dok pasca kualifikasi

Dokumen Lelang Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah

BAB IJADWAL DAN PENGUMUMAN

A. Jadwal Pelelangn Umum Pascakualifikasi

Untuk Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi, penyedia jasa yang berminat mengikuti pelelangan pekerjaan ini wajib memenuhi kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadwal waktu beriktu :

No. KEGIATAN HARI TANGGAL WAKTU

1. Pengumuman Pelelangan

2. Pendaftaran Peserta Lelang

3. Pengambilan Dokumen Lelang

4. Penjelasan Dokumen Lelang

5. Peninjauan Lapangan

6. Penyampaian Berita Acara, Penjelasan dan Addendum

7. Penyampaian Dokumen Penawaran

8. Pembukaan Dokumen Penawaran

9. Evaluasi Penawaran

10. Usulan Calon Pemenang Lelang

11. Penetapan Pemenang Lelang

12. Pengumuman Pemenang Laleng

13. Masa Sanggah

14. Penerbitan Surat Penunjukan Penyedia Jasa

B. Pengumuman Pelelangan Umum

BAB VII


BAB IIINFORMASI UMUM

A. Definisi

Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain.

1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah.

2. Pemilik adalah Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah.

3. Pengguna Jasa adalah Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah.

4. Penyedia Jasa adalah Penyedia jasa badan usaha yang kegiatan usahanya menyediakan layanan jasa pelaksanaan konstruksi.

5. Panitia Pengadaan adalah Panitia pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah.

6. Dokumen Pasca Kualifikasi adalah Dokumen yang disiapkan oleh Panitia Pengadaan dan ditetapkan oleh Pengguna Jasa sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data pasca kualifikasi oleh penyedia jasa.

7. Pemilik melakukan pasca kualifikasi untuk proyek yang diumumkan oleh satuan kerja Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2008.

NomorPaket

Nama Paket Perkiraan Biaya

Pembangunan/Peningkatan Jalan

8. Undangan untuk mengikuti Pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi terbuka untuk perusahaan yang tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut kegiatannya, tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang dikenakan sanksi pidana.

B. Sumber Dana

Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari Dana Alokasi Umum Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2008 yang telah disediakan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah.

C. Penyedia Jasa

Pasca Kualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa yang mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen lelang. Penyedia jasa dinyatakan lulus pasca kualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan

BAB VII


kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat, Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan memnuhi persyaratan yang ditetapkan.

D. Berlakunya Pasca Kualifikasi

Pasca Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman.

E. Kerahasiaan Dokumen

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta Pasca Kualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses pasca kualifikasi sebagaimana mestinya.

F. Pengeluaran Biaya Pasca Kualifikasi/Penawaran

Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses pasca kualifikasi/penawaran ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta lelang.

G. Penyerahan Dokumen Pasca Kualifikasi

1. Penyedia jasa wajib mengisi dengan benar seluruh formulir yang ada dalam dokumen pasca Kualifikasi standar dan sesuai dengan data asli dalam dokumen yang sah dari pemilik.

2. Dokumen Pasca Kualifikasi yang disampaikan penyedia jasa kepada pemilik cukup dengan mengisi seluruh formulir yang ada dalam dokumen pasca kualifikasi standar dari pemilik, tanpa harus melampirkan foto copy surat-surat dokumen dari penyedia jasa.

3. Penyampaian dokumen pasca kualifikasi bersamaan (menjadi satu) dengan dokumen penawaran yang telah diisi dibuat rangkap 3 (tiga), yaitu terdiri dari 1 (satu) asli, dan 2 (dua) rekaman, harus diserahkan dalam amplop tertutup, segel/lak, stempel dengan cara diantar sendiri atau dengan surat tercatat.

4. Penyampaian dokumen pasca kualifikasi/penawaran dilakukan dengan metode 1 (satu) sampul dengan rincian senagai berikut :

a. Peserta lelang harus memasukkan dokumen penawaran asli dan seluruh rekamannya ke dalam 2 (dua) sampul dalam, dan masing-masing sampul dalam ditandai “ ASLI” dan “REKAMAN”, khusus untuk surat Penawaran Asli dan Jaminan Penawaran Asli dimasukkan ke dalam 1 (satu) sampul dalam ketiga, dan ditandai “ ASLI SURAT PENAWARAN DAN JAMINAN PENAWARAN”, kemudian ketiga sampul dalam “ASLI” dan “REKAMAN” serta ASLI SURAT PENAWARAN DAN JAMINAN PENAWARAN”

BAB VII


dimasukkan ke dalam ‘ 1 (satu) sampul luar dan direkat untuk menjaga kerahasiaannya’.

b. Pada sampul dalam dan luar harus ditulis :

Kepada Panitia Pengadaan Barang/JasaDinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener MeriahKomplek Perkantoran Serule Kayu Redelong

c. Pemasukan / Pembukaan Penawaran :Hari : ……………………Tanggal : ……………………Tempat : Op. Room Kantor Dinas Pekerjaan Umum.Pemasukan selambat-lambatnya pukul …………… WIB.

Pemilik berhak untuk menerima dan menolak pendaftaran, pemasukan dokumen yang terlambat.

d. Nama, alamat penyedia jasa dan paket pekerjaan harus tertulis dengan jelas dan lengkap pada halaman muka amplop.

5. Dokumen Penawaran bersifat Rahasia. Oleh sebab itu peserta lelang “Dilarang mengirimkan” kepada anggota panitia pengadaan atau perseorangan, melainkan kepada alamt sebagaimana disebutkan diatas.

6. Dokumen penawaran disampaikan pada waktu yang telah ditentukan dan sekaligus dimasukkan kedalam tempat/kotak tertutup yang terkunci dan disegel, yang disediakan oleh panitia pengadaan.

7. Kesalahan dalam pengisian dokuemn dapat mempengaruhi pasca kualifikasi penyedia jasa atau tambahan informasi yang tidak di jawab oleh peminta pada waktu klarifikasi dapat berakibat gugurnya penyedia jasa dalam proses pelelangan.

BAB VII


BAB IIIPENILAIAN KUALIFIKASI

A. UMUM

1. Penilaian dokumen kualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen kualifikasi yang telah diisi oleh peserta.

2. Pada prinsipnya penilaian kualifikasi peserta pelelangan umumnya dilakukan dengan pascakualifikasi. Dokumen kualifikasi disampaikan bersama-sama dengan dokumen penawaran. Penilaian kualifikasi dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran terendah yang memnuhi syarat setelah evaluasi penawaran.

3. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka peserta digugurkan dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

B. PENILAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1. Syarat-syarat Penilaian

1.1PascakualifikasiDokumen Kualifikasi disampaikan bersama-sama dengan dokumen penawaran. Penilaian kualifikasi dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran terendah yang memenuhi syarat setelah evaluasi penawaran.

1.2PrakualifikasiDokumen kualifikasi disampaikan dan dinilai sebelum pemasukan dokumen penawaran.

1.3Prakualifikasi belum merupakan ajang kompetensi, maka data kualifikasi yang kurang dapat dilengakapiPascakualifikasi merupakan bagian dari penawaran, maka penambahan data kualifikasi dilarang, klarifikasi terhadap data kualifikasi dapat dilakukan sepanjang tidak mengubah substansi.

1.4Persyaratan pascakualifikasi/prakualifikasi yang ditetapkan adalah persyaratan minimal yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan sehingga terwujud persaingan yang sehat secara luas.

1.5Pengguna jasa menyederhanakan proses pascakualifikasi/prakualifikasi dengan tidak meminta seluruh dokumen yang disyaratkan melainkan cukup dengan formulir isian kualifikasi. Bukti kebenaran data/isian

BAB VII


kualifikasi baru diminta apabila penyedia jasa diusulkan menjadi pemenang atau pemenang cadangan.

1.6Panitia tidak melarang, menghambat dan membatasi keikutsertaan calon peserta pascakualifikasi dari luar provinsi/kabupaten/kota lokasi pengadaan.

1.7Pacsakualifikasi ini buka merupakan pascakualifikasi massal yang berlaku untuk pengadaan dalam waktu tertentu, tetapi hanya berlaku untuk paket yang akan dilelangkan seperti tercantum dalam pengumuman lelang.

2. Persyaratan Kualifikasi Penyedia Jasa1. Memiliki Izin Usaha Jasa Konstruksi2. Memiliki Sertifikat Badan Usaha

3. Memiliki Sertifikat Tenaga Ahli/Terampil4. Secara Hukum mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak5. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan

usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang mengalami sanksi pidana

6. Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraaan, wajib mempunyai perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan.

7. Telah melunasi kewajiban Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 atau PPn sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir.

8. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa pelaksanaan konstruksi baik dilingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak baik dilingkungan pemerintah atau swasta, kecuali penyedia jasa pemborongan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.

9. Memiliki Kinerja Baik dan tidak masuk daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi.

10.Untuk pekerjaan khusus/spesifik/teknologi tinggi/komplek pejabat eselon I dapat menambahkan persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesial yang diperlukan, pengalaman tertentu atau memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO).

11.Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

12.Termasuk dalam penyedia jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan.

13.Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan.14.Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan

kemampuan usaha yang dimilinya.15.Memiliki sisa kemampuan keuangan (SKK) yang cukup dan sisa

kemampuan paket (SKP).

3. Penilaian Dokumen KualifikasiPenilaian Kualifikasi dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi dengan tahapan sebagai berikut :1). Penilaian Administrasi (Lulus/Gugur)

Penilaian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi penyedia jasa. Untuk pascakualifikasi apabila data tidak lengkap dinyatakan gugur, sedangkan untuk prakualifikasi apabila data tidak lengkap dapat dilengkapi sampai dengan batas waktu yang ditentukan panitia pengadaan. Untuk penilaian p[rakualifikasi,

BAB VII


apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait kecuali dari penyedia jasa. Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

2). Penilaian Keuangan

a. Penyedia jasa yang tidak menyerahkan dukungan bank sekurang-kurangnya 10% dari nilai paket yang akan dilelangkan (Perkiraan nilai pekerjaan dari pengumuman pelelangan), dinyatakan gugur dan selanjutnya tidak dinilai.

b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)Sisa Kemampuan Keuangan dihitung dengan rumus ;SKK = KK – (NK – Prestasi)KK = Fp x MKMK = FI x KBKB = (a+b+c) – (d+e), diambil dari neraca (untuk

usaha kecil, KB maksimum 200 juta)

Dimana :KK : Kemampuan KeuanganFp : 6 untuk penyedia jasa usaha kecilFp : 7 untuk penyedia jasa usaha menengahFp : 8 untuk penyedia jasa usaha besarMK : Modal kerja (minimal 10% NP)KB : Kekayaan bersiha : Aktiva lancarb : Aktiva tetapc : Aktiva lainnyad : Utang jangka pendeke : Utang jangka panjangFI : Faktor likuiditasFI : 0,3 untuk penyedia jasa usaha kecilFI : 0,6 untuk penyedia jasa usaha menengahFI : 0,8 untuk penyedia jasa usaha besarNK : Nilai kontrak dalam pelaksanaanPrestasi : Nilai paket pekerjaan yang sudah dilaksanakanNP : Nilai paket yang akan dilelangkan

- Untuk Usaha Kecil : SKK harus > 0,2 NP- Untuk Usaha Menengah : SKK harus > 0,7 NP- Untuk Usaha Besar : SKK harus > 0,8 NPBila tidak memenuhi persyaratan di atas dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

3). Penilaian TeknisPenilaian teknis dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan :(a) Pengalaman Perusahaan

Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan selama 7 (tujuh) tahun terakhir. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun yang belum berpengalaman tidak di nilai.i. Bidang Pekerjaan

- Bidang dan subbidang yang sama dengan pekerjaan yang dilelang

BAB VII


- Hanya bidang yang sama dengan pekerjaan yang dilelang- Bidang berbeda tidak dinilai

ii. Penilaian Besarnya Nilai Kontrak- Nilai kontrak > NP (Nilai Penuh)- 0,5 NP < Nilai Kontrak < NP (Nilai setengah)- Nilai kontrak < 0,5 NP (tidak dinilai)

iii. Status Penyedia Jasa- Penyedia jasa utama (nilai penuh0- Sub penyedia jasa (30%)

(b) PersonilTenaga minimal personil untuk usaha kecil, menengah, besar yang dibutuhkan seperti tercantum dalam lampiran.

Bagi yang tidak memiliki SKA/SKT tidak dinilai

SKA yang disyaratkan hanya untuk keahlian jasa konstruksi seperti ahli teknik jalan, ahli teknik bendungan, ahli teknik sanitasi, ahli teknik bangunan. Keahlian yang bukan jasa konstruksi seperti ahli hukum, ahli ekonomi dan lain-lain tidak disyaratkan mempunyai SKA.

SKT yang disyaratkan hanya keterampilan jasa konstruksi seperti juru ukur, juru gambar, teknisi laboratorium. Untuk keterampilan yang bukan jasa konstruksi tidak dipersyaratkan mempunyai SKT.

(c) PeralatanPeralatan yang dinilai hanya yang kondisinya tidak kurang dari 70 %.Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut :- Milik dengan bukti mendapat bobot penuh- Sewa beli dengan bukti mendapat bobot penuh- Sewa jangka panjang dengan bukti mendapat bobot 90 %- Sewa jangka pendek dengan bukti mendapat bobot 50 %Bila tidak disertai bukti, peralatan tidak dinilai.

(d) Manajemen MutuUntuk penyedia jasa yang menyampaikan progran mutu diberi nilai dan yang tidak menyampaikan program mutu tidak mendapat nilai dan tidak gugur.Untuk pekerjaan khusus/spesifik/teknologi tinggi/komplek, apabila dipersyaratkan harus memiliki sertifikat manajemen mutu ISO, maka penyedia jasa yang tidak meyampaikan sertifikat ISO dinyatakan gugur.

Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian keuangan dan teknis harus dinilai terhadappersyaratan ambang lulus (passing grade), dan bila lulus dilanjutkan dengan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP).

4). Sisa Kemampuan PaketUntuk penyedia jasa usaha kecil KP = 3Untuk penyedia jasa usaha menengah KP = 5Untuk penyedia jasa usaha besar KP = 8 atau KP = 1,2 N

BAB VII


SKP = KP – (jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Dimana :KP = Kemampuan menangani paket pekerjaanN = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat

ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Bagi penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kualifikasi

5). Pembuktian KualifikasiTerhadap penyedia jasa yang akan diusulkan menjadi pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian penilaian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan konfirmasi dengan instansi terkait.

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan ke dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IVBENTUK FORMULIR

LAMPIRAN 1

BENTUK FORMULIR PENILAIAN PASCA KUALIFIKASIPEKERJAAN PENGADAAN JASA

Bentuk-bentuk formulir penilaian Pasca Kualifikasi terdiri dari berikut ini :

Formulir 1 Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pasca Kualifikasi

Formulir 2 Formulir Isian Penilaian Pasca KualifikasiA. Data Administrasi.B. Ijin Usaha dan Sertifikat Badan Usaha (SBU).C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan.D. Pengurus Perusahaan.E. Data Keuangan

Susunan Kepemilikan Saham Pajak. Neraca Perusahaan Terakhir

F. Data Personalia.G. Data Peralatan.H. Data Pengalaman Perusahaan.I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan.J. Dukungan Bank.

Formulir 3 Fakta Integritas.

BAB VII


Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak akan Mengajukan Tuntutan dalam Bentuk Apapun Apabila Terjadi Kegagalan Pelaksanaan Kontrak Akibat Adanya Kebijakan Pemerintah.

Formulir 5 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

CATATAN :

1. Penyedia Jasa wajib mengisi dengan benar seluruh formulir yang ada dalam dokumen Pasca Kualifikasi standar dan sesuai dengan data asli dalam dokumen yang sah dari pemilik.

2. Dokumen Pasca Kualifikasi yang disampaikan Penyedia Jasa kepada pemilik cukup dengan mengisi seluruh formulir yang ada dalam dokumen Pasca kualifikasi standar dari Pemilik, tanpa harus menunjukkan/melampirkan foto copy surat-surat dokumen dari penyedia jasa.

Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAANJASA PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA

SURAT PENYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………

Bertindak untuk :PT / CV / Firma / Koperasi ……………………

Dan atas nama

Alamat : …………………………………………………

Telepon / Fax : …………………………………………………

E-Mail : …………………………………………………

BAB VII


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh proyek / unit kerja ………………………………………….. , tahun

Anggaran 2008 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti

proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan ………………………………………….

(nama pekerjaan / kegiatan) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

…………. , ……………………………….., 2008

PT / CV / Firma / Koperasi………….

( Nama Jelas )Jabatan

Formulir 1.b.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan ……………………………………………, pada Satuan Kerja Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bener Meriah, sumber Dana APBD Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2008, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepad pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral , sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

…………. , ………………… 2008

BAB VII

MateraiRp. 6.000

Tanggal dan Cap

Perusahaan


Nama Jelas Tanda Tangan

1. Pengguna Barang / Jasa : …………….. …… ……….. ………………

2. Panitia / Pejabat Pengadaan : a. ……………………

…………………………

b. …………………… …………………………

c. …………………… …………………………

d. …………………… …………………………

c. …………………… …………………………

e. …………………… …………………………

f. …………………… ………………………..

3. Penyedia Barang / Jasa : ………………………. .…………….…………

Formulir 1.c.

CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan ………….Proyek / Unit Kerja ………….

Departemen / Lembaga / Pemda ……………Tahun Anggaran 2008


N a m a : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Bertindak Untuk :PT/CV/Firma/Koperasi.……………………………………

Dan atas nama

Alamat : ……………………………………………………………………BAB VII


Telepon / Fax : ……………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ………………………… (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahan / surat kuasa dan tanggalnya) ;

3. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ;

5. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. U m u m

1. Nama PT/CV/Firma :Koperasi / Perorangan) :

2. Status (PT/CV/Firma/ :Koperasi / Perorangan) Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma :Koperasi / Perorangan)No. Telepon :No. Fax. :E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan / bukan perusahaan pusatnya.

No. Telepon :No. Fax. :E-Mail :

BAB VII


B. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ………………………………….Tanggal ………………………………….Masa Berlaku Ijin Usaha : …………………………………..Instansi Pemberi Ijin Usaha : …..……………………………..

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia. Nomor Akta :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

2.Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akte :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

D. Pengurus

1. Komisaris (Untuk PT)

No. N a m a No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. N a m a No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

BAB VII


E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. N a m a No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN :Tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

BAB VII


3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …….. Bulan ……… Tahun ……….

(hanya untuk Jasa Pemborongan

AKTIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lancar :Rp. ……….Kas :Rp. ……….Bank :Rp. ……….Piutang *) :Rp. ……….Persediaan Barang :Rp. ……….Pekerjaan dlm proses :Rp. ……….

Jumlah

Aktiva Tetap :Rp. ………..Peralatan dan Mesin :Rp. ……….Inventaris :Rp. ……….Gedung-gedung :Rp. ……….

Jumlah

Aktiva lainnya

Rp. …….

Rp. ……..

Rp. ……..

IV.

V.

VI.

Utang Jangka Pendek :Rp. …..Utang Dagang :Rp. …..Utang Pajak :Rp. ……Utang Lainnya :Rp. …..

Jumlah

Utang Jangka Panjang :Rp. ……

Kekayaan Bersih(a+b+c) – (d+c)

Rp.…

Rp.…

Rp.…

Jumlah Rp. ……..

Jumlah Rp.….

*) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) :Rp. …….Piutang Jangka Panjang (lebih dari enam bulan) :Rp. …….Jumlah :Rp. …….

BAB VII


………………………. tanggal………….., 2008

PT / CV / …………………………………………………………….


F. Data Personalia

1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

NO N a m a Tgl/Bln/ThnLahir

Pendidikan

JabatanDalamProyek

Pengalaman

Kerja(tahun)

ProfesiKeahlian

SertifikatIjazah

1 2 3 4 5 6 7 8

BAB VII

MateraiRp. 6.000

Tanggal dan Cap

Perusahaan


…………….., Tanggal ………. 2008Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan


G. Data Peralatan / Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

NOJenis

Peralatan / Perlengkap

an

Jumlah

Kapasitas atau Output pada saat ini

Merek dan Type

Tahun Pembuata

n

KondisiBaik / Rusak

LokasiSekaran

g

Bukti Kepemilika

n1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.


Perusahaan


H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman dibidang / sub bidang yang sesuai)

BAB VII


NONamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai

MenurutNama Alamat

TeleponNo. /Tanggal

Nilai Kontrak

BA.Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Perusahaan


I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

NOBidang

Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir

Nama AlamatTelepon

No. /Tanggal

Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Lampiran Surat Perjanjian…………….., Tanggal ………. 2008

Direktur Utama / Penanggung JawabPerusahaan


BAB VII


J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :(5 % dari nilai pagu anggaran)Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

………………………. tanggal………….., 2008

PT / CV / Firma / Koperasi……………………………………………….


BAB VII

MateraiRp. 6.000

Tanggal dan Cap

Perusahaan


KOP PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBATADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH


N a m a : ………………………

Jabatan : Direktur CV/PT/Firma/Koperasi ……… (nama perusahaan peserta lelang), berdasarkan akte notaris …………. (nama Notaris), beralamat di jalan ………. (Alamat notaris), Nomor ………. (Nomor akta notaris) Tanggal ……… (tanggal, bulan, tahun akta notaris).

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV/PT/Firma/Koperasi …………. (nama perusahaan peserta lelang) yang berkedudukan di jalan ………………… (alamat peserta lelang), dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami Nomor : …………. (Nomor penawaran), Tanggal ………. (tanggal, bulan dan tahun penawaran), pekerjaan pengadaan ……………. (Nama pekerjaan), Tahun anggaran 2008 dana tidak tersedia akibat revisi DPA SKPD yang gagal dan atau dana pembiayaan proyek tidak tersedia/dipotong akibat kebijakan pemerintah di bidang moneter dan kebijakan lain kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan penawaran adalah menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

BAB VII


Demikian pernyataan ini kami buat/berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.

…………. , ……………………………….., 2008



KOP PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


N a m a : ………………………

Jabatan : ………………………

Alamat : ………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan

ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan

pada daftar hitam perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi

perusahaan dan sanggup di tuntut dimuka pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

…………. , ……………………………….., 2008


BAB VII

MateraiRp. 6.000

Tanggal dan Cap

Perusahaan



LAMPIRAN 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN PASCA KUALIFIKASI

3. Formulir 1

1. Nama Peket pekerjaan yang dilelangkan.

2. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur

Utamayang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau

perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor

pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang

menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan

yang bekerjasama.

3. Nama kantor/satuan kerja/proyek/bagian proyek yang melakukan

pengadaan.

4. Formulir 2

1. Nama paket pekerjaan yang dilelangkan.

2. Nama kantor/satuan kerja/proyek/bagian proyek yang melakukan pengadaan.

3. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utamayang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

BAB VII

MateraiRp. 6.000

Tanggal dan Cap

Perusahaan


4. Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor : ………….Tanggal……..nama notaris, atau surat kuasa dari ………..(Pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian/perubahannya) Nomor, ……….Tanggal………..

5. Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.

6. Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.

7. Kondisi peralatan saat ini dalam persentase.

8. Milik/sewabeli/sewa….bulan.

9. Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman dibidang/sub bidang yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

10.Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut Berita Acara Serah Terima (PHO).

CONTOH SURAT DUKUNGAN BANK

SURAT KETERANGANNomor : ………………

Pimpinan PT. BANK …………………….., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………..

Alamat : ………………..

Adalah benar sebagai nasabah PT. BANK ……………………………….

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang paket Pekerjaan/Kegiatan : ……………………………

PT. BANK …………………….., bersedia mendukung dana sebesar Rp. ……..…………,-

terbilang : ……………………..(1 % samapi dengan 2 % dari Nilai Paket), sepanjang

perusahaan yang bersangkutan memenuhi persyaratan perkreditan pada PT. BANK.

…………………….

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ………………2008PT. BANK ……………….

BAB VII


(……………………….)Pimpinan

KOP PERUSAHAAN

DAFTAR URUTAN PRIORITAS PAKET YANG DIMINATI

No. Peket Pekerjaan

……………………………, 2008CV. / PT. ……………………

BAB VII


( …………………………..)Jabatan

DAFTAR PERALATAN MINIMUM YANG DIPERLUKAN

No. Jenis Alat Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

CATATAN :

1. Penyedia jasa wajib mengajukan daftar peralatan minimum yang diperlukan.

2. Daftar peralatan minimum yang diajukan wajib menyertakan bukti kepemilikan (apabila alat milik sendiri), atau bukti perjanjian sewa menyewa.

BAB VII


DAFTAR PERSONIL MINIMUM YANG DIPERLUKAN

No. Personil Pendidikan Pengalaman

(Tahun)

Jumlah(orang)

1. Manager Lapangan S – 1 2 1

2. Pengawas Lapangan

S – 1 atau STM 2 atau 3 1 atau 1

3. Staf Administrasi / Keuangan

S – 1 Atau SMU 2 atau 3 1 atau 1

BAB VII


DATA PENDUKUNG (BUKTI KEPEMILIKAN ALAT)

KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT

CONTOH SURAT PERNYATAAN SEWA ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………Jabatan : ………………………… (Pemilik Peralatan)Perusahaan : PT. / CV. ………………Alamat : …………………………Lokasi : …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menyewakan peralatan pendukung pekerjaan Aspal untuk pelaksanaan paket ………………., dari tanggal ……… bulan …………. Tahun …….. sampai dengan tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………… kepada :

Nama Perusahaan : …………………Alamat : …………………

Bila perusahaan tersebut di atas ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

BAB VII


Pengguna Alat Pemilik AlatPT. / CV. ……………… PT. / CV. ………………

(…………………….) (…………………………)Jabatan Jabatan

BAB VII

MateraiRp. 6000

dok pasca kualifikasi

Documents