTg :Keselamatan Pasien Rumah Sakit Psl 6 , 7 masing- masing ayat 1 - Setiap RS wajib membentuk Tim KPRS di ttpkan o/Ka RS, sebagai pelaksana KP- Setiap RS wajib menerapkan Std KPStandar akreditasi RS V. 2012Kelompok St Yan Berfokus pada PasienAKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN ( APK )HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )ASESMEN PASIEN ( AP )PELAYANAN PASIEN ( PP )PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMPK )PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )TATA KELOLA,KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN ( TKP )MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Standar akrd versi 2012SASARAN KESELAMATAN : 6 SASARAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PENINGKATAN KOMUNIKASI YG EFEKTIFPENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG PERLU DIWASPADAIKEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASIPENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT YANKESPENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

SASARAN MELENIUM DEVELOPMENT GOALS : 3 SASARAN PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KES IBUPENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDSPENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

II. HAL-HAL YG PERLU DIPAHAMIANTARA LAIN:1. DEFINISI AKREDITASI RSSuatu pengakuan yg diberkan o/ Pem pd RS krn telah memenuhi Standar yg ditentukan.PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yg ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku utk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )

7 Std setiap jenisYan (v 2007) : 15 Bab v 2012 :1237 EP 2. Mafaat Akreditasi a l : Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical IndicatorPeningkatan koordinasi asuhan pasienPeningkatan komunikasi antara stafPenggunaan Sumber daya yg lebih efisienMeningkatnya kesadaran staf akan tanggung jawabnya Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian

Buku Panduan KARS, thn 2012Dokumen Akreditasi RS = D E P adalah :Semua dokumen yg harus disiapkan RS utk memenuhi Standar Akreditasi RS : 15 Bab Mengacu pd : Standar, Maksud & Tujuan , Elemen Penilaian Dokumen tertulis Bukti IMPLEMENTASI melalui : - Wawancara : Pimp RS & staf RS, pasien & kelg serta nakes lain- bukti secara fisik : observasi ke lapangan.

NASIONALPERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedomanRUMAH SAKITREGULASIKebijakan Pelayanan RSPedoman PengorganisasianPedoman/Panduan Pelayanan SPORKA/RBAUNIT KERJAKETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgramBukti WawancaraCara PembuktianPasienKeluargaPimp RSStaf RS

ObservasiDokumenDOWRegulasi

3. Dalam Penyusunan Dokumen Akreditasi Versi 2012.Tdd : 2 Jenis : REGULASI1. Yan RS : Kebijakan RS, Renstra RS, Rencana kerja tahunan RS, Pedoman/Panduan, SPO2. Unit Kerja : Kebij, Pedoman, Panduan, SPO, Ren Kerj Tahunan unit kerja. Kebijakan RS adalah Keputusan Dir/Pimp RS bersifat garis besar, maka utk penerapannya perlu disusun Pedoman/Panduan , Implementasi baik/benar : SPO . Lihat buku KARS thn 2012, hal 9Kelompok Dokumen di RS :Kebijakan Dir, merupakan regulasi tertinggi di RS diikuti adanya :- Program - Pedoman / Panduan- Prosedur Semua penyusunan Program/Pedoman/Panduan / SPO hrs mengacu pd Kebijakan2 yg telah dikeluarkn RS.

KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUANMerupakan penetapan Pimpinan/dir RS pd tataran strategis/bersifat garis besar mengikatContoh format :a.Pembukaan Judul : peraturan/keputusan direktur RS tentangNomor :Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris, diletakan di tengah margin serta tertulis dg huruf kapitalKonsiderans KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUANKonsiderans :Menimbang ; uraian singkat/latar belakangMengingat ; dasar kewenangan/peraturanb. DiktumMemutuskan ; ditulis simetris ditengah,seluruhnya dengan huruf kapitalMenetapkan ; dicantumkan setelah memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua Nama keputusan sesuai judul

Format Surat Keputusan DirJudul, : SK Dir RS Ttg : . . . .No, ssi No SK di RS, dimulai dgn KONSIDERANS : Menimbang : (memuat pokok2 pikiran/ latar belakang alasan SK tsb diperlukan) a, b, c dstMengingat : berisi peraturan perundangan yg mendasari SK/Kebjakan diterbitkanMemperhatikan : boleh ada, boleh tdkMemutuskan : ditulis sesuai judul SK DirekturContoh Adanya SK / Kebijakan RSPada Standar Versi 2012 Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian (HPK)Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNRKebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr KekerasanKebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)Kebij Yan RM yg memuat pencatatan asesmen ps (PPK/MKI) Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi RS : Versi 2007 Versi 2012 : TULIS YG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YG DITULIS SERTA DAPAT DIBUKTIKAN DGNDOKUMEN TERTULIS& Implementasi di lapangan melalui : Telusur kpd Staf, mahsw, Pasien dan Keluarga.4. Pedoman, PanduanPedoman : mengatur bbrp kegiatanPanduan : meliputi satu kegiatanHrs diberlakukan dgn SK DirekturDiberlakukan / dievaluasi utk 2 3 thnBila Direktur RS ganti sebelum 2 3 thn, SK Dir tdk perlu digantiSK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman / Panduan berakhirImplementasi pedoman/panduan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO

Contoh Format Pedoman /PanduanPedoman Pengoranisasian Unit KerjaBab IPendahuluanBab II Gambaran Umum RSBab IIIVisi,Misi,Falsafah,Nilai,Tujuan RSBab IVStruktur OrganisasiBab VStruktur Organisasi Unit KerjaBab VIITata Hubungan KerjaBab VIIIPola Ketenagaan dan Kualifikasi PersonilBab IXKegiatan OrientasiBab XPertemuan RapatBab XIPelaporan : harian,bulanan,tahunanContoh Format Pedoman /PanduanPedoman Pelayanan Unit KerjaBab IPendahuluan a. latar belakangb. tujuan pedomanc. ruang lingkup pelayanand. batasan operasionale. Landasan hukumBab IIStandar Ketenagaana. kualifikasi SDMb. distribusi tenagac. pengaturan dinsPedoman Pelayanan Unit Kerjalanjutan.Bab IIIstandar fasilitasBab IVtata laksana pelayananBab VlogistikBab VIkeselamatan pasienBab VIIkeselamatan kerjaBab VIIIPengendalian MutuBab IXPenutupFormat Panduan Pelayanan RS Bab IdefinisiBab IIruang lingkupBab IIItata laksanaBab IVdokumentasi5. Standar Prosedur Operasional (SPO)Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/ menyelesaikan proses kerja rutin tertentuManfaat : Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS Mendiskusikan langkah2 kegiatan Memastikn staf RS memahami melaksanakan pekerjaannya. SPO , Format SPO, Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837dr Direktur YanMed Spesialistik DepKes RI, tgl 1 Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1 Januari 2002. Kotak heading tdd 8 kotak Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur & unit kerja tetap = versi 2007RUMAH SAKITJUDUL SPO No DokumenNo. revisi Halaman

PROSEDUR TETAPTanggal TerbitDitetapkan DirekturPengertianTujuanKebijakanProsedurUnit terkaitHeading SPOIsi SPOFormat SPORUMAH SAKITnama & logo RS (bila RS memp. Logo)JUDUL SPOdiberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb No Dokumendiisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku di RSNo. revisidiisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf (A)atau angka (00)Halamandiisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SPO . (1/5)PROSEDUR TETAPdiberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS, Tanggal terbitdiberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SPO tersebutDitetapkan Direkturdiberi tanda tangan Direktur dan nama jelas

Hal.1Hal 2Kotak HeadingPengertianberisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertianTujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..Kebijakanberisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO, sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg dipayungiProsedur:bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu- lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,Unit terkaitberisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsbIsi SPOSebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia, dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sblm di ttd Direktur RS)Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO pelayanan)Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting dari kegiatan yg dilaksanakanPROSES PENYUSUNAN SPOPENYIMPANANSPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasiUnit kerja hanya menyimpan SPO yg masih berlakuSPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yg mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh pelaksana. Penyimpanan SPO,Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb: Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai SPO asliSPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copynya.PENDISTRIBUSIAN SPOUsaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakan RS dlm pengendalian dokumen Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir tanda terima SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja TATA CARA EVALUASIEvaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekaliEvaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerjaHasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau seluruhnyaPERBAIKAN / REVISI SPOPerbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :*Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgnadanya perkembangan iptek bid kedok*Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilitasJika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih sesuai, maka tidak perlu direvisi6. Program, dlm Std AkreditasiPanduan terperinci ttg strategi & langkah2 yg dipergunakan u/mencapai tujuan lembaga (Menpan) Hrs diuraikn dlm bentk KA Program dan tdk boleh hanya berbentk time table jelas tujuan, sasaran & cara melaksanakan KA Program hrs ttd Ka unit kerja & Dir RSSistematika penulisan : ( hal 27 - 28 buku Pand Peny Dokmn Akreditasi), KARS thn 2012Hrs diberlakukan dgn SK Dir SISTEMATIKA FORMAT PROGRAMPendahuluanLatarbelakangTujuan Umum dan Tujuan KhususKegiatan pokok dan rincian kegiatanCara melaksanakan kegiatanSasaranSkedul (jadwal) pelaksanaan kegiatanEvaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporanPencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatanSistematika / Format Kerangka Acuan Program :Meliputi :1. Pendahuluan2. Latbel3. Tujuan Umum & khusus4. Kegiatan pokok5. Cara pelaksanaan 6. Sasaran7. Jadwal pelakasanaan8. Evaluasi 9. Pencatatan & Pelaporan.III. Persiapan Pengadaan Mantapkan pemahaman/persepsi staf, thd Stdr Akreditasi versi 2012 & akan adanya bukti pelksanaan di LAPANGAN Bentuk 15 Pokja sesuai jml Bab Stdr Jml anggota tiap pokja, sesuai Kebijakan RS Tiap pokja membuat daftar, semua Kebij, Pedoman, Panduan, Program , SPO yg dipersyrtkan pd setiap Bab Standar Masing- masing pokja melakukan pendalaman, penguasaan materi bab stdr (ybs) secara intensif & rinci LAPANGANAngkat koordinator, misal 3 Koordinator sesuai kategori Surveyor

pengadaan dokumen,Tanamkan Koordinasi manis antar PokjaTiap Pokja jadwal kerja dgn target waktuPahami dlm Pokja : semua Stdr saling terkaitSosialisasikan / edukasi Dokumen RS, secara berkesinambungan kpd seluruh jajaran kerja RS : Staf Manajemen : RT, HRD, Lapangan : RJ, RI, TPS, Laundry, UPM, CSSD dll Security, Petugas Km Jenasah petugas kebersihan , dsbAcuan Peny Dok & Pelk Akreditasi IUU & Peraturan, Stdr nasional, Stdr profesi dsbStandar Akreditasi versi 2012Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS thn 2009 dan thn 2012WSAB versi 2012Hospital Survey Proses Guide, JCI, Jan 2011- perencanaan, persiapan, jadwal baku, - pelaksanaan, telaah dokumen, tracer dll.- persiapan presentasi Pimpinn RSInstr akreditasi versi 2007, dll

SurveiorSuveior MJ-Manajemen MPOPMKP TKP4. MFK5. KPS 6. *MKI

Surveior MD-Medis :APKAPPPPABMKI*KPSSurveior PW-Perawat :HPK PPKPPISKPMDGs*KPS*MKIAlternatif ssi pj survei Pengelompokan Koordinasi Pokja Akreditasi di RS(tidak baku)Koordinator Kelompok Manajemen : Dir Um MPO, PMKP, TKP. MFK, KPS, (MKI)

Koordinator Kelompok Medis : Dir MedAPK, PP, AP, PAB, MKI, (KPS),

Koordinator Kelompok Pwt : Dir KepPPI, PPK, HPK, SKP, MDGS, (MKI), (KPS)

Dokumen Rumah SakitPedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitDokumen Rumah Sakit :Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketigaPanduan Pelayanan Rumah Sakit a l : Panduan : - Penundaan pelayanan RS- Pelayanan kebutuhan Pasien- Pelayanan kerohanian pasien- Identifikasi pasien- Kebutuhan privasi pasien- perlindungan harta- Perlindungan thd kekerasan fisikPanduan Asuhan Kesehatan a l :Panduan ; - Skrining pasien- Transfer pasien di RS- Keselamatan pasien- Risiko jatuh- Manajemen nyeri- Pelayanan pasien kritis- Pelayanan tahap terminal - Penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan

Dokumen Rumah SakitPedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitKetentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketiga Contoh Persiapan Unit kerjaKebijakan pelayananPedoman pengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan u k)Bukti pelaksanaanLaporan bulananRapat, OrientasiPelatihan

PERHATIAN KHUSUS :Bimbingan belum menjamin RS akan terakreditasi, oleh karena itu perlu :Kuasai Standar, M&T, Elemen Penilaian (EP)Siapkan semua lapangan utk kegiatan TELUSUR Buat Rencana perbaikan Dokumen dg target waktu yg ditaatiTindak Lanjuti rekomendasi hasil BimbinganBuat daftar isi EP pd setiap bab Std, urutan benarTampilan dokumen & Lapangan, rapihTingkatkan Kerja Sama dlm Tim/PokjaTingkatkn informasi antar staf di RS.IV. HAMBATAN , antisipasi survei yad (UU RS) Hindari hal-hal : Pasca survei, dokumen terabaikanDokumen yg telah dinilai belum difungsikan sebagai budaya mutu kerja, dalam yan di RSAnggota pokja tdk menetap pensiun, pindah dll tanpa adanya timbang terima dokumenRasa memiliki secara bersama, kurangKerja Sama antar Pokja kurang terbina.Semua Dokumen bukan milik Pokja /pribadi, Sekretariat /Tim Akreditasi RSV. PENILAIAN SKOR VERSI 2012ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/ 5/ 10STANDAR = NILAI DALAM PERSEN BAB = NILAI DALAM PERSENGROUP =NILAI DALAM PERSEN

PEDOMAN PENILAIANSetiap EP dari sebuah standar diberi skor :

TERCAPAI PENUH (TP)TERCAPAI SEBAGIAN (TS)TIDAK TERCAPAI (TT)TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)* Nilai adlah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = dlm PERSEN (%)** Skor adalah angka nominal pencapaian pd tiap ELEMEN PENILAIAN dg angka : 0, 5 & 10

Skor Tercapai Penuh (TP)NILAI 10Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila jawabannya ya atau selalu dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.Dengan ketentuan sbb:Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari minimal 4 telusur pasienJika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhiSkor Tercapai Sebagian (TS)Nilai 5Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang, dari persyaratan yang diminta di EP. Dengan ketentuan :Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankanSkor Tidak Tercapai (TT)Nilai 0Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.Dengan ketentuan sebagai berikut :

% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Skor Tidak Dapat Diterapkan (TDD)Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)Kriteria Kelulusan Survei Akreditasi RS v.2012Pedoman dan Instrumen PenilaianSETIAP EP DIBERI SKOR Tercapai Penuh (TP)Tercapai Sebagian (TS)Tidak Tercapai (TT) Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

* Nilai adalah persentase pencapaian Dalam Standar, BAB, GROUP = Dalam Persen (%) ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN (10,5,0)

Kriteria Kelulusan Tingkat Dasar (4)

Bab 4D (Dasar) @ > 80% Bab 11L (Lain) @ > 20% 1. Sasaran Keselamatan Pasien RS 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Tingkat Madya (8)

Bab 4D + 4L @ > 80% Bab 7L @ > 20% 5.Millenium Development Goals (MDGs) 6.Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7.Asesmen Pasien (AP) 8.Pelayanan Pasien (PP) 9.Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Tingkat Utama (12) Bab 4D + 8L @ > 80% Bab 3L @ > 20% Tingkat Paripurna (15) Bab 4D + 11L @ > 80% Kriteria Kelulusan Kriteria kelulusan pada Akreditasi Ulang : Tiga kali tetap di tingkat Dasar, atau di tingkat Madya: maka survei yg ke 3 tsb : status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus) Pada survei pertama lulus Tingkat Utama, pada survei ke 2 terjadi penurunan dari Tingkat Utama ke Dasar : status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus) Penurunan dari Tingkat Utama ke Madya & Madya ke Dasar , maka dijalani Survei Terbatas, 1 tahun lagi dinilai Bab2 yang belum memenuhi nilai. Kriteria Kelulusan & Cara Penilaian Skor - NilaiI. Setiap Elemen Penilaian diberi Skor 1. TP = Tercapai Penuh : 80 - 100 % = 10 2. TS = Tercapai Sebagian : 20 -